پیام‌های کلیدی
• به دلیل کمبود شواهد، ما نمی‌توانیم هیچ نتیجه‌ای در مورد فواید و خطرات طب سوزنی برای نوزادان مبتلا به سندرم ترک مواد نوزادی ناشی از قرار گرفتن در معرض مواد مخدر در دوران بارداری بگیریم.
• برای دستیابی به اطلاعات بیشتر در مورد مزایا و خطرات طب سوزنی، انجام مطالعات بزرگی که به‌خوبی طراحی و گزارش شوند، مورد نیاز است، از جمله مطالعاتی که تکنیک‌ها، مکان‌ها، زمان‌بندی، و کاربرد طب سوزنی را با هم مقایسه کنند.
سندرم ترک مواد نوزادی چیست؟
سندرم ترک مواد نوزادی (neonatal abstinence syndrome; NAS) عبارت است از سندرم ترک مواد مخدر که عمدتا پس‌از قرار گرفتن در معرض مواد مخدر (مانند هروئین و متادون) در دوران بارداری رخ می‌دهد. یک نوزاد ممکن است از نظر جسمانی وابسته به یک ماده مخدر به دنیا بیاید که باعث بروز نشانه‌های ترک پس‌از تولد می‌شود، به‌عنوان مثال، گریه شدید و با صدای بلند، اختلال در چرخه خواب و بیداری و لرزش. سندرم ترک مواد نوزادی با یک ارزیابی استانداردشده ترک مواد، مانند امتیاز Finnegan، تشخیص داده می‌شود.
سندرم ترک مواد نوزادی چگونه درمان می‌شود؟
نوزادانی که دچار سندرم ترک مواد نوزادی می‌شوند، نسبت به نوزادان غیرمبتلا به این وضعیت، نیاز به درمان طبی و بستری طولانی‌تری در بیمارستان پس‌از تولد دارند. درمان‌های سندرم ترک مواد نوزادی شامل درمان‌های متعدد چندوجهی برای کاهش نشانه‌های ترک، مانند قنداق کردن، «اهم‌اتاق شدن نوزاد و مادر در لحظات اولیه زایمان (rooming in)» و شیردهی از پستان است. اگر ارزیابی استاندارد از حد آستانه (threshold) فراتر رود، نوزادان با یک اپیوئید خوراکی تحت درمان دارویی قرار می‌گیرند. بااین‌حال، مدیریت مطلوب سندرم ترک مواد نوزادی هم‌چنان مورد بحث است. استفاده از طب سوزنی (acupuncture) به‌عنوان یک مداخله بالقوه در این زمینه پیشنهاد شده است. طب سوزنی شامل تحریک نقاط خاصی از بدن، از طریق وارد کردن سوزن‌های فلزی نازک («تهاجمی») یا با استفاده از تکنیک‌هایی است که به پوست نفوذ نمی‌کنند («غیرتهاجمی»)، مانند طب فشاری (acupressure) و لیزر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما تعیین فواید و خطرات طب سوزنی در نوزادان مبتلا به سندرم ترک مواد نوزادی (NAS) بود. پیامدهای اولیه عبارت بودند از طول مدت درمان دارویی (دارودرمانی)، عوارض جانبی (مضرات) و طول مدت بستری در بیمارستان.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که طب سوزنی را با عدم درمان، دارودرمانی یا انواع دیگر طب سوزنی مقایسه‌کردند (مانند طب سوزنی با سوزن در مقابل طب سوزنی لیزری). طب سوزنی می‌توانست به‌تنهایی یا همراه با درمان‌های مرسوم طبی برای NAS («مراقبت استاندارد»)، تا زمانی که مورد دوم برای همه شرکت‌کنندگان در مطالعه انجام شد، ارائه شده باشد.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما دو مطالعه را شامل 104 نوزاد پیدا کردیم. هر دو مطالعه، طب سوزنی (با تکنیک‌هایی که به پوست نفوذ نمی‌کنند) افزوده‌شده به مراقبت‌های استاندارد را در مقابل مراقبت‌های استاندارد مقایسه کردند.
دو مطالعه از تکنیک‌های مختلف طب سوزنی استفاده کردند. یک مطالعه با 28 نوزاد، که بین سال‌های 2009 و 2014 در اتریش انجام شد، از طب سوزنی لیزری روزانه روی نقاط طب سوزنی گوش و بدن استفاده کرد، تا زمانی که مورفین مورد استفاده برای درمان نشانه‌های NAS در هر دو گروه متوقف شد. مطالعه دیگری که بین سال‌های 1992 و 1996 در ایالات متحده انجام شد، شامل 76 نوزاد بود و از طب فشاری با دانه‌های گیاهی چسبانده‌شده به نقاط طب سوزنی گوش استفاده کرد که به مدت 30 تا 60 ثانیه ماساژ داده شدند، همراه با مراقبت استاندارد NAS.
نتایج اصلی
شواهد در مورد تاثیرات افزودن طب سوزنی به مراقبت‌های استاندارد بر مدت زمانی که نوزادان نیاز به مصرف دارو یا بستری در بیمارستان داشتند، بسیار نامشخص است. هم‌چنین شواهد در مورد اینکه طب سوزنی می‌تواند بالاترین امتیازی را که پزشک هنگام ارزیابی سندرم ترک مواد نوزادی به یک نوزاد می‌دهد، کاهش دهد یا خیر، بسیار نامشخص است.
وقوع هیچ موردی از عارضه جانبی برای هیچ‌یک از نوزادان در هر دو مطالعه گزارش نشد، اما از آنجایی که فقط 104 نوزاد وارد شدند، نمی‌توان در مورد بی‌خطری (safety) طب سوزنی نتیجه‌گیری کرد.
هیچ مطالعه‌ای اطلاعاتی را در مورد درد یا مرگ نوزاد ارائه نکرد. آنها هم‌چنین پیشرفت نوزادان را در طولانی‌مدت پیگیری نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
محدودیت اصلی این است که فقط دو مطالعه کوچک آنالیز شدند. برخی از پیامدها اصلا گزارش نشدند. علاوه‌بر این، مطالعات می‌توانستند بهتر طراحی شوند. مشخص نیست مطالعاتی وجود دارند که در این زمینه انجام شده اما منتشر نشده باشند یا خیر. تا آنجا که ما اطلاع داریم، در حال حاضر هیچ مطالعه‌ای در حال انجام نیست.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا آگوست 2023 به‌روز است.
شواهد محدود موجود برای اثبات فواید و مضرات طب سوزنی در مدیریت بالینی NAS در نوزادان تازه متولدشده کافی نیست. هر دو مطالعه‌ای را که در این مرور وارد کردیم، طب سوزنی غیرتهاجمی را ارزیابی کرده و هیچ موردی را از عوارض جانبی گزارش نکردند؛ بااین‌حال، داده‌ها از یک حجم نمونه بسیار کوچک گرفته شدند. با توجه به محدودیت‌های فعلی، از پزشکان خواسته می‌شود که با احتیاط به استفاده از طب سوزنی در نوزادان مبتلا به NAS بپردازند، زیرا در حال حاضر هیچ شواهدی برای حمایت از کاربرد معمول آن وجود ندارد.
این مرور سیستماتیک نیاز به انجام کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل‌شده بزرگ و با روش انجام درست را برای دستیابی به بهترین اطلاعات برای ارزیابی فواید و مضرات طب سوزنی در NAS برجسته می‌کند. علاوه‌بر این، مقایسه تکنیک‌ها و مکان‌های طب سوزنی باید برای ارزیابی اثربخشی و امکان‌سنجی انجام شود.
سندرم ترک مواد نوزادی (neonatal abstinence syndrome; NAS) یک سندرم ترک مواد مخدر (drug-withdrawal syndrome) است که عمدتا پس‌از قرار گرفتن نوزاد در معرض مواد مخدر در دوران بارداری رخ می‌دهد. نوزاد ممکن است از نظر جسمانی وابسته به داروهای مخدر متولد شود، که باعث بروز نشانه‌های ترک (مانند گریه شدید و با صدای بلند، اختلال در چرخه خواب و بیداری و لرزش) پس‌از تولد می‌شود. این وضعیت با یک ارزیابی استانداردشده از ترک مواد، مانند نمره Finnegan، تشخیص داده می‌شود. نوزادان مبتلا به NAS نسبت به نوزادانی که با این وضعیت روبه‌رو نیستند، نیاز به درمان طبی و دوره بستری طولانی‌تری در بیمارستان پس‌از تولد دارند. درمان‌های NAS شامل درمان‌های متعدد چندوجهی برای کاهش نشانه‌های ترک مواد، مانند قنداق کردن، «هم‌اتاق شدن نوزاد و مادر در لحظات اولیه زایمان (rooming in)» و شیردهی از پستان است. اگر ارزیابی استاندارد از حد آستانه (threshold) فراتر رود، نوزادان با یک اپیوئید خوراکی تحت درمان دارویی قرار می‌گیرند. بااین‌حال، مدیریت مطلوب NAS هم‌چنان مورد بحث است. استفاده از طب سوزنی (acupuncture) به‌عنوان یک مداخله بالقوه در این زمینه پیشنهاد شده است. طب سوزنی شامل تحریک نقاط خاصی از بدن، از طریق وارد کردن سوزن‌های فلزی نازک یا با تکنیک‌هایی است که به پوست نفوذ نمی کنند، مانند طب فشاری (acupressure) و لیزر.
ارزیابی اینکه طب سوزنی (طب فشاری، سوزن، لیزر) طول مدت درمان سندرم ترک مواد نوزادی (NAS) را در نوزادان تازه متولد شده کاهش داده، عوارض جانبی را کم کرده و طول مدت بستری در بیمارستان را کاهش می‌دهد یا خیر.
ما از بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی (bibliographic) (CENTRAL؛ PubMed؛ Embase) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، همراه با بررسی منابع، جست‌وجوی استنادات و تماس با نویسندگان مطالعه، برای شناسایی مطالعاتی که در مرور وارد شدند، استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 25 آگوست 2023 بود.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTها، و خوشه‌ای (cluster)-تصادفیسازی شده را وارد کردیم. نوزادانی را که در زمان ترم کامل و اواخر دوره نارس متولد شدند، وارد کردیم که طی 72 ساعت اول پس‌از تولد، با NAS تشخیص داده شدند (یعنی علائم قابل توجهی را نشان دادند که با استفاده از یک ابزار استانداردشده ارزیابی NAS بررسی شدند، به‌عنوان مثال با سندرم ترک و نمره Finnegan > 8 تظاهر یافتند). ما مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها طب سوزنی (با استفاده از تکنیک‌های تهاجمی یا غیرتهاجمی) با موارد زیر مقایسه شد: 1) عدم انجام مداخله؛ 2) درمان دارونما (placebo) یا ساختگی؛ 3) هر گونه درمان دارویی؛ یا 4) نوع دیگری از طب سوزنی (مثلا نفوذ به پوست با سوزن در مقابل طب فشاری). طب سوزنی می‌توانست به‌تنهایی یا در ترکیب با درمان‌های مرسوم طبی برای NAS («مراقبت استاندارد») استفاده شود، تا زمانی که دومی نیز برای گروه کنترل تجویز شد.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه، طول دوره درمان دارویی برای NAS، عوارض جانبی و طول مدت بستری در بیمارستان بودند. برای بررسی قطعیت شواهد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
ما دو RCT تک‌مرکزی (104 نوزاد) را وارد کردیم. هر دو مطالعه افزودن طب سوزنی غیرتهاجمی را به مراقبت استاندارد در مقابل مراقبت استاندارد مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای وجود نداشت که در آن طب سوزنی با دارونما یا درمان ساختگی، درمان دارویی یا با نوع دیگری از طب سوزنی مقایسه شده باشد. ما هیچ مطالعه در حال انجامی را شناسایی نکردیم.
یکی از مطالعات واردشده با 28 نوزاد در اتریش، بین سال‌های 2009 و 2014 انجام شد؛ این مطالعه، یک RCT کورسازی شده و آینده‌نگر از طب سوزنی لیزری بود، که روزانه در نقاط طب سوزنی گوش و بدن، به‌صورت دوطرفه، انجام شد تا زمانی که مورفین قطع شد. مطالعه دیگر با 76 نوزاد در ایالات متحده بین سال‌های 1992 و 1996 صورت گرفت. این یک مطالعه تصادفیسازی شده، آینده‌نگر، اما کورسازی نشده از طب فشاری بود: یک دانه گیاهی کوچک به نقطه یا نقاط طب فشاری گوش چسبانده شد و محل دانه به مدت 30 تا 60 ثانیه پس‌از هر رویداد امتیازدهی NAS، ماساژ داده شد.
شواهد در مورد تاثیر افزودن طب سوزنی به مراقبت‌های استاندارد بر پیامدهای زیر بسیار نامشخص است.
• مدت زمان استفاده از هر نوع درمان دارویی برای NAS. در یک مطالعه، میانه (median) طول دوره درمان در گروه طب سوزنی و کنترل، به‌ترتیب، 28 روز (دامنه بین چارکی (interquartile range): 22 تا 33) و 39 روز (IQR؛ 32 تا 48) بود؛ در مطالعه دیگر، میانگین طول دوره هر نوع درمان دارویی برای NAS برابر با 22.1 روز (انحراف معیار (standard deviation; SD): 16.6) و 22.7 روز (SD: 13.8)، به‌ترتیب، در گروه طب سوزنی و کنترل گزارش شد (تفاوت میانگین (MD): 0.60-؛ 95% CI؛ 7.45- تا 6.25؛ 1 مطالعه، 76 نوزاد).
• عوارض جانبی. هر دو مطالعه گزارش کردند که هیچ موردی از عارضه جانبی رخ نداد (تفاوت خطر (risk difference): 0.00؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.05؛ 2 مطالعه، 104 نوزاد؛ I 2 = 0).
• طول مدت بستری در بیمارستان بر حسب روز. در یک مطالعه (28 نوزاد)، میانه و IQR، به‌ترتیب، 35 (25 تا 47) روز و 50 (36 تا 66) روز در گروه طب سوزنی و کنترل گزارش شد. در مطالعه دیگر (76 نوزاد)، میانگین طول دوره هر نوعی از درمان دارویی برای NAS، به‌ترتیب، 25.8 روز (SD: 16.4) و 26 روز (SD: 13.3) در گروه طب سوزنی و کنترل بود (MD: -0.20؛ 95% CI؛ 6.90- تا 6.50؛ 1 مطالعه، 76 نوزاد).
• بالاترین امتیاز در یک ارزیابی تکی استانداردشده NAS. یک مطالعه (28 نوزاد) میانه نمرات 15 (IQR؛ 13 تا 18) و 16 (IQR؛ 14 تا 19) را، به‌ترتیب، در گروه طب سوزنی و کنترل گزارش کرد؛ مطالعه دیگر (76 نوزاد) گزارش داد که میانگین امتیاز NAS در هر رویداد امتیازدهی برای نوزادان گروه «کنترل» نسبت به نوزادانی که به طب سوزنی اختصاص یافتند، کمی کمتر (میانگین: 4.95، SD؛ 1.00) بود (میانگین: 5.27، SD؛ 1.04).
قطعیت شواهد را برای همه پیامدها در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم. هیچ مطالعه‌ای اطلاعاتی را در مورد مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، درد یا پیگیری طولانی‌مدت گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.