سوال
کدام نوع درمان اندوواسکولار از نظر بی‌خطری و اثربخشی برای افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد (AIS) بهترین است؟
پیشینه
سکته مغزی امروزه یکی از شایع‌ترین علل مرگ‌ومیر و ناتوانی است. هدف از درمان‌های مختلف اندوواسکولار (داخل عروق خونی)
(که ترومبکتومی نیز نامیده می‌شوند)، حذف لخته خونی ایجاد کننده AIS است تا جریان خون بازیابی شده و نشانه‌های سکته مغزی معکوس شوند. ترومبو-آسپیراسیون شامل ساکشن کردن لخته با استفاده از یک لوله کاتتر نازک است. ترومبکتومی با stent-retriever لخته را از عروق خونی مسدود شده، گرفته و خارج می‌کند. تکنیک ترکیبی آسپیراسیون-retriever نیز روشی موثر برای خارج کردن لخته خونی است. با این حال، مشخص نیست کدام نوع ترومبکتومی در درمان AIS بهترین کارآیی را دارد.
تاریخ جست‌وجو
جست‌وجوی مطالعات را در 16 می 2022 تکمیل کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
داده‌های دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) را با مجموع 651 شرکت‌کننده ترکیب کردیم که به دلیل انسداد عروق بزرگ که با تصویربرداری، مانند آنژیوگرافی توموگرافی کامپیوتری (CTA) و آنژیوگرافی دیجیتال ساب‌تراکشن (DSA) تائید شده بود، دارای AIS بودند. این کارآزمایی‌ها در مراکز متعددی انجام شده و ترومبو-آسپیراسیون را با ترومبکتومی با stent-retrieval مقایسه کردند. دو مطالعه دیگر تکنیک ترکیبی را با ترومبو-آسپیراسیون و ترومبکتومی با stent-retriever به تنهایی مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
هیچ تفاوت بارزی در بی‌خطری و اثربخشی دو رویکرد (ترومبو-آسپیراسیون و ترومبکتومی با stent-retrieval) در مدیریت بیماران AIS وجود نداشت.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد در مرور بالا بود، اگرچه پزشکان و شرکت‌کنندگان می‌دانستند کدام درمان را دریافت می‌کنند، و این امر می‌توانست منجر به سوگیری شده باشد.
این مرور هیچ تفاوتی را در بی‌خطری و اثربخشی میان رویکرد ترومبو-آسپیراسیون و ترومبکتومی با stent-retrieval در درمان افراد مبتلا به AIS اثبات نکرد. علاوه بر این، گروه درمان ترکیبی هیچ مزیت آشکاری را نسبت به هر یک از مداخلات به تنهایی نشان نداد.
سکته مغزی ایسکمیک حاد (acute ischemic stroke; AIS) کاهش ناگهانی جریان خون در ناحیه خاصی از مغز است که باعث اختلال عملکرد عصبی می‌شود. انواع مختلفی از مداخلات اندوواسکولار شریانی از راه پوست ایجاد شده‌اند، اما هنوز توافق نظری در مورد درمان مطلوب برای افراد مبتلا به AIS وجود ندارد.
مقایسه بی‌خطری (safety) و اثربخشی انواع مختلف مداخلات اندوواسکولار شریانی از راه پوست در درمان افراد مبتلا به AIS.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 4 از 12، 2022)، MEDLINE Ovid (1946 تا 13 می 2022)، Embase (1947 تا 15 می 2022)، Science Citation Index Web of Science (1900 تا 15 می 2022)، Scopus (1960 تا 15 می 2022)، و بانک اطلاعاتی پزشکی بیولوژیکی چین (CBM؛ 1978 تا 16 می 2022) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را در 16 می 2022 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که یک مداخله اندوواسکولار شریانی از راه پوست را با دیگری در درمان بیماران بزرگسال، با تشخیص بالینی AIS ناشی از انسداد عروق بزرگ و تائید شده با تصویربرداری، شامل ترومبو-آسپیراسیون، ترومبکتومی با stent-retriever؛ (stent-retrieval thrombectomy)، روش ترکیبی آسپیراسیون-retriever، و قطعه-قطعه کردن مکانیکی ترومبوز، مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم جست‌وجوها را در متون علمی انجام دادند، کارآزمایی‌ها واجد شرایط را شناسایی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. نویسنده سوم در بحث‌ها شرکت کرد تا در صورت بروز هر گونه اختلاف، به تصمیم‌های اجماع برسند. خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم. پیامد اولیه، نرخ مقیاس رنکین (modified Rankin Scale; mRS) اصلاح شده 0 تا 2 در سه ماه بود. پیامدهای ثانویه شامل نرخ ترومبولیز در انفارکتوس مغزی (Thrombolysis In Cerebral Infarction; mTICI) اصلاح شده معادل 2b تا 3 پس از پروسیجر، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) طی سه ماه، نرخ خونریزی داخل جمجمه‌ای در تصویربرداری در 24 ساعت، نرخ خونریزی داخل جمجمه‌ای علامت‌دار در 24 ساعت، و نرخ عوارض جانبی مرتبط با پروسیجر در عرض سه ماه، بودند.
فقط دو RCT واجد شرایط بودند. متاآنالیز فعلی شامل دو کارآزمایی‌ها با 651 شرکت‌کننده بود که ترومبو-آسپیراسیون را با ترومبکتومی با stent-retriever مقایسه کردند. سطح کیفیت شواهد را بر اساس ابزار RoB 2 کاکرین برای بررسی خطر سوگیری در هر دو کارآزمایی‌ها، بالا ارزیابی کردیم.
تفاوت معنی‌داری بین ترومبو-آسپیراسیون و ترومبکتومی با stent-retriever در نرخ mRS از 0 تا 2 در سه ماه (خطر نسبی [RR]: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 0.82 تا 1.13؛ P = 0.68؛ 633 شرکت‌کننده، 2 RCT)؛ نرخ mTICI از 2b تا 3 پس از پروسیجر (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.07؛ P = 0.77؛ 650 شرکت‌کننده؛ 2 RCT)؛ مورتالیتی به هر علتی در عرض سه ماه (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.37؛ P = 0.95؛ 633 شرکت‌کننده؛ 2 RCT)؛ نرخ خونریزی داخل جمجمه‌ای در تصویربرداری در 24 ساعت (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.24؛ P = 0.73؛ 645 شرکت‌کننده؛ 2 RCT)؛ نرخ خونریزی داخل جمجمه‌ای علامت‌دار در 24 ساعت (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.68؛ P = 0.75؛ 645 شرکت‌کننده؛ 2 RCT)؛ و نرخ عوارض جانبی مرتبط با پروسیجر طی سه ماه (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.41؛ P = 0.90؛ 651 شرکت‌کننده؛ 2 RCT) وجود نداشت.
دو مطالعه دیگر هیچ تفاوتی را برای مقایسه درمان ترکیبی در برابر ترومبکتومی با stent-retrieval یا ترومبو-آسپیراسیون گزارش نکردند. یک RCT در حال انجام است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.