هدف از انجام این مرور چیست؟
این مرور کاکرین با هدف تعیین این موضوع انجام شد که ارائه مراقبت به ساکنان مراکز مراقبت از سالمندان (aged care facilities; ACFs) با مراقبتی مشابه مراقبت‌های معمول، اما با شیوه ارائه متفاوت (مدل‌های جایگزین مراقبت)، از نظر انتقال به اورژانس، بستری شدن بدون برنامه‌ریزی در بیمارستان، عوارض جانبی، پایبندی به مراقبت توصیه‌شده در دستورالعمل‌های بالینی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، مورتالیتی و هزینه‌ها، موثرتر است یا خیر. برای مثال، آیا تیم‌های چند رشته‌ای (مدل جایگزین) در مقایسه با ارائه مراقبت از طریق پزشکان فردی (مراقبت معمول)، روش بهتری برای ارائه مراقبت به ساکنان ACFها هستند؟
پیام‌های کلیدی
مدل‌های جایگزین مراقبت در مقایسه با مراقبت‌های معمول، ممکن است پذیرش‌های برنامه‌ریزی نشده در بیمارستان را کاهش دهند، اما احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد دفعات مراجعه به بخش اورژانس و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ساکنان ACF، و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر افراد ایجاد می‌کنند. در مورد تاثیر مدل‌های جایگزین مراقبت بر عوارض جانبی (یعنی زمین خوردن، زخم‌های فشاری، عفونت‌ها) و پایبندی به مراقبت‌های توصیه‌شده در دستورالعمل بالینی نامطمئن هستیم. مهم‌تر از همه، به دلیل داده‌های محدود و متناقض موجود، مطمئن نیستیم که مدل‌های جایگزین مراقبت مقرون به صرفه هستند یا خیر.
مطالعات از نظر ویژگی‌های مداخله، مراکز ارائه مراقبت‌های سلامت و توصیف مراقبت‌های معمول بسیار متفاوت بودند و این امر مانع از انجام بسیاری از آنالیزها در این مرور شد. مطالعات آتی باید شرح دقیقی را از ماهیت مداخله و مراقبت‌های معمول در محیط مورد نظر ارائه دهند.
چه موضوعی در این مرور بررسی شد؟
جمعیت جهان در حال پیر شدن است و تعداد افراد ساکن در ACFها نیز در سراسر جهان رو به افزایش. ساکنین ACF اغلب افراد ضعیف و مسن مبتلا به بیماری‌های متعدد هستند که به مراقبت‌های پزشکی شدید نیاز دارند. وقتی یک ACF قادر به ارائه مراقبت‌های سلامت مناسب نباشد، ساکنین اغلب برای درمان به بیمارستان منتقل می‌شوند. چنین انتقالاتی اغلب برای ساکنین ACF و خانواده‌هایشان سنگین و تروماتیک بوده و ممکن است منجر به افزایش هزینه‌ها شود. هدف مدل‌های جایگزین مراقبت که برای ارائه مراقبت‌های هماهنگ‌تر و به موقع‌تر طراحی شده‌اند، کاهش انتقال‌های غیرضروری به بیمارستان و بهبود به‌زیستی (well-being) ساکنان است. اجرا و پیاده‌سازی مدل‌های جایگزین مراقبت ممکن است گران‌تر باشند (مثلا استخدام بیشتر پرسنل مراقبت سلامت) اما احتمالا منجر به صرفه‌جویی در هزینه‌ها می‌شوند (مثلا تعداد بیشتری از ساکنان مراقبت‌های خود را در ACF دریافت می‌کنند، و مانع از انتقال پُرهزینه به بیمارستان می‌شوند). شواهد سنتز شده در این مرور، تاثیر مدل‌های جایگزین مراقبت را با مراقبت‌های معمول بر تعداد دفعات انتقال به بخش اورژانس، بستری‌های برنامه‌ریزی نشده در بیمارستان، عوارض جانبی، پایبندی به مراقبت‌های توصیه‌شده در دستورالعمل‌های بالینی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، مرگ‌ومیر و هزینه‌ها (یعنی آیا این مدل در مقایسه با مراقبت‌های معمول، مقرون به صرفه‌تر است) مقایسه می‌کنند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
تعداد 40 مطالعه را شناسایی کردیم (در مجموع 21,787 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه تعداد شرکت‌کنندگان را بیان نکردند) که در 15 کشور انجام شدند. شرکت‌کنندگان مطالعه از نظر نیازهای سلامت خود متفاوت بودند. در 11 مطالعه، مدل جایگزین مراقبت همه ساکنان ACF (با نیازها/شرایط سلامت مختلط) را هدف قرار داد. دیگر مطالعات شامل ساکنان مبتلا به شرایط سلامت روان یا مشکلات رفتاری (12 مطالعه)، ساکنان ACF مبتلا به یک بیماری خاص (مانند ساکنان مبتلا به زخم‌های فشاری؛ 13 مطالعه) یا ساکنانی که نیاز به نوع خاصی از مراقبت دارند (مانند ساکنان پس از ترخیص از بیمارستان؛ چهار مطالعه) بودند. در بیشتر مطالعات (31 مورد)، مدل جایگزین مراقبت بر «هماهنگی مراقبت» متمرکز بود. در سه مطالعه، مدل‌های جایگزین مراقبت بر «چه کسی مراقبت می‌کند» (مثلا مراقبت‌های تحت هدایت پرستار با استفاده از بهترین راهنمای عمل به جای مراقبت‌های تحت هدایت پزشک عمومی) و در دو مطالعه، مدل‌های جایگزین مراقبت متمرکز بر «محل ارائه مراقبت» بودند (یعنی بررسی مکان‌های جایگزین برای ارائه مراقبت، برای مثال درون ACF در برابر خارج از ACF). در چهار مطالعه، مدل‌های جایگزین مراقبت بر استفاده از فناوری اطلاعات و ارتباطات برای ارائه مراقبت به ساکنان ACF متمرکز شدند. در تمام مطالعات، مدل مراقبت جایگزین با مراقبت معمول مقایسه شد.
ما به این نتیجه رسیدیم که مدل‌های جایگزین مراقبت در مقایسه با مراقبت‌های معمول، می‌توانند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد دفعات مراجعه به بخش اورژانس ایجاد کنند؛ با این حال، ممکن است بستری‌های برنامه‌ریزی نشده در بیمارستان را کاهش دهند. از تاثیر مدل‌های جایگزین مراقبت در مقایسه با مراقبت‌های معمول بر عوارض جانبی و پایبندی به مراقبت‌های توصیه‌شده در دستورالعمل‌های بالینی مطمئن نیستیم. مدل‌های جایگزین مراقبت ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ساکنان ACF داشته و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میزان مرگ‌ومیر ایجاد می‌کنند. بر اساس یافته‌های پنج مطالعه که ارزیابی‌های کامل اقتصادی را ارائه کردند (همه مدل‌های جایگزین مراقبت متمرکز بر «هماهنگی مراقبت» بودند)، ما مطمئن نیستیم که مدل‌های جایگزین مراقبت، مقرون به صرفه‌تر از مراقبت‌های معمول هستند یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد محدود است زیرا شرکت‌کنندگان در مطالعات از گروه درمانی خود آگاه بودند. در اکثر مطالعات، مراقبت‌های معمول به صورت ضعیفی توصیف شدند. از آنجایی که مراقبت‌های معمول در کشورهای مختلف و مناطق گوناگون متفاوت هستند، این کمبود اطلاعات، تفسیر، بومی‌سازی و تعمیم مقایسه‌ها را محدود می‌کند. همه مطالعات داده‌هایی را درباره پیامدهایی که به دنبال ارزیابی آنها بودیم، ارائه نکردند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور برای شناسایی مطالعات منتشرشده تا اکتبر 2022 به جست‌وجو پرداختند.
مدل‌های مراقبت جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد مراجعه‌های بخش اورژانس ایجاد کنند، اما شاید پذیرش‌های ناخواسته را در بیمارستان کاهش دهند. از تاثیر مدل‌های مراقبت جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول بر عوارض جانبی (یعنی زمین خوردن، زخم‌های فشاری، عفونت) و پایبندی به دستورالعمل‌های بالینی نامطمئن هستیم، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین است. مدل‌های جایگزین مراقبت در مقایسه با مراقبت‌های معمول ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت داشته و احتمالا هیچ تاثیری بر مورتالیتی ساکنان ACF ندارند. مهم‌تر از همه، به دلیل وجود داده‌های محدود و متفاوت، از مقرون به صرفه بودن مدل‌های جایگزین مراقبت نامطمئن هستیم.
تعداد افراد مسن در سراسر جهان رو به افزایش است و انتظار می‌رود تا سال 2050 هزینه‌های عمومی برای تسهیلات اقامتگاهی مراقبت از سالمندان (aged care facilities; ACFs) حداقل دو برابر و احتمالا سه برابر شوند. ارائه مراقبت هماهنگ و به موقع در ACFهای اقامتگاهی که باعث کاهش انتقال غیرضروری به بیمارستان می‌شود، می‌تواند پیامدهای سلامت ساکنان را بهبود بخشد و رضایت از مراقبت را بین ساکنان ACF، خانواده‌ها و کارکنان افزایش دهد. این مزایا ممکن است بر منابع مورد نیاز برای حفظ تغییرات در ارائه مراقبت غلبه کنند و به‌طور بالقوه منجر به صرفه‌جویی در هزینه‌ها شوند. این مرور سیستماتیک، به‌طور جامع و سیستماتیک، شواهد موجود را در مورد اثربخشی، بی‌خطری (safety) و مقرون به صرفه بودن مدل‌های جایگزین برای ارائه خدمات مراقبت سلامت به ساکنان ACF ارائه می‌کند.
هدف اصلی
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری مدل‌های جایگزین ارائه خدمات مراقبت سلامت اولیه یا ثانویه (یا هر دو) به بزرگسالان مسن‌تر ساکن در ACFها.
هدف ثانویه
ارزیابی مقرون به صرفه بودن مدل‌های جایگزین.
تا 26 اکتبر 2022 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ پنج بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی (WHO ICTRP؛ ClinicalTrials.gov)، همراه با کنترل منابع، و جست‌وجو در استنادها پرداخته و برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های فردی و خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (cluster-randomised) را در این مرور گنجاندیم و داده‌های مربوط به هزینه/مقرون به صرفه بودن را در کنار مطالعات اثربخشی واجد شرایط گردآوری کردیم. شرکت‌کنندگان واجد شرایط مطالعه عبارت بودند از افراد مسن‌تری که در ACF به عنوان محل اقامت دائم خود زندگی کرده و متخصصان مراقبت سلامت که ارائه یا هماهنگی ارائه خدمات مراقبت سلامت را در ACFها انجام دادند. مداخلات واجد شرایط بر روش‌های ارائه مراقبت‌های سلامت اولیه یا ثانویه (یا هر دو) یا روش‌های هماهنگی ارائه این مراقبت‌ها متمرکز بودند. مقایسه‌کنندگان واجد شرایط شامل مراقبت‌های معمول یا مدل دیگری از مراقبت بودند. پیامدهای اولیه شامل مراجعه به بخش اورژانس، بستری برنامه‌ریزی نشده در بیمارستان و عوارض جانبی (که به صورت عفونت، زمین خوردن و زخم‌های فشاری تعریف شدند) بودند. پیامدهای ثانویه شامل پایبندی به مراقبت‌های توصیه‌شده در دستورالعمل بالینی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ساکنان، مورتالیتی یا مرگ‌ومیر، کاربرد منابع، دسترسی به خدمات مراقبت سلامت اولیه یا تخصصی، هرگونه بستری در بیمارستان، طول مدت بستری در بیمارستان، رضایت ساکنان مراکز و خانواده‌های آنها از مراقبت‌های سلامت، رضایت شغلی، و استرس مرتبط با کار کارکنان ACF، بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند، و خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردند. مقایسه اولیه، هر مدل مراقبت جایگزین در برابر مراقبت‌های معمول بود.
تعداد 40 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (21,787 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه فقط تعداد تخت‌ها را گزارش کردند) را در این مرور وارد کردیم.
کارآزمایی‌های واردشده، مدل‌های جایگزین مراقبت را با هدف همه ساکنان ACF (یعنی بدون وضعیت سلامت خاص؛ 11 مطالعه)، ساکنان ACF مبتلا به شرایط سلامت روان یا مشکلات رفتاری (12 مطالعه)، ساکنان ACF مبتلا به یک وضعیت خاص (برای مثال ساکنان مبتلا به زخم‌های فشاری، 13 مطالعه) یا ساکنانی که به نوع خاصی از مراقبت نیاز داشتند (برای مثال ساکنان پس از ترخیص از بیمارستان، چهار مطالعه)، ارزیابی کردند. اکثر مدل‌های جایگزین مراقبت، بر «هماهنگی مراقبت» متمرکز بودند (n = 31). سه مدل جایگزین مراقبت، بر اینکه «چه کسی مراقبت می‌کند» و دو مدل نیز بر «محل ارائه مراقبت» (یعنی مراقبت ارائه‌شده درون ACF در برابر خارج از ACF) متمرکز بودند. چهار مدل بر استفاده از فناوری اطلاعات و ارتباطات متمرکز شدند. مراقبت‌های معمول، مقایسه‌کننده در همه مطالعات، بین مطالعات بسیار ناهمگون بوده، و در بیشتر موارد، ضعیف گزارش شدند. بیشتر کارآزمایی‌های واردشده، مستعد نوعی سوگیری (bias) بودند؛ به ویژه، سوگیری‌های عملکرد (89%)، گزارش‌دهی (66%) و تشخیص (42%).
مدل‌های جایگزین مراقبت در مقایسه با مراقبت‌های معمول، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نسبتی از ساکنان ایجاد کنند که حداقل یک بار به بخش اورژانس مراجعه داشتند (خطر نسبی (RR): 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.20؛ 7 کارآزمایی، 1276 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما نسبتی از ساکنان را که حداقل یک بار بدون برنامه‌ریزی در بیمارستان بستری شدند، کاهش دهند (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.99؛ I 2 = 53%؛ 8 کارآزمایی، 1263 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). از تاثیر مدل‌های جایگزین مراقبت بر عوارض جانبی (نسبتی از ساکنان که زمین خوردند: RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.60؛ I² = 74%؛ 3 کارآزمایی، 1061 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و پایبندی به مراقبت‌های توصیه‌شده در دستورالعمل بالینی (نسبتی از ساکنان دریافت‌کننده داروهای ضدافسردگی کافی: RR: 5.29؛ 95% CI؛ 1.08 تا 26.00؛ 1 مطالعه، 65 شرکت‌کننده) نامطمئن هستیم، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین است. مدل‌های جایگزین مراقبت در مقایسه با مراقبت‌های معمول، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ساکنان ACF داشته باشند (MD: -0.016؛ 95% CI؛ 0.036- تا 0.004؛ I² = 23%؛ 12 مطالعه، 4016 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد مرگ‌ومیرها بین ساکنان ACFها ایجاد می‌کنند (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.16؛ 24 کارآزمایی، 3881 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط).
داده‌های مقرون به صرفه بودن مداخلات یا هزینه‌ها را تجمیع نکردیم زیرا هزینه‌های خاص مرتبط با مدل‌های جایگزین مختلف مراقبت، هم بین مدل‌های مراقبت و هم بین مراکز غیرقابل مقایسه، بودند. بر اساس یافته‌های پنج ارزیابی اقتصادی (همه مداخلات متمرکز بر هماهنگی مراقبت بودند)، نسبت به مقرون به صرفه بودن مدل‌های جایگزین مراقبت در مقایسه با مراقبت‌های معمول نامطمئن هستیم، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.