پیام کلیدی:
• رادیوتراپی پس از برداشتن پستان (که تحت عنوان ماستکتومی (mastectomy) نیز شناخته می‌شود) ممکن است بازگشت سرطان را به دیواره قفسه سینه و غدد لنفاوی مجاور کاهش دهد.
• رادیوتراپی احتمالا بقای (survival) زنان مبتلا به سرطان پستان را که دارای 1 تا 3 غده لنفاوی درگیر هستند، بهبود می‌بخشد.
• یک مطالعه بزرگ بین‌المللی در حال انجام است که پس از اتمام، باید شواهد بیشتری را ارائه دهد.
سرطان پستان چیست؟
سرطان پستان شایع‌ترین نوع سرطان میان زنان است. پیشرفت درمان‌هایی (داروهای ضد سرطان) که کل بدن را هدف قرار می‌دهند، در 2 دهه گذشته منجر به کاهش تعداد مرگ‌ومیرهای مرتبط با سرطان شده‌اند. عود بیماری در دیواره قفسه سینه و غدد لنفاوی مجاور پس از درمان اولیه سرطان پستان می‌تواند خطر گسترش سرطان را افزایش دهد. نشان داده شده که خطر عود سرطان در دیواره قفسه سینه و غدد لنفاوی مجاور در زنانی که 1 تا 3 غده لنفاوی زیر بغل مثبت داشتند، در مقایسه با بیماری غدد لنفاوی منفی، بیش از دو برابر بود.
نقش درمان حمایتی بیشتر در مدیریت سرطان پستان چیست؟
رادیوتراپی یک درمان هدفمند حمایتی است که عود بیماری را در یک منطقه خاص پس از جراحی در زنان مبتلا به سرطان پستان کاهش می‌دهد. با این حال، پژوهشگران در طول 2 تا 3 دهه گذشته نتوانستند با قطعیت نشان دهند که کاهش عود مرکزی در محل تحت رادیوتراپی منجر به کاهش تعداد مرگ‌ومیرهای مرتبط با سرطان پستان می‌شود.
چه زمانی باید از رادیوتراپی استفاده کرد؟
پژوهشگران در مورد استفاده از رادیوتراپی پس از ماستکتومی در زنان با ویژگی‌های سرطان پستان پُر-خطر، مانند اندازه بزرگ تومور (بزرگ‌تر از 5 سانتی‌متر) و وجود 4 غده لنفاوی زیر بغل یا بیشتر که تحت تاثیر سرطان پستان قرار دارند، موافق هستند. با این حال، دانشمندان هنوز هم در مورد نقش رادیوتراپی پس از ماستکتومی در زنان با ویژگی‌های کم خطر با 1 تا 3 غده لنفاوی زیر بغل که تحت تاثیر سرطان پستان هستند، مطمئن نیستند.
نویسندگان مرور می‌خواستند چه موضوعی را بررسی کنند؟
برای زنان مبتلا به سرطان پستان که 1 تا 3 غده لنفاوی متاثر از سرطان دارند، سوالات زیر را مد نظر قرار دادیم:
• آیا رادیوتراپی در مقایسه با عدم دریافت آن پس از برداشتن پستان، وقوع عود منطقه‌ای را کاهش می‌دهد؟
• آیا مزیتی از لحاظ بقا (survival) برای زنانی که تحت PMRT قرار می‌گیرند در مقایسه با زنان بدون دریافت رادیوتراپی، وجود دارد؟
• تاثیرات ناخواسته کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت PMRT چه هستند؟
• آیا تفاوتی در کیفیت زندگی زنان تحت رادیوتراپی در مقایسه با زنان بدون دریافت رادیوتراپی وجود دارد؟
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که رادیوتراپی پس از ماستکتومی را با عدم انجام آن در زنان مبتلا به سرطان پستان با 1 تا 3 غده لنفاوی زیر بغل درگیر مقایسه کردند. پس از شناسایی مطالعات مرتبط، نتایج را مقایسه و خلاصه کردیم. هم‌چنین اعتماد خود را به شواهد ارائه شده، بر اساس روش‌های انجام مطالعه و تعداد زنان حاضر در مطالعات، ارزیابی و رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 3 مطالعه را با 725 زن پیدا کردیم؛ 355 زن رادیوتراپی دریافت کرده و 370 زن رادیوتراپی دریافت نکردند. بزرگ‌ترین مطالعه در دانمارک انجام شد و شامل 552 زن بود. دو مطالعه باقی‌مانده در سوئد انجام شدند که شامل 104 زن یائسه نشده و 173 زن یائسه بودند. فقط مطالعه دانمارک رادیوتراپی را با استفاده از روش‌هایی انجام داد که با روش‌های مدرن امروزی قابل مقایسه است. تمام مطالعات این زنان را به مدت 15 سال یا بیشتر پیگیری کردند. مطالعات مذکور توسط سازمان‌های خیریه مستقل و بدون سرمایه‌گذاری از سوی شرکت‌های خصوصی یا دارویی تامین مالی شدند.
نتایج اصلی
استفاده از رادیوتراپی در مقایسه با عدم دریافت آن در زنان مبتلا به سرطان پستان که 1 تا 3 غده لنفاوی زیر بغل درگیر دارند:
• ممکن است منجر به کاهش عود منطقه‌ای شود؛ و
• احتمالا بقا را تا 24% در زنان بهبود می‌بخشد.
هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که به‌طور قابل اعتمادی تاثیر رادیوتراپی پس از ماستکتومی را بر بقای بدون بیماری، تاثیرات ناخواسته کوتاه‌مدت یا طولانی‌مدت و کیفیت زندگی در بازماندگان سرطان پستان ارزیابی کرده باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اطمینان ما به شواهد به 3 دلیل اصلی، در سطح پائین تا متوسط است.
نخست، مطالعاتی را که وارد کردیم پیش از بسیاری از پیشرفت‌های مدرن در درمان سرطان پستان انجام شده بودند. دوم، ما فقط می‌توانیم نتایج یک مطالعه را تفسیر کنیم که از تکنیک‌های رادیوتراپی به‌روز استفاده کرد. در نهایت، مطالعاتی را که وارد کردیم، تمام اطلاعات مورد نظر ما را در مورد اثربخشی طولانی‌مدت درمان در شرکت‌کنندگان ارائه ندادند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد ارائه شده در اینجا تا سپتامبر 2021 به‌روز است.
بر اساس نتایج یک مطالعه، استفاده از PMRT در زنان مبتلا به سرطان پستان و بیماری آگزیلاری با حجم کم نشان دهنده کاهش عود موضعی-منطقه‌ای و بهبود بقای بیمار بود. برای حمایت و تکمیل یافته‌های این مرور، انجام پژوهش‌های بیشتر با استفاده از تجهیزات و روش‌های رادیوتراپی مدرن امروزی مورد نیاز است.
بهبود مستمر درمان‌های کمکی منجر به پیش‌آگهی بهتری برای زنان مبتلا به سرطان پستان شده است. یک نشانگر جایگزین که برای تشخیص گسترش بیماری پس از درمان سرطان پستان استفاده می‌شود، عود موضعی و منطقه‌ای است. خطر عود موضعی و منطقه‌ای پس از انجام ماستکتومی (mastectomy) با تعداد غدد لنفاوی زیر بغل (آگزیلاری (axillary)) که تحت تاثیر سرطان قرار می‌گیرند، افزایش می‌یابد. در مورد استفاده از رادیوتراپی به عنوان یک درمان کمکی پس از انجام ماستکتومی (رادیوتراپی پس از ماستکتومی (postmastectomy radiotherapy; PMRT)) در زنان مبتلا به سرطان پستان که در ناحیه زیر بغل یک یا چند غده لنفاوی مثبت دارند، اتفاق‌نظر وجود دارد. علی‌رغم اینکه داده‌ها تقریبا خطر دو برابری عود موضعی و منطقه‌ای را در زنان تحت درمان با ماستکتومی نشان می‌دهند که یک تا سه غده لنفاوی مثبت دارند، اجماع بین‌المللی در مورد استفاده از PMRT در این گروه وجود ندارد.
ارزیابی تاثیرات PMRT در زنان مبتلا به سرطان پستان در مراحل اولیه و دارای یک تا سه غده لنفاوی زیر بغل مثبت.
پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov را در 24 سپتامبر 2021 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم. معیارهای ورود شامل زنان مبتلا به سرطان پستان بود که با ماستکتومی رادیکال ساده یا اصلاح شده و جراحی زیر بغل (بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان (sentinel lymph node biopsy; SLNB) به تنهایی یا آنهایی که تحت پاکسازی غدد لنفاوی زیر بغل با یا بدون SLNB قبلی قرار داشتند) تحت درمان قرار گرفتند. فقط زنانی را وارد کردیم که PMRT را با استفاده از اشعه ایکس (رادیاسیون الکترون و فوتون) دریافت کردند، و دوز رادیوتراپی را برای منعکس‌کردن آنچه در حال حاضر توصیه می‌شود، تعریف کردیم (یعنی 40 گری (Gy) تا 50 گری در کسرهای 15 تا 25/28 در 3 تا 5 هفته). مطالعات وارد شده هیچ گونه تقویتی را بر بستر تومور اعمال نکردند. در این مرور، مطالعاتی را حذف کردیم که از شیمی‌درمانی نئوادجوانت به عنوان یک درمان حمایتی پیش از جراحی استفاده کردند.
از Covidence برای نمایش رکوردها استفاده کردیم. داده‌هایی را درباره ویژگی‌های تومور، درمان‌های کمکی و پیامدهای عود موضعی و منطقه‌ای، بقای کلی (overall survival; OS)، بقای بدون بیماری، زمان لازم برای پیشرفت بیماری، عوارض جانبی کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت و کیفیت زندگی جمع‌آوری کردیم. معیارهای پیامد زمان-تا-رویداد (time-to-event) را با استفاده از نسبت خطر (HR) و توزیع فرعی HR گزارش دادیم. از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین (RoB 1) استفاده کرده و قطعیت کلی شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارائه دادیم.
RCTهای موجود در این مرور، آنالیزهای زیر گروه از RCTهای اصلی بودند که در دهه 1980 برای ارزیابی اثربخشی PMRT انجام شدند. از این رو، نوع و مدت درمان‌های سیستمیک کمکی مورد استفاده در مطالعات موجود در این مرور در مقایسه با استاندارد مراقبت فعلی کمتر از حد مطلوب بودند.
این مرور شامل سه RCT با مجموع 829 زن مبتلا به سرطان پستان و بیماری آگزیلاری با حجم کم بود. از میان مطالعات وارد شده، فقط یک مطالعه به رادیوتراپی مدرن امروزی مربوط بود. نتایج این یک مطالعه، کاهش عود موضعی و منطقه‌ای (HR: 0.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 0.33؛ 1 مطالعه، 522 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) و بهبود بقای کلی را با PMRT (HR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.97؛ 1 مطالعه، 522 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) نشان داد. یکی از مطالعات دیگر با استفاده از تکنیک‌های رادیوتراپی که منعکس‌کننده عملکرد مدرن امروزی نیست، بقای بدون بیماری را در زنان مبتلا به بیماری آگزیلاری با حجم کم گزارش کرد (توزیع فرعی HR معادل 0.63؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.96؛ 1 مطالعه، 173 زن). در هیچ یک از مطالعات وارد شده، عوارض جانبی PMRT یا معیارهای پیامد کیفیت زندگی گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.