شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را بررسی کردیم تا ببینیم میزوپروستول خوراکی با دوز کم (low-dose misoprostol) برای شروع زایمان در زنان در سه ماهه سوم بارداری با یک جنین زنده موثر است یا خیر. میزوپروستول را با دیگر روش‌های معمول القای زایمان مقایسه کردیم.
موضوع چیست؟
شروع مصنوعی زایمان، یا القا، در بارداری شایع است. از دلایل آن می‌توان به فشار خون بالای مادر در بارداری یا گذشتن از زمان موعد یا تقریبی زایمان اشاره کرد. میزوپروستول نوعی پروستاگلاندین (prostaglandin) است که می‌تواند با دوز کم و به صورت خوراکی مصرف شده و باعث القای زایمان شود. پروستاگلاندین‌ها ترکیباتی مانند هورمون هستند که برای عملکردهای مختلف (از جمله شروع طبیعی زایمان) توسط بدن تولید می‌شوند. برخلاف سایر پروستاگلاندین‌ها مانند دینوپروستون واژینال (vaginal dinoprostone)، میزوپروستول نیازی به نگهداری در یخچال ندارد. مصرف قرص برای مادران راحت است و اندازه دوز پائین (25 میکروگرم) این قرص نیز اکنون در دسترس است.
چرا این موضوع مهم است؟
یک روش القای خوب باعث وقوع زایمان بی‌خطر برای مادر و کودک می‌شود. این روش موثر است، منجر به زایمان سزارین نسبتا کمتری می‌شود، عوارض جانبی کمی دارد و از نظر مادران بسیار قابل قبول است. برخی از روش‌های القای زایمان ممکن است به دلیل عدم تاثیر بر زایمان باعث انجام زایمان سزارین شوند، روش‌های دیگر ممکن است منجر به سزارین‌های بیشتری شوند زیرا باعث انقباضات بیش از حد (تحریک بیش از حد) و در نتیجه مواجهه کودک با دیسترس می‌شوند (تغییرات ضربان قلب جنین).
ما به چه شواهدی دست یافتیم؟
شواهد را در تاریخ 14 فوریه 2021 جست‌وجو کرده و 61 کارآزمایی را شامل 20,026 زن برای ورود به این مرور شناسایی کردیم. همه کارآزمایی‌ها از کیفیت بالایی برخوردار نبودند.
شروع فوری با میزوپروستول خوراکی ممکن است تاثیر مشابهی بر نرخ زایمان سزارین (4 کارآزمایی، 594 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) نسبت به عدم-درمان در 12 تا 24 ساعت و سپس شروع اکسی‌توسین (oxytocin) داشته باشد، در حالی که تاثیرات میزوپروستول بر تحریک بیش از حد رحم با تغییرات ضربان قلب جنین نامشخص است (3 کارآزمایی، 495 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تمام زنان در این کارآزمایی‌ها دچار پارگی غشا بودند.
در 13 کارآزمایی میزوپروستول خوراکی با دینوپروستون واژینال (vaginal dinoprostone) مقایسه شد (9676 زن). استفاده از میزوپروستول احتمالا خطر زایمان سزارین را کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط). هنگامی که مطالعات بر اساس دوز اولیه میزوپروستول تقسیم شدند، شواهدی به دست آمد که استفاده از 10 میکروگرم تا 25 میکروگرم این دارو در کاهش خطر زایمان سزارین موثر است (9 کارآزمایی، 8652 زن)، در حالی که دوز بالاتر از 50 میکروگرم آن ممکن است این خطر را کاهش ندهد (4 کارآزمایی، 1024 زن). ممکن است بین میزوپروستول و دینوپروستون در نرخ زایمان واژینال طی 24 ساعت تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشته باشد (10 کارآزمایی، 8983 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) اما ممکن است موارد کمتری از تحریک بیش از حد با تغییرات ضربان قلب جنین با میزوپروستول خوراکی رخ دهد (11 کارآزمایی، 9084 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
در 33 کارآزمایی میزوپروستول خوراکی با میزوپروستول واژینال مقایسه شد (6110 زن). مصرف خوراکی این دارو ممکن است منجر به زایمان‌های واژینال کمتری طی 24 ساعت شود (16 کارآزمایی، 3451 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). مصرف خوراکی آن ممکن است باعث تحریک بیش از حد با تغییرات ضربان قلب جنین کمتر شود (25 کارآزمایی، 4857 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، به ویژه با دوز 10 تا 25 میکروگرم. تفاوت مشخصی در تعداد کلی زایمان‌های سزارین وجود نداشت (32 کارآزمایی، 5914 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) اما استفاده از نوع خوراکی این دارو احتمالا به دلیل نگرانی از مواجهه کودک با دیسترس منجر به سزارین‌های کمتری شد (24 کارآزمایی، 4775 زن).
هنگامی که میزوپروستول خوراکی برای القای زایمان با اکسی‌توسین مقایسه شد، استفاده از میزوپروستول احتمالا منجر به زایمان‌های سزارین کمتری شد (6 کارآزمایی، 737 زن). هیچ تفاوت واضحی را در زایمان واژینال طی 24 ساعت (3 کارآزمایی، 466 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا تحریک بیش از حد با تغییرات ضربان قلب جنین (3 کارآزمایی، 331 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) پیدا نکردیم.
تاثیر میزوپروستول خوراکی برای القای زایمان به روش مکانیکی با کاتتر بادکنکی قرار داده شده در گردن رحم، مقایسه شد. تعداد زایمان‌های واژینال طی 24 ساعت ممکن است با میزوپروستول افزایش یافته باشد (4 کارآزمایی، 1044 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). میزوپروستول احتمالا خطر وقوع زایمان سزارین (6 کارآزمایی، 2993 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) را بدون تفاوت در خطر تحریک بیش از حد با تغییرات ضربان قلب جنین (4 کارآزمایی، 1044 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) کاهش می‌دهد.
دوزها و زمان‌بندی‌های مختلف برای مصرف میزوپروستول خوراکی در سه کارآزمایی کوچک مورد بررسی قرار گرفت. قطعیت یافته‌های این کارآزمایی‌ها پائین یا بسیار پائین بود بنابراین ما نمی‌توانیم از این داده‌ها نتیجه‌گیری معنی‌داری داشته باشیم.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
استفاده از میزوپروستول خوراکی با دوز کم (50 میکروگرم یا کمتر) برای القای زایمان احتمالا منجر به تعداد کمتر زایمان سزارین و تعداد زایمان واژینال بیشتری نسبت به دینوپروستون واژینال، اکسی‌توسین و کاتتر Foley از طریق دهانه رحم می‌شود. نرخ تحریک بیش از حد با تغییرات ضربان قلب جنین با این روش‌ها قابل مقایسه بود. میزوپروستول خوراکی در مقایسه با فرم واژینال آن، باعث تحریک بیش از حد با تغییرات قلب جنین می‌شود.
به منظور تعیین موثرترین رژیم درمانی میزوپروستول برای القای زایمان، انجام کارآزمایی‌های بیشتری لازم است، اما در حال حاضر یافته‌های این مرور به جای فرم واژینال از مصرف خوراکی آن پشتیبانی کرده و نشان می‌دهد شروع میزوپروستول خوراکی با دوز 25 میکروگرم یا کمتر ممکن است بی‌خطر و موثر باشد.
میزوپروستول خوراکی با دوز کم احتمالا با کاهش موارد زایمان سزارین (و در نتیجه زایمان واژینال بیشتر) نسبت به دینوپروستون واژینال و کاهش نرخ تحریک بیش از حد با تغییرات ضربان قلب جنین همراه است. با این حال، ممکن است زمان سپری شده تا زایمان افزایش یابد، هم‌چنین کاهش تعداد زایمان‌های واژینال طی 24 ساعت مشاهده می‌شود.
در مقایسه با کاتتر Foley از طریق دهانه رحم، میزوپروستول خوراکی با دوز کم با تعداد کمتر زایمان سزارین همراه است، اما نرخ تحریک بیش از حد یکسان است.
میزوپروستول با دوز کم که به صورت خوراکی تجویز می‌شود و نه از طریق واژن، احتمالا با نرخ‌های مشابه زایمان واژینال همراه است، اگرچه ممکن است طی 24 ساعت اول نرخ آن کمتر باشد. با این حال، به احتمال زیاد تحریک بیش از حد کمتری با تغییرات قلب جنین رخ داده و سزارین‌های کمتری نیز به دلیل دیسترس جنین انجام می‌شود.
بهترین شواهد موجود نشان می‌دهد که میزوپروستول خوراکی با دوز کم احتمالا مزایای بسیاری نسبت به دیگر روش‌های القای زایمان دارد. این مرور از تجویز میزوپروستول خوراکی با دوز کم برای القای زایمان پشتیبانی می‌کند، و خطرات کمتر تحریک بیش از حد را نسبت به میزوپروستول واژینال به همراه دارد. برای تعیین رژیم بهینه میزوپروستول خوراکی به انجام کارآزمایی‌های بیشتری نیاز است، اما این یافته‌ها نشان می‌دهند که شروع درمان با دوز 25 میکروگرم ممکن است تعادل خوبی از نظر اثربخشی و بی‌خطری ارائه دهد.
میزوپروستول (misoprostol) که از راه خوراکی تجویز می‌شود یک روش شایع برای القای زایمان است. مرور کاکرین ما محدود به مطالعات انجام شده درباره میزوپروستول با دوز کم است (در ابتدا ≤ 50 میکروگرم)، زیرا دوزهای بالاتر به‌طور غیر-قابل قبولی خطرات بالای تحریک بیش از حد رحم (uterine hyperstimulation) را به دنبال دارند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز میزوپروستول خوراکی با دوز کم برای القای زایمان در زنان دارای جنین زنده در سه ماهه سوم بارداری.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (14 فوریه 2021) و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده که به مقایسه میزوپروستول خوراکی با دوز کم (دوز اولیه ≤ 50 میکروگرم) در برابر دارونما (placebo)، دینوپروستون واژینال (vaginal dinoprostone)، میزوپروستول واژینال، اکسی‌توسین (oxytocin) یا روش‌های مکانیکی؛ یا مقایسه پروتکل‌های خوراکی میزوپروستول (هر یک تا دو ساعت در برابر هر چهار تا شش ساعت؛ 20 میکروگرم تا 25 میکروگرم در برابر 50 میکروگرم؛ یا 20 میکروگرم که در هر ساعت تیترسنجی شود در برابر 25 میکروگرم در هر دو ساعت استاتیک) پرداختند.
با استفاده از Covidence، دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم گزارش‌ها را غربالگری، داده‌ها را استخراج، و ارزیابی‌های کیفیت را انجام دادند. پیامدهای اولیه ما زایمان واژینال طی 24 ساعت، زایمان سزارین، و تحریک بیش از حد با تغییرات ضربان قلب جنین بود.
ما 61 کارآزمایی را شامل 20,026 زن وارد کردیم. ارزیابی‌های درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) از شواهد، از قطعیت متوسط تا بسیار پائین متغیر بودند، که دلیل کاهش سطح آنها محدودیت‌های موجود در طراحی مطالعه، عدم-دقت و ناهمگونی بودند.
میزوپروستول خوراکی در برابر دارونما (placebo)/عدم درمان (چهار کارآزمایی؛ 594 زن)
میزوپروستول خوراکی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ زایمان سزارین ایجاد کند (خطر نسبی (RR): 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 1.11؛ 4 کارآزمایی؛ 594 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)، در حالی که تاثیر آن بر تحریک بیش از حد رحم با تغییرات ضربان قلب جنین نامطمئن است (RR: 5.15؛ 95% CI؛ 0.25 تا 105.31؛ 3 کارآزمایی؛ 495 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). زایمان واژینال طی 24 ساعت گزارش نشد. در تمام کارآزمایی‌ها، استفاده از اکسی‌توسین می‌تواند پس از 12 تا 24 ساعت شروع شود و همه زنان پارگی پیش از زایمان غشاها را داشتند.
میزوپروستول خوراکی در برابر دینوپروستون واژینال (13 کارآزمایی؛ 9676 زن)
میزوپروستول خوراکی احتمالا منجر به زایمان سزارین کمتری می‌شود (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.78 تا 0.90؛ 13 کارآزمایی؛ 9676 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه نشان داد که تاثیر استفاده از 10 میکروگرم تا 25 میکروگرم از این دارو (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.74 تا 0.87؛ 9 کارآزمایی؛ 8652 زن) ممکن است با تاثیر 50 میکروگرم آن (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.34؛ 4 کارآزمایی؛ 1024 زن) برای زایمان سزارین متفاوت باشد. میزوپروستول خوراکی ممکن است زایمان واژینال (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.00؛ 10 کارآزمایی؛ 8983 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) و تحریک بیش از حد با تغییرات ضربان قلب جنین (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.59؛ 11 کارآزمایی؛ 9084 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) را طی 24 ساعت کاهش دهد.
میزوپروستول خوراکی در برابر میزوپروستول واژینال (33 کارآزمایی؛ 6110 زن)
مصرف خوراکی این دارو ممکن است منجر به میزان کمتری از زایمان‌های واژینال طی 24 ساعت (میانگین RR؛ 0.81؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.95؛ 16 کارآزمایی، 3451 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) و تحریک بیش از حد کمتر با تغییرات ضربان قلب جنین (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.92، 25 کارآزمایی، 4857 زن، شواهد با قطعیت پائین) شود، تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه نشان می‌دهد که مصرف 10 میکروگرم تا 25 میکروگرم آن از راه خوراکی (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.57؛ 6 کارآزمایی، 957 زن) ممکن است برتر از مصرف خوراکی 50 میکروگرم این دارو باشد (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.11؛ 19 کارآزمایی؛ 3900 زن). نوع خوراکی این دارو احتمالا زایمان سزارین کلی را افزایش نمی‌دهد (میانگین RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.16؛ 32 کارآزمایی؛ 5914 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) اما احتمالا منجر به سزارین‌های کمتری ناشی از دیسترس جنین می‌شود (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.99؛ 24 کارآزمایی، 4775 زن).
میزوپروستول خوراکی در برابر اکسی‌توسین داخل وریدی (6 کارآزمایی؛ 737 زن، 200 فرد با پارگی غشا)
میزوپروستول ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در زایمان‌های واژن طی 24 ساعت ایجاد کند (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.33؛ 3 کارآزمایی؛ 466 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما احتمالا منجر به موارد کمتری از زایمان سزارین می‌شود (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.90؛ 6 کارآزمایی؛ 737 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). تاثیر دارو بر تحریک بیش از حد با تغییرات ضربان قلب جنین نامطمئن است (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.19 تا 2.26؛ 3 کارآزمایی، 331 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
میزوپروستول خوراکی در برابر روش‌های مکانیکی (6 کارآزمایی؛ 2993 زن)
شش کارآزمایی میزوپروستول خوراکی را با کاتتر Foley از طریق دهانه رحم (transcervical Foley catheter) مقایسه کردند. میزوپروستول ممکن است زایمان واژینال را طی 24 ساعت افزایش دهد (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.79؛ 4 کارآزمایی؛ 1044 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، و احتمالا منجر به کاهش خطر زایمان سزارین می‌شود (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.75 تا 0.95؛ 6 کارآزمایی؛ 2993 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تحریک بیش از حد با تغییرات ضربان قلب جنین وجود داشته باشد (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.78 تا 2.21؛ 4 کارآزمایی، 2828 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
مصرف میزوپروستول خوراکی هر یک تا دو ساعت در برابر هر چهار تا شش ساعت (1 کارآزمایی، 64 زن)
شواهد مربوط به تیتراسیون ساعتی به دلیل تعداد اندک موارد گزارش شده، بسیار نامطمئن بود.
میزوپروستول خوراکی 20 میکروگرم در هر ساعت تیتر شده در برابر 25 میکروگرم هر دو ساعت استاتیک (2 کارآزمایی؛ 296 زن)
تفاوت در رژیم درمانی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نرخ زایمان‌های واژینال در 24 ساعت داشته باشد (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.16؛ شواهد با قطعیت پائین). قطعیت شواهد مربوط به دیگر پیامدهای گزارش‌شده بسیار پائین است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.