پیام‌های کلیدی
مصرف طولانی‌مدت رقیق‌کننده‌های خون فراتر از دوره بستری در بیمارستان (پس از ترخیص)، احتمال ایجاد ترومبوزهای خونی (لخته‌های خون) را در پاها و آمبولی‌ها (لخته‌های خون) را در ریه‌ها، به قیمت افزایش خطر خونریزی شدید، کاهش داد.
ترومبوآمبولی وریدی (VTE) چیست؟
ترومبوز وریدی زمانی رخ می‌دهد که ترومبوز خون (لخته خون) در ورید ایجاد می‌شود. این وضعیت می‌تواند نشانه‌هایی را مانند درد و تورم به دلیل انسداد جریان خون، ایجاد کند. این بیماری بیشتر در وریدهای عمقی پاها رخ می‌دهد که معمولا به عنوان ترومبوز ورید عمقی (deep venous thrombosis; DVT) شناخته می‌شود. در برخی موارد، ترومبوزهای خونی می‌توانند از جای خود جدا شده، و آمبولی (لخته خونی که مهاجرت کرده است) را تشکیل دهند که از طریق سیستم وریدی به قسمت دیگری از بدن، معمولا ریه‌ها، می‌رود. این وضعیت آمبولی ریه (pulmonary embolism; PE) نامیده می‌شود که گاهی می‌تواند کشنده باشد. ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) اصطلاحی است که برای توصیف هر دو DVT و PE استفاده می‌شود. بستری شدن در بیمارستان به دلیل بیماری طبی یکی از عوامل مستعد کننده برای بروز VTE است. این مساله احتمالا عوامل خطر مختلفی دارد، از جمله مشکلات پزشکی زمینه‌ای، بیماری جدید، کاهش تحرک و احتمالا داروها، به همین دلیل است که پیشگیری در این جمعیت‌های بیمار، بسیار مهم است.
چگونه از بروز VTE در بیماران بستری با بیماری حاد پیشگیری می‌شود؟
بیمارانی که به دلیل بیماری طبی در بیمارستان بستری شده و در معرض خطر بالای ابتلا به VTE هستند، می‌توانند تحت استراتژی‌های پیشگیری قرار گیرند. اگر دلیلی برای انجام ندادن این کار وجود نداشته باشد، بیماران معمولا برای کاهش خطر VTE از داروهای رقیق‌کننده خون استفاده می‌کنند. معمولا، داروهای رقیق‌کننده خون در طول مدت بستری تجویز می‌شوند. پیشنهاد شده که طولانی کردن مدت زمان استفاده از رقیق‌کننده‌های خون پس از ترخیص از بیمارستان ممکن است تاثیرات مفیدی داشته باشد و بهتر از VTE پیشگیری کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که طولانی کردن دوره تجویز داروهای رقیق‌کننده خون پس از ترخیص از بیمارستان، خطر ابتلا به VTE و خطرات مرتبط با آن را در مقایسه با تجویز آنها فقط در طول مدت بستری در بیمارستان، کاهش می‌دهد یا خیر. ما همچنین به دنبال بررسی عوارض جانبی مربوط با افزایش مدت زمان مصرف رقیق‌کننده‌های خون بودیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که طولانی‌تر شدن دوره مصرف رقیق‌کننده‌های خون را فراتر از دوره بستری در بیمارستان در بیماران بسیار بدحال بررسی کرده و آنها را با مصرف این داروها فقط در طول دوره بستری مقایسه کردند. سپس نتایج این مطالعات را خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند حجم نمونه مطالعه و روش‌های پژوهش، رتبه‌بندی کردیم.
نتیجه‌گیری
جست‌وجوی ما هفت کارآزمایی بالینی را، شامل 40,846 شرکت‌کننده شناسایی کرد که به سوال مرور ما پرداختند. اکثر مطالعات، پیامدها را در کوتاهمدت (یعنی در طول دوره درمان و طی 45 روز پس از بستری در بیمارستان) گزارش کردند.
مصرف طولانی‌مدت رقیق‌کننده‌های خون، در مقایسه با مصرف آنها در مدت زمان استاندارد، خطر بروز VTE علامت‌دار را در کوتاهمدت (یعنی VTE که به دلیل نشانه‌های گزارش‌شده توسط بیمار تشخیص داده می‌شود) کاهش می‌دهند. با این حال، این مزیت با افزایش خطر خونریزی شدید در کوتاهمدت (مانند نیاز به انتقال خون و/یا همراه با کاهش شدید هموگلوبین) خنثی شد. تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان هر دو استراتژی از نظر مرگ‌ومیر به هر علتی وجود داشت. مصرف طولانی‌مدت رقیق‌کننده‌های خون، در مقایسه با مصرف آنها در مدت زمان استاندارد، منجر به کاهش در کل موارد VTE در کوتاهمدت (شامل مواردی که با و بدون نشانه ظاهر می‌شوند، فقط از طریق آزمایش/غربالگری روتین کشف می‌شوند) و پیامد ترکیبی حوادث عروقی کشنده و غیرقابل برگشت (از جمله حمله قلبی غیرکشنده، PE غیرکشنده، مرگ به دلایل قلبی/ریوی، یا سکته مغزی) شد. با این حال، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان هر دو استراتژی از نظر خونریزی کشنده (خونریزی قابل توجه منجر به مرگ) یا مرگ ناشی از VTE وجود دارد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
هنگام ارزیابی خونریزی کشنده و مرگ‌ومیر ناشی از VTE، نتایج مطالعات بسیار متفاوت بودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا مارچ 2023 به‌روز است.
در کوتاهمدت، مصرف طولانی‌مدت ضدانعقادها نسبت به مدت استاندارد برای پیشگیری اولیه از بروز VTE در بیماران بسیار بدحال، خطر بروز VTE علامت‌دار را به قیمت افزایش خطر خونریزی شدید کاهش داد. مصرف طولانی‌مدت ضدانعقادها منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی شد. مصرف طولانی‌مدت ضدانعقادها، خطر بروز کل موارد VTE و ترکیب حوادث عروقی کشنده و غیرقابل برگشت را کاهش داد، اما ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خونریزی کشنده و مورتالیتی ناشی از VTE ایجاد کند. برای تعیین بهترین عامل درمانی و طول دوره پروفیلاکسی اولیه VTE در بیماران به شدت بدحال، دستیابی به داده‌های بیشتر، با دوره پیگیری طولانی‌تر مورد نیاز است.
ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) شامل دو بیماری مرتبط با هم است، ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) و آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE). عوامل خطر عبارتند از کم‌آبی بدن، بی‌حرکت ماندن طولانی‌مدت، بیماری حاد پزشکی، تروما، اختلالات لخته شدن خون، ترومبوز قبلی، وریدهای واریسی با ترومبوز سطحی وریدی، هورمون‌های اگزوژن، بدخیمی، شیمی‌درمانی، عفونت، التهاب، بارداری، چاقی، سیگار کشیدن، و افزایش سن. تخمین زده می‌شود که بیماران بستری در بیمارستان 100 برابر بیشتر در معرض ابتلا به VTE بوده، و بیماران بخش طبی در مقایسه با بیماران جراحی، اغلب دارای اشکال شدیدتر VTE هستند. VTE خطر قابل توجهی را برای ایجاد عوارض و مرگ‌ومیر به همراه دارد. استراتژی‌های پیشگیرانه، از جمله روش‌های مکانیکی و دارویی، برای بیماران در معرض خطر VTE توصیه می‌شوند. پروفیلاکسی دارویی به عنوان روش استاندارد برای بیماران بسیار بدحال در معرض خطر ابتلا به VTE، در غیاب موارد منع مصرف آنها، در نظر گرفته می‌شود. برای بیماران بستری در بیمارستان، خطر VTE فراتر از دوره بستری در بیمارستان و تا 90 روز گسترش می‌یابد، و بیشتر حوادث طی 45 روز پس از ترخیص رخ می‌دهند. با وجود آن، هنوز مشخص نیست که مصرف طولانی‌مدت ضدانعقادها برای پیشگیری اولیه از VTE، بدون آنکه خطر یا آسیب اضافی ایجاد کند، فوایدی را به همراه خواهد داشت یا خیر.
ارزیابی مزایا و خطرات مصرف ضدانعقادها با مدت زمان استاندارد در مقابل مصرف طولانی‌مدت آنها برای پیشگیری اولیه VTE در بیماران بسیار بدحال.
متخصص اطلاعات در گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین؛ بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و Web of Science؛ همچنین پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 27 مارچ 2023 پرداخت. فهرست منابع همه مطالعات واردشده را برای یافتن منابع بیشتر جست‌وجو کرده و خلاصه مقالات پنج سال اخیر کنفرانس انجمن هماتولوژی آمریکا را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه مصرف ضدانعقادها با مدت زمان استاندارد در مقابل مصرف طولانی‌مدت آنها برای پیشگیری از بروز VTE اولیه در بیماران بسیار بدحال (بزرگسالان تحت درمان در بخش بستری طبی) پرداختند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. حداقل دو نویسنده به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را برای ورود غربالگری کرده و استخراج داده‌ها را انجام دادند. دو نویسنده مستقلا خطر سوگیری (risk of bias; RoB) را با استفاده از ابزار Cochrane RoB 2 ارزیابی کردند. داده‌های پیامدها را با استفاده از خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) آنالیز کردیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم. پیامدهای مورد نظر در کوتاهمدت (در طول دوره درمان و طی 45 روز پس از بستری شدن) و طولانی‌مدت (پس از 45 روز از زمان بستری شدن در بیمارستان) ارزیابی شدند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از VTE علامت‌دار، خونریزی شدید، و مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality). پیامدهای ثانویه شامل VTE کل، ترکیبی از حوادث عروقی کشنده و غیرقابل برگشت (شامل انفارکتوس میوکارد، PE غیرکشنده، مرگ قلبی‌ریوی (cardiopulmonary)، سکته مغزی)، خونریزی کشنده، و مورتالیتی ناشی از VTE بودند.
در مجموع هفت RCT معیارهای ورود را برآورده کردند، که شامل 40,846 شرکت‌کننده بودند. تمام مطالعاتی که داده‌های خود را به اشتراک گذاشتند، در همه حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری بودند. اکثر مطالعات پیامدها را در کوتاهمدت گزارش کردند.
مصرف طولانی‌مدت ضدانعقادها در مقایسه با مصرف آنها به مدت استاندارد، برای پیشگیری اولیه از بروز VTE در بیماران بسیار بدحال، خطر VTE علامت‌دار را در کوتاهمدت کاهش داد (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.78؛ مدت زمان استاندارد: 12 در هر 1000، مدت زمان طولانی: 7 در هر 1000؛ 95% CI؛ 6 تا 10، تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای رسیدن به یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 204؛ 95% CI؛ 136 تا 409؛ 4 مطالعه، 24,773 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). با این حال، این مزیت با افزایش خطر خونریزی شدید در کوتاهمدت جبران شد (RR: 2.05؛ 95% CI؛ 1.51 تا 2.79، مدت زمان استاندارد: 3 در هر 1000، مدت زمان طولانی: 6 در هر 1000؛ 95% CI؛ 5 تا 8، تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای رسیدن به یک پیامد آسیب‌رسان بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 314؛ 95% CI؛ 538 تا 222؛ 7 مطالعه، 40,374 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). مصرف طولانی‌مدت ضدانعقادها در مقایسه با مدت زمان استاندارد، منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی در کوتاهمدت (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.08؛ مدت زمان استاندارد: 34 در هر 1000، مدت زمان طولانی: 33 در هر 1000؛ 95% CI؛ 30 تا 37؛ 5 مطالعه، 38,080 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، کاهش کل موارد VTE در کوتاهمدت (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.85؛ مدت زمان استاندارد: 37 در هر 1000، مدت زمان طولانی: 28 در هر 1000؛ 95% CI؛ 25 تا 32؛ NNTB: 107؛ 95% CI؛ 76 تا 178؛ 5 مطالعه، 33,819 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، و کاهش ترکیبی از حوادث عروقی کشنده و غیرقابل برگشت در کوتاهمدت (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.91؛ مدت زمان استاندارد: 41 در هر 1000، مدت زمان طولانی: 29 در هر 1000، 95% CI؛ 23 تا 37؛ NNTB: 85؛ 95% CI؛ 50 تا 288؛ 1 مطالعه، 7513 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) می‌شود. مصرف طولانی‌مدت ضدانعقادها ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خونریزی کشنده در کوتاهمدت (RR: 2.28؛ 95% CI؛ 0.84 تا 6.22، مدت زمان استاندارد: 0 در هر 1000، مدت زمان طولانی: 0 در هر 1000؛ 95% CI؛ 0 تا 1؛ 7 مطالعه، 40,374 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی ناشی از VTE در کوتاهمدت (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.05؛ مدت زمان استاندارد: 5 در هر 1000، مدت زمان طولانی: 4 در هر 1000؛ 95% CI؛ 3 تا 6؛ 6 مطالعه، 36,170 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.