پیام‌های کلیدی
• ریواروکسابان (rivaroxaban) در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی)، مرگ‌ومیر ناشی از هر علت (مرگ‌ومیر به هر علتی) و احتمالا مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلب و عروق خونی (مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی) پس از حمله قلبی (heart attack) را کاهش می‌دهد. دابیگاتران (dabigatran) ممکن است مرگ‌ومیر به هر علتی را کاهش دهد، اما می‌تواند تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی داشته باشد. آپیکسابان احتمالا در کاهش مرگ‌ومیر به هر علتی یا مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی پس از حمله قلبی موثرتر از دارونما نیست.
• آپیکسابان و ریواروکسابان در مقایسه با دارونما خطر خونریزی شدید را افزایش می‌دهند.
• نیاز به انجام مطالعاتی وجود دارد که آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی غیرآنتاگونیست ویتامین K یا NOACها (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants) را به صورت مستقیم با یکدیگر مقایسه کنند.
حمله قلبی چیست؟
حمله قلبی یک رویداد تهدید کننده زندگی است و زمانی رخ می‌دهد که خون‌رسانی به عضله قلب به‌طور ناگهانی قطع شده و باعث آسیب بافتی می‌شود. انتخاب بهترین درمان برای افراد پس از حمله قلبی همچنان در عملکرد بالینی چالش‌برانگیز است. علیرغم درمان با داروهای آنتی‌پلاکت (که از چسبیدن پلاکت‌ها به یکدیگر و تشکیل لخته خونی پیشگیری می‌کند)، بازماندگان حمله قلبی با خطر بالای مرگ‌ومیر مواجه هستند.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
هدف از انجام مرور، بررسی این موضوع بود که افزودن نسل بعدی رقیق‌کننده‌های خون (NOACها) به داروهای آنتی‌پلاکت نسبت به مصرف داروهای آنتی‌پلاکت به تنهایی پس از حمله قلبی، بی‌خطر و موثرتر است یا خیر. NOACها با کاهش زمان لخته شدن خون یا تغییر روشی که در آن لخته شدن اتفاق می‌افتد، به پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی کمک می‌کنند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که مزایا و خطرات NOACها را در ترکیب با درمان آنتی‌پلاکت در مقایسه با دارونما (placebo)، درمان آنتی‌پلاکت، یا هر دو، پس از حمله قلبی تست کردند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد منتشرشده تا سپتامبر 2022 را وارد کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه را وارد کردیم که شامل 33,039 نفر بودند (دو مطالعه آپیکسابان (apixaban) را با دارونما، سه مطالعه ریواروکسابان را با دارونما و یک مطالعه دابیگاتران را با دارونما مقایسه کردند). همه شرکت‌کنندگان در تمام مطالعات داروهای آنتی‌پلاکت را دریافت کردند. تمامی NOACها را با یکدیگر، با استفاده از یک روش ریاضی به نام متاآنالیز شبکه (network meta-analysis)، مقايسه کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ریواروکسابان اضافه شده به داروهای آنتی‌پلاکت در مقایسه با دارونما، موجب کاهش مرگ‌ومیر به هر علتی و احتمالا کاهش مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی پس از حمله قلبی می‌شود. دابیگاتران ممکن است مرگ‌ومیر به هر علتی را کاهش دهد. آپیکسابان ممکن است در مقایسه با دارونما از نظر مرگ‌ومیر به هر علتی یا مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی مزیت بیشتری نداشته باشد. با این حال، آپیکسابان و ریواروکسابان خطر خونریزی شدید را در مقایسه با دارونما افزایش می‌دهند. هیچ تفاوت بارزی را میان دوزهای فردی NOACها از نظر مرگ‌ومیر یا خونریزی شدید پیدا نکردیم. با این حال، آپیکسابان (دوز ترکیبی) احتمالا در پیشگیری از مرگ‌ومیر به هر علتی پس از حمله قلبی کمتر از ریواروکسابان یا دابیگاتران موثر است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به شواهد مربوط به مصرف دابیگاتران اعتماد چندانی نداریم زیرا این مطالعه کمتر از 2000 شرکت‌کننده را وارد کرد و نتایج آن با عدم تاثیر و همچنین مزیت قابل توجه، آسیب قابل توجه، یا هر دو، هم‌سو و سازگار است. اطمینان نسبت به برخی از شواهد مربوط به آپیکسابان و ریواروکسابان در حد متوسط است زیرا نتایج با عدم تاثیر و همچنین با مزیت یا آسیب قابل توجه هم‌سو و سازگار است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا سپتامبر 2022 به‌روز است.
ریواروکسابان در مقایسه با دارونما، موجب کاهش مورتالیتی به هر علتی و احتمالا کاهش مورتالیتی قلبی‌عروقی پس از AMI در افراد بدون اندیکاسیون برای دریافت آنتی‌کوآگولاسیون می‌شود. دابیگاتران ممکن است نرخ مورتالیتی به هر علتی را کاهش دهد و تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی قلبی‌عروقی داشته باشد. احتمالا هیچ تفاوت معنی‌داری در نرخ مورتالیتی به هر علتی و مورتالیتی قلبی‌عروقی میان آپیکسابان و دارونما وجود ندارد. علاوه بر این، هیچ مزیت معنی‌داری را در پیامدهای کارآمدی درمان برای دوزهای درمانی خاص هر NOAC بررسی‌شده به دنبال AMI در افراد بدون اندیکاسیون برای دریافت آنتی‌کوآگولاسیون پیدا نکردیم. شواهد حاصل از مطالعات واردشده نشان می‌دهد که ریواروکسابان و آپیکسابان در مقایسه با دارونما خطر خونریزی شدید را افزایش می‌دهند. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوتی میان دابیگاتران و دارونما در خطر خونریزی شدید وجود داشته باشد. نتایج متاآنالیز شبکه، برتری یک NOAC را نسبت به دیگری برای پیامدهای اولیه از پیش مشخص شده نشان ندادند.
اگرچه شواهد نشان می‌دهد که NOACها مورتالیتی را کاهش می‌دهند، اندازه تاثیرگذاری (effect size) یا تاثیر آن کوچک است؛ از سوی دیگر NOACها ممکن است خونریزی شدید را افزایش دهند. برای رسیدن به شواهد قابل‌اطمینان‌تر، انجام کارآزمایی‌های سر-به-سر (head-to-head)، و مقایسه NOACها با یکدیگر لازم است.
ایجاد تعادل میان خطر خونریزی و ترومبوز پس از وقوع انفارکتوس حاد میوکارد (acute myocardial infarction; AMI) چالش‌برانگیز بوده، و درمان آنتی‌ترومبوتیک مطلوب همچنان نامطمئن است. پتانسیل آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی غیرآنتاگونیست ویتامین K یا NOACها (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants) در پیشگیری از عوارض قلبی‌عروقی ایسکمیک امیدوار‌کننده است، اما شواهد محدود باقی می‌مانند.
ارزیابی کارآمدی و بی‌خطری (safety) مصرف آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی غیرآنتاگونیست ویتامین K یا NOACها همراه با درمان آنتی‌پلاکت در مقایسه با دارونما (placebo)، درمان آنتی‌پلاکت یا هر دو پس از وقوع انفارکتوس حاد میوکارد (AMI) در افراد بدون اندیکاسیون برای دریافت آنتی‌کوآگولاسیون (یعنی فیبریلاسیون دهلیزی یا ترومبوآمبولی وریدی).
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ نمایه‌نامه استنادی مقالات علمی کنفرانس‌ها (Conference Proceedings Citation Index – Science) و دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی را در سپتامبر 2022، بدون محدودیت در زبان نگارش مقاله، جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات واردشده را برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر بررسی کردیم.
در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) بودیم که NOACها را به همراه درمان آنتی‌پلاکت در برابر دارونما، درمان آنتی‌پلاکت، یا هر دو، در افراد بدون اندیکاسیون برای دریافت آنتی‌کوآگولاسیون پس از AMI ارزیابی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج حاصل از جست‌وجوها را برای شناسایی مطالعات مرتبط کنترل کردند، هر مطالعه وارد شده را ارزیابی کرده، و داده‌های مطالعه را استخراج کردند. آنالیزهای اثرات تصادفی (random-effects) و جفتی (pairwise) را با استفاده از Review Manager Web و متاآنالیز شبکه (network meta-analysis) را با استفاده از بسته R؛ «netmeta» انجام دادیم. درمان‌های رقابتی (competing treatments) را با استفاده از نمرات P، که از مقادیر P تمامی مقایسه‌های جفتی (pairwise comparison) مشتق شدند، و اجازه رتبه‌بندی درمان‌ها را در یک مقیاس پیوسته (continuous) 0 تا 1 دادند، رتبه‌بندی کردیم.
هفت RCT واجد شرایط را شناسایی کردیم، از جمله یک کارآزمایی در حال انجام که نتوانستیم آن را در آنالیز بگنجانیم. از شش RCT شامل 33,039 شرکت‌کننده، سه RCT ریواروکسابان (rivaroxaban) را با دارونما، دو RCT آپیکسابان (apixaban) را با دارونما، و یک RCT دابیگاتران (dabigatran) را با دارونما مقایسه کردند. تمامی شرکت‌کنندگان این شش RCT، درمان همزمان آنتی‌پلاکت را دریافت کردند.
شواهد موجود نشان می‌دهد که ریواروکسابان در مقایسه با دارونما موجب کاهش نرخ مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) (خطر نسبی (RR): 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 0.98؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 250؛ 3 مطالعه، 21,870 شرکت‌کننده؛ قطعیت بالا) و احتمالا کاهش مورتالیتی قلبی‌عروقی (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.01؛ NNTB: 250؛ 3 مطالعه، 21،870 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط) می‌شود. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان آپیکسابان و دارونما از نظر مورتالیتی به هر علتی (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.35؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 334؛ 2 مطالعه، 8638 شرکت‌کننده، قطعیت متوسط) و مورتالیتی قلبی‌عروقی (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.27؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) قابل استفاده نبود (not applicable)؛ 2 مطالعه، 8638 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط) وجود دارد. دابیگاتران ممکن است نرخ مورتالیتی به هر علتی را در مقایسه با دارونما کاهش دهد (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.06؛ NNTB: 63؛ 1 مطالعه، 1861 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین). دابیگاتران در مقایسه با دارونما ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی قلبی‌عروقی داشته باشد، اگرچه تخمین نقطه‌ای نشان‌دهنده مزیت آن است (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.52؛ NNTB: 143؛ 1 مطالعه، 1861 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین).
دو مورد از NOACهای مورد بررسی با افزایش خطر خونریزی شدید در مقایسه با دارونما همراه بودند: آپیکسابان (RR: 2.41؛ 95% CI؛ 1.44 تا 4.06؛ NNTH: 143؛ 2 مطالعه، 8544 شرکت‌کننده؛ قطعیت بالا) و ریواروکسابان (RR: 3.31؛ 95% CI؛ 1.12 تا 9.77؛ NNTH: 125؛ 3 مطالعه، 21,870 شرکت‌کننده؛ قطعیت بالا). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان دابیگاتران و دارونما در خطر خونریزی شدید وجود داشته باشد (RR: 1.74؛ 95% CI؛ 0.22 تا 14.12؛ NNTH: 500؛ 1 مطالعه، 1861 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین).
نتایج متاآنالیز شبکه میان NOACهای مختلف در تمام دوزهای فردی برای همه پیامدهای اولیه قطعی نبودند. با این حال، شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که آپیکسابان (دوز ترکیبی) ممکن است در پیشگیری از مورتالیتی به هر علتی پس از AMI در افراد بدون اندیکاسیون برای دریافت آنتی‌کوآگولاسیون کمتر از ریواروکسابان و دابیگاتران موثر باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.