پیام‌های کلیدی
• ما نمی‌دانیم که تزریق پلاسمای غنی از پلاکت (platelet-rich plasma; PRP) به رحم از نظر میزان زنده‌زایی (یا تداوم بارداری)، سقط جنین، بارداری بالینی، بارداری چند قلویی، یا بارداری خارج رحمی بهتر از عدم درمان یا درمان ساختگی باشد. تزریق PRP به رحم ممکن است خطر زایمان زودرس را افزایش دهد. اطلاعات کافی را در مورد دیگر تاثیرات ناخواسته بالقوه ناشی از PRP در اختیار نداریم.
• در مورد استفاده از تزریق PRP به تخمدان، اطلاعات کافی نداریم.
• از آنجایی که به این نتایج اطمینان نداریم، به انجام پژوهش‌های بیشتر و با کیفیت بالاتر نیاز داریم تا بررسی کنیم که استفاده از PRP در زنانی که سعی در باردار شدن از طریق روش‌های کمک باروری دارند، مفید و بی‌خطر است یا خیر.
پلاسمای غنی از پلاکت چیست و چگونه می‌تواند به باردار شدن زنان کمک کند؟
پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) از پلاسما (بخش مایع خون) و غلظت بالایی از پلاکت‌ها (سلول‌هایی که باعث لخته شدن خون می‌شوند) تشکیل شده است. این ماده از خون کامل فردی که تحت درمان قرار می‌گیرد، تهیه می‌شود. PRP حاوی فاکتورهای رشدی است که ترمیم بافت انسانی را تحریک می‌کند، به ویژه در بافت‌هایی که به کُندی بهبود می‌یابند. برخی از متخصصان بر این باورند که PRP ممکن است به تخمدان‌ها در واکنش بهتر به تحریک تخمدان (درمان هورمونی برای افزایش تعداد تخمک‌های آزاد شده)، و همچنین ممکن است به اندومتر (پوشش داخلی رحم) برای پاسخ بهتر به لانه‌گزینی جنین کمک کند. به این ترتیب، PRP می‌تواند به زنانی که تحت روش‌های کمک باروری قرار می‌گیرند، کمک کند تا باردار شوند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که PRP برای بهبود موارد زیر بهتر از عدم درمان، دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا دیگر درمان‌ها است یا خیر:
• احتمال زنده‌زایی یا تداوم بارداری (ضربان قلب جنین پس از هفته 12 بارداری)؛ و
• احتمال وقوع بارداری بالینی (ضربان قلب جنین در هفته هفتم بارداری).
همچنین خواستیم بدانیم که PRP چه تاثیری بر خطر بروز موارد زیر دارد:
• سقط جنین؛
• درد، عفونت، یا واکنش‌های آلرژیک؛
• بارداری چند قلویی (دو قلو، سه قلو، و غیره)؛
• بارداری خارج رحمی (زمانی که جنین خارج از رحم کاشته می‌شود)؛
• محدودیت رشد جنین؛
• تولد نارس (پیش از هفته 37 بارداری)؛ و
• ناهنجاری‌های جنینی.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که PRP را با عدم درمان، دارونما یا دیگر درمان‌ها در زنان ناباروری که تحت روش‌های کمک باروری قرار داشتند، مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم. عمدتا به نتایج مطالعاتی علاقه‌مند بودیم که به خوبی طراحی شدند، بنابراین آنها را به‌طور جداگانه آنالیز کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 12 مطالعه را شامل 1069 زن پیدا کردیم. نه مطالعه، تزریق PRP به رحم را با عدم درمان یا دارونما مقایسه کردند. دو مطالعه تزریق PRP به رحم را با تزریق فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت (granulocyte colony-stimulating factor; G-CSF) به رحم مقایسه کردند. یک مطالعه تزریق PRP به تخمدان‌ها را با عدم درمان مقایسه کرد.
نتایج کلیدی
تزریق پلاسمای غنی از پلاکت به رحم در برابر عدم درمان
در این مقایسه فقط یک مطالعه طراحی خوبی داشت. این مطالعه، شواهد کافی را برای نشان دادن اینکه PRP از نظر نرخ زنده‌زایی، سقط جنین، بارداری بالینی یا بارداری خارج رحمی بهتر از عدم درمان باشد، ارایه نکرد. مطالعه مذکور نشان می‌دهد که اگر احتمال زنده‌زایی پس از عدم درمان 17.4% در نظر گرفته شود، آنگاه این احتمال پس از تزریق PRP حدود 7% تا 40% خواهد بود؛ و اگر خطر سقط جنین به دنبال عدم انجام مداخله 4% باشد، بعد از تزریق PRP معادل 1% تا 24% خواهد بود.
با توجه به آنالیز همه مطالعات، نمی‌دانیم که تزریق PRP به رحم از نظر میزان زنده‌زایی (یا تداوم بارداری)، سقط جنین، بارداری بالینی، بارداری چند قلویی، یا بارداری خارج رحمی بهتر از عدم درمان یا دارونما است یا خیر. تزریق PRP به رحم ممکن است خطر زایمان زودرس را افزایش دهد.
هیچ مطالعه دیگری تاثیرات ناخواسته درمان را گزارش نکرد.
تزریق پلاسمای غنی از پلاکت به رحم در برابر تزریق فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت به رحم
هیچ یک از مطالعات در این مقایسه به خوبی طراحی نشده بودند. بر اساس نتایج این مطالعات، نمی‌دانیم که تزریق PRP به رحم از نظر میزان زنده‌زایی (یا تداوم بارداری)، سقط جنین، و بارداری بالینی بهتر از تزریق G-CSF به رحم است یا خیر. هیچ یک از این مطالعات، رویدادهای ناخواسته دیگری را به جز سقط جنین گزارش نکردند.
تزریق پلاسمای غنی از پلاکت به تخمدان‌ها در برابر عدم درمان
مطالعه‌ای که این مقایسه را ارزیابی کرد، به خوبی طراحی نشده بود. در مورد تاثیر PRP تخمدان بر تداوم بارداری و بارداری بالینی مطمئن نیستیم. این کارآزمایی، زنده‌زایی یا هرگونه رویداد ناخواسته را گزارش نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به شواهد اطمینان نداریم، زیرا:
• برخی از مطالعات روی یک جمعیت خاص متمرکز بودند، و سوالی که خواستیم به آن پاسخ دهیم، گسترده‌تر بود؛
•
برخی از مطالعات کوچک بودند؛
• اکثر مطالعات به خوبی طراحی نشده بودند؛ و
• نتایج کارآزمایی‌های مختلف گاهی اوقات متناقض بودند.
خوانندگان باید نتایج ما را با احتیاط تفسیر کنند. برای تایید این یافته‌ها لازم است مطالعات بیشتری انجام شوند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2023 به‌روز است.
در مورد تاثیر تزریق داخل رحمی یا داخل تخمدانی PRP بر پیامدهای فناوری کمک باروری در زنان نابارور مطمئن نیستیم. باید توجه داشت که نتایج تجمعی باید با احتیاط تفسیر شوند. فقط یکی از 12 مطالعه واردشده دارای خطر پائین سوگیری در نظر گرفته شد. دیگر محدودیت‌های کارآزمایی‌های واردشده عبارت بودند از عدم ارایه گزارش از زنده‌زایی، گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های مورد استفاده، عدم ثبت پروتکل آینده‌نگر، دقت (precision) پائین ناشی از کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان واردشده، مستقیم نبودن (indirectness) به دلیل زیرگروه جمعیت‌های خاص و محیط انجام مطالعه، و فقدان داده‌های بی‌خطری یا ناکافی بودن آنها.
پلاسمای غنی از پلاکت (platelet-rich plasma; PRP) اتولوگ از پلاسما و کنسانتره پلاکت‌های خون کامل و تازه فردی که تحت درمان قرار می‌گیرد، تشکیل می‌شود. پژوهش‌ها نشان داده‌اند که اینفیوژن/تزریق داخل رحمی یا داخل تخمدانی PRP پیش از انتقال جنین ممکن است پذیرش اندومتر (endometrial receptivity) و پاسخ به تحریک تخمدان را در زنانی که تحت روش‌های کمک باروری (assisted reproduction) هستند، بهبود بخشد. این مداخلات را با درمان استاندارد، دارونما (placebo)، یا مداخلات دیگر (مکانیکی یا دارویی) مقایسه کردیم.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) اینفیوژن/تزریق داخل رحمی و داخل تخمدانی پلاسمای غنی از پلاکت در زنان نابارور تحت سیکل‌های فناوری کمک باروری.
پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ پایگاه‌های CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و بانک اطلاعاتی Epistemonikos را در ژانویه 2023 جست‌وجو کردیم. همچنین برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر به جست‌وجو در فهرست منابع مقالات مرتبط پرداختیم، و با نویسندگان کارآزمایی و متخصصان این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد این مرور کردیم که کاربرد PRP را در حفره رحم، تخمدان‌ها، یا هر دو، در برابر عدم انجام مداخله، دارونما یا هر نوع مداخله دیگر (مکانیکی یا دارویی) در زنان تحت سیکل‌های لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilization; IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) ارزیابی کردند.
از پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد توصیه‌شده توسط کاکرین، از جمله استفاده از ابزار به‌روز شده خطر سوگیری (RoB 2)، پیروی کردیم. پیامدهای اولیه، زنده‌زایی (یا تداوم بارداری) و سقط جنین بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از بارداری بالینی، عوارض ناشی از پروسیجر، بارداری چند قلویی، بارداری خارج رحمی، محدودیت رشد جنین، زایمان زودرس و ناهنجاری جنینی. میانگین تاثیر مداخلات را با برازش (fit) مدل متاآنالیز اثرات تصادفی Der Simonian-Laird تخمین زدیم. نسبت‌های شانس (ORs) تجمعی را با 95% فواصل اطمینان (CIs) گزارش کردیم. آنالیزهای اولیه را به کارآزمایی‌هایی با خطر پائین سوگیری برای پیامدها محدود کردیم و آنالیزهای حساسیت (sensitivity) را انجام دادیم که شامل همه مطالعات شد.
تعداد 12 RCT را با طراحی گروه موازی (parallel-group) در این مرور گنجاندیم که در مجموع 1069 زن را وارد کردند. سه گروه مقایسه مختلف را شناسایی کردیم. با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، قطعیت شواهد مربوط به همه پیامدها را در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
تزریق/اینفیوژن داخل رحمی پلاسمای غنی از پلاکت در برابر عدم انجام مداخله یا دارونما
نه مطالعه، PRP داخل رحمی را در برابر عدم انجام مداخله یا دارونما ارزیابی کردند. هشت مورد شامل زنانی بودند که حداقل دو یا سه بار شکست در لانه‌گزینی‌های قبلی داشتند. فقط یک مورد در معرض خطر پائین سوگیری برای همه پیامدها ارزیابی شد. این مطالعه، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیر تزریق PRP داخل رحمی در برابر عدم انجام مداخله بر میزان زنده‌زایی (OR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.38 تا 3.14؛ 94 زن) و سقط جنین (OR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.13 تا 7.09؛ 94 زن) ارایه کرد. اگر احتمال زنده‌زایی پس از عدم انجام مداخله 17% در نظر گرفته شود، این احتمال پس از PRP داخل رحمی 7% تا 40% خواهد بود؛ و اگر خطر سقط جنین به دنبال عدم انجام مداخله 4% باشد، بعد از PRP داخل رحمی معادل 1% تا 24% خواهد بود.
وقتی همه مطالعات را آنالیز کردیم (صرف‌نظر از سطح خطر سوگیری)، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیر PRP داخل رحمی در مقایسه با دارونما یا عدم انجام مداخله بر میزان زنده‌زایی یا تداوم بارداری (OR: 2.38؛ 95% CI؛ 1.16 تا 4.86؛ I² = 54%؛ 6 مطالعه، 564 زن) و سقط جنین (OR: 1.54؛ 95% CI؛ 0.59 تا 4.01؛ I² = 0%؛ 5 مطالعه، 504 زن) به دست آوردیم.
یک مطالعه با خطر پائین سوگیری، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیر PRP داخل رحمی در مقایسه با عدم انجام مداخله بر بارداری بالینی (OR: 1.55؛ 95% CI؛ 0.64 تا 3.76؛ 94 زن) و بارداری خارج رحمی (OR: 2.94؛ 95% CI؛ 0.12 تا 73.95؛ 94 زن) ارایه داد.
سنتز همه مطالعات، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیر PRP داخل رحمی در مقایسه با دارونما یا عدم انجام مداخله بر بارداری بالینی (OR: 2.22؛ 95% CI؛ 1.50 تا 3.27؛ I² = 24%؛ 9 مطالعه، 824 زن)، بارداری چند قلویی (OR: 2.68؛ 95% CI؛ 0.81 تا 8.88؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 240 زن) و بارداری خارج رحمی (OR: 2.94؛ 95% CI؛ 0.12 تا 73.95؛ 1 مطالعه، 94 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین) ارایه کرد. اینفیوژن داخل رحمی PRP در مقایسه با عدم انجام مداخله ممکن است خطر زایمان زودرس را افزایش دهد (OR: 8.02؛ 95% CI؛ 1.72 تا 37.33؛ 1 مطالعه، 120 زن، شواهد با قطعیت پائین).
هیچ مطالعه‌ای درد، عفونت، واکنش آلرژیک، محدودیت رشد جنین، یا ناهنجاری جنینی را گزارش نکرد.
اینفیوژن داخل رحمی پلاسمای غنی از پلاکت در برابر اینفیوژن داخل رحمی فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت
دو RCT به ارزیابی PRP داخل رحمی در برابر فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت (granulocyte colony-stimulating factor; G-CSF) داخل رحمی پرداختند؛ هر دو شامل زنانی با اندومتر نازک بودند و هیچ‌کدام در معرض خطر پائین سوگیری برای هیچ پیامدی قضاوت نشدند. در مورد تاثیر PRP داخل رحمی در مقایسه با G-CSF داخل رحمی بر زنده‌زایی (OR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.81؛ 1 مطالعه، 132 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، سقط جنین (OR: 1.94؛ 95% CI؛ 0.63 تا 5.96؛ 1 مطالعه، 132 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و بارداری بالینی (OR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.66 تا 2.35؛ 2 مطالعه، 172 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) مطمئن نیستیم. هیچ یک از این مطالعات پیامدهای نامطلوب دیگری را به جز سقط جنین گزارش نکردند.
تزریق داخل تخمدانی پلاسمای غنی از پلاکت در برابر عدم انجام مداخله
یک RCT تزریق PRP را در هر دو تخمدان در برابر عدم انجام مداخله ارزیابی کرد؛ برای دو پیامدی که گزارش کرد، در معرض خطر سوگیری بالا قضاوت شد. در مورد تاثیر تزریق PRP داخل تخمدانی در مقایسه با عدم انجام مداخله بر تداوم بارداری (OR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.33 تا 3.63؛ 73 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و بارداری بالینی (OR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.31 تا 2.60؛ 73 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) مطمئن نیستیم. این مطالعه هیچ پیامدی را از بی‌خطری مداخله بررسی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.