سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر پیوند مدفوع را در مقایسه با درمان‌های کنونی مورد استفاده مانند آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان اسهال عود کننده C difficile در بزرگسالان و کودکان مرور کردیم.
عفونت کلستریدیوئید دیفیسیل چیست و چگونه درمان می‌شود؟
عفونت کلستریدیوئید دیفیسیل ( C difficile ) یک بیماری باکتریایی شایع است که می‌تواند موجب بروز اسهال (مدفوع آبکی) تهدید کننده زندگی شود. شواهد نشان می‌دهد که مخلوط ناسالم باکتری‌های روده به نام دیسبیوز (dysbiosis) ممکن است خطر ابتلا به عفونت‌های عود کننده یا متعدد C difficile را افزایش دهد. تغییر از وضعیت ناسالم به تعادل سالم‌تر باکتری‌های روده با کمک درمان ممکن است افراد را از ابتلا به C difficile محافظت کرده یا از بروز عفونت‌های عود کننده با این باکتری پیشگیری کند. تجویز مدفوع از اهداکنندگان سالم به افرادی که چندین عفونت با C difficile داشته‌اند، که به عنوان پیوند میکروبیوتای مدفوع (fecal microbiota transplantation; FMT) شناخته می‌شود، مداخله‌ای است که هدف آن، تغییر مخلوط ناسالم میکروب‌های روده به تعادل سالم میکروب‌های روده است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که استفاده از FMT در افراد مبتلا به عفونت‌های متعدد C difficile منجر به درصد بالاتری از رفع عفونت در مقایسه با درمان‌های شایع مانند آنتی‌بیوتیک‌ها می‌شود یا خیر، و اینکه FMT ممکن است باعث آسیب شود یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم که به بررسی پیوند مدفوع در مقایسه با درمان‌های کنونی مورد استفاده مانند آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان اسهال عود کننده C difficile در بزرگسالان و کودکان پرداختند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش کارآزمایی بالینی را شامل 320 بزرگسال یافتیم که معیارهای ورود را به این مرور داشته و اثربخشی و بی‌خطری پیوند مدفوع را برای درمان عفونت عود کننده C difficile ارزیابی کردند. دو مطالعه در دانمارک و یک مطالعه در هر یک از کشورهای هلند، ایتالیا، کانادا و ایالات متحده انجام شدند. دوره پیگیری پس از درمان با FMT از هشت هفته تا 17 هفته متغیر بود. مقدار مدفوع، مسیر تجویز، تعداد دفعات تجویز، نوع اهدا کننده و نوع درمانی که گروه مقایسه دریافت کرد، بین مطالعات متفاوت بودند. پنج مطالعه افرادی را که سیستم ایمنی ضعیفی داشتند (افراد دارای نقص ایمنی (immunocompromised)) حذف کردند؛ یک مطالعه شامل افرادی با سیستم ایمنی ضعیف و سیستم ایمنی ظاهرا نرمال (افراد با سیستم ایمنی سالم (immunocompetent)) بود.
نتایج کلیدی
پیوند مدفوع احتمالا منجر به افزایش بیشتری در رفع عفونت‌های عود کننده C difficile نسبت به دیگر درمان‌های مورد مطالعه می‌شود. دیگر درمان‌ها شامل آنتی‌بیوتیک‌هایی مانند وانکومایسین (vancomycin) بودند که معمولا برای این نوع عفونت تجویز می‌شوند. همین مطالعات نرخ عوارض جانبی جدی و خطر مرگ‌ومیر ناشی از FMT را بررسی کردند. پیوند میکروبیوتای مدفوع احتمالا منجر به کاهش اندکی در بروز عوارض جانبی جدی می‌شود؛ با این حال، این تاثیرات اندک بودند. این درمان ممکن است خطر مرگ‌ومیر را در افراد مبتلا به rCDI کاهش دهد؛ با این حال، مرگ‌ومیر کمی در هر دو گروه رخ داد. حذف یک مطالعه که شامل برخی از افراد دارای نقص ایمنی بود، این نتیجه‌گیری‌ها را تغییر نداد، اما، بر اساس تعداد کم افراد دارای نقص ایمنی که در مطالعات وارد شده ثبت‌نام شدند، نمی‌توان در مورد مزایا یا آسیب‌های FMT برای rCDI در جمعیت دارای نقص ایمنی نتیجه‌گیری کرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
قطعیت کلی شواهد را با استفاده از مجموعه‌ای از معیارها رتبه‌بندی کردیم که نوع مطالعات، نقص‌های احتمالی در نحوه اجرای مطالعات، میزان مشابه یا متفاوت بودن گزارش نتایج بین مطالعات، نحوه اندازه‌گیری تاثیر مداخله، و اطمینان ریاضی در نتایج ترکیبی را در نظر می‌گیرند. بر اساس این معیارها، قطعیت کلی شواهد حمایت کننده را از این یافته که پیوند مدفوع برای رفع عفونت عود کننده C difficile موثرتر از دیگر درمان‌ها است، در حد متوسط ارزیابی کردیم. قطعیت شواهد برای عوارض جانبی جدی در سطح متوسط و قطعیت شواهد برای مرگ‌ومیر در سطح پائین بود.
منابع تامین مالی مطالعه
هیچ یک از مطالعات وارد شده توسط یک سازنده دارو یا آژانسی که علاقه تجاری به FMT داشته باشد، تامین مالی نشد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 31 مارچ 2022 به‌روز است.
در بزرگسالان با سیستم ایمنی سالم و مبتلا به rCDI؛ FMT در مقایسه با درمان‌های جایگزین مانند آنتی‌بیوتیک‌ها موجب افزایش قابل‌توجهی در رفع عفونت عود کننده کلستریدیوئید دیفیسیل می‌شود. هیچ شواهد قطعی در مورد بی‌خطری FMT در درمان rCDI وجود نداشت زیرا تعداد رویدادها برای عوارض جانبی جدی و مورتالیتی به هر علتی کم بود. برای ارزیابی خطرات کوتاه‌‌مدت یا طولانی‌مدت استفاده از FMT در درمان rCDI، ممکن است داده‌های بیشتر از بانک‌های اطلاعاتی و پایگاه‌های بزرگ ثبت ملی مورد نیاز باشد. حذف تنها مطالعه‌ای که شامل برخی از افراد دارای نقص ایمنی بود، این نتیجه‌گیری‌ها را تغییر نداد. با توجه به تعداد کم شرکت‌کنندگان دارای نقص ایمنی، نمی‌توان در مورد خطرات یا مزایای FMT برای rCDI در این جمعیت نتیجه‌گیری کرد.
کلستریدیوئید دیفیسیل (Clostridioides difficile) (که قبلا با نام کلستریدیوم دیفیسیل (Clostridium difficile) شناخته می‌شد) یک باکتری است که در افراد دارای مخلوط ناسالم از باکتری‌های روده، تحت عنوان دیسبیوز (dysbiosis)، می‌تواند باعث ایجاد بیماری اسهال بالقوه تهدید کننده زندگی شده، و موجب عفونت‌های عود کننده در تقریبا یک سوم از افراد آلوده می‌شود. درمان مرسوم برای عفونت عود کننده C difficile ؛ (recurrent C difficile infection; rCDI) شامل آنتی‌بیوتیک‌ها هستند که ممکن است دیسبیوز را تشدید کنند. علاقه فزاینده‌ای به اصلاح دیسبیوز زمینه‌ای در rCDI با استفاده از پیوند میکروبیوتای مدفوع (microbiota transplantation; FMT) وجود دارد؛ تعیین مزایا و آسیب‌های FMT برای درمان rCDI بر اساس داده‌های به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده ضرورت دارد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از پیوند میکروبیوتای مدفوع مبتنی بر اهدا کننده برای درمان عفونت عود کننده کلستریدیوئید دیفیسیل در افراد دارای سیستم ایمنی سالم (immunocompetent).
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 31 مارچ 2022 بود.
کارآزمایی‌ها تصادفی‌سازی شده را شامل بزرگسالان یا کودکان مبتلا به rCDI برای ورود در نظر گرفتیم. مداخلات واجد شرایط باید با تعریف FMT مطابقت داشته باشند، که عبارت است از تجویز مواد مدفوع حاوی میکروبیوتای دیستال روده از یک اهدا کننده سالم به داخل دستگاه گوارش فرد مبتلا به rCDI. گروه مقایسه شامل شرکت‌کنندگانی بود که FMT دریافت نکردند و به آنها دارونما (placebo)؛ FMT اتولوگ، عدم مداخله یا آنتی‌بیوتیک‌هایی با فعالیت علیه C difficile داده شد.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره گرفتیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. نسبتی از شرکت‌کنندگان با رفع rCDI و 2. عوارض جانبی جدی. پیامدهای ثانویه شامل 3. شکست درمان، 4. مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، 5. خروج از مطالعه، 6. نرخ عفونت جدید CDI پس از یک FMT موفق، 7. هرگونه عارضه جانبی، 8. کیفیت زندگی، و 9. کولکتومی (colectomy)، بودند. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم.
شش مطالعه را با 320 شرکت‌کننده وارد کردیم. دو مطالعه در دانمارک و یک مطالعه در هریک از کشورهای هلند، کانادا، ایتالیا و ایالات متحده انجام شد. چهار مطالعه تک مرکزی و دو مطالعه چند مرکزی بودند. همه مطالعات فقط شامل بزرگسالان بودند. پنج مطالعه افرادی را که به شدت دچار نقص سیستم ایمنی (immunocompromised) بودند، کنار گذاشتند، با فقط یک مطالعه که از 64 شرکت‌کننده ثبت‌نام شده، 10 شرکت‌کننده را تحت درمان با داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی (immunosuppressive) قرار داد؛ اینها به‌طور مشابهی بین بازوی FMT (4/24 یا 17%) و بازوهای مقایسه (6/40 یا 15%) توزیع شدند. در یک مطالعه مسیر تجویز، دستگاه گوارش فوقانی و از طریق یک لوله نازودئودنال (nasoduodenal) بود، دو مطالعه فقط از انما (enema) استفاده کردند، دو مطالعه فقط از روش کولونوسکوپی، و یک مطالعه یا از روش لوله نازوژژونال (nasojejunal) یا کولونوسکوپی استفاده کردند، بسته به تعیین بالینی که گیرنده می‌توانست کولونوسکوپی را تحمل کند یا خیر. پنج مطالعه حداقل یک گروه مقایسه داشتند که وانکومایسین (vancomycin) دریافت کردند. ارزیابی خطر سوگیری (bias) (RoB 2) خطر بالای سوگیری را برای هیچ پیامدی پیدا نکرد.
هر شش مطالعه اثربخشی و بی‌خطری (safety) FMT را برای درمان rCDI ارزیابی کردند.
نتایج تجمعی شش مطالعه نشان دادند که استفاده از FMT در شرکت‌کنندگان با سیستم ایمنی سالم مبتلا به rCDI احتمالا منجر به افزایش زیادی در رفع rCDI در گروه FMT در مقایسه با کنترل می‌شود (خطر نسبی (RR): 1.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.36 تا 2.71؛ P = 0.02؛ I 2 = 63%؛ 6 مطالعه، 320 شرکت‌کننده؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 3؛ شواهد با قطعیت متوسط). پیوند میکروبیوتای مدفوع احتمالا موجب کاهش جزئی در عوارض جانبی جدی می‌شود؛ با این حال، CIها در اطراف تخمین خلاصه وسیع بودند (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.41؛ P = 0.24؛ I² = 26%؛ 6 مطالعه، 320 شرکت‌کننده؛ NNTB: 12؛ شواهد با قطعیت متوسط). پیوند میکروبیوتای مدفوع احتمالا موجب کاهش مورتالیتی به هر علتی می‌شود؛ با این حال، تعداد رویدادها اندک و CIهای تخمین خلاصه وسیع بودند (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.45؛ P = 0.48؛ I 2 = 0%؛ 6 مطالعه، 320 شرکت‌کننده؛ NNTB: 20؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ یک از مطالعات وارد شده نرخ کولکتومی را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.