آیا داروهایی که سیستم ایمنی را سرکوب می‌کنند، پیامدهای افراد مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به آترواسکلروز (atherosclerosis) را بهبود می‌بخشند؟
پیام‌های کلیدی
- شواهد محدودی را پیدا کردیم مبنی بر اینکه برخی از عوامل ممکن است خطر ابتلا به نارسایی قلبی را کاهش دهند، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
- هیچ تفاوتی را در نرخ مرگ‌ومیر یا هیچ شواهدی را مبنی بر کاهش خطر حمله قلبی یا سکته مغزی توسط این عوامل پیدا نکردیم.
- با توجه به محدودیت‌های مطالعات موجود، برای دستیابی به نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد اثربخشی این عوامل در پیشگیری از رویدادهای قلبی‌عروقی، پژوهش‌های قوی‌تری مورد نیاز است.
بیماری عروق آترواسکلروتیک (atherosclerotic) چیست؟
آترواسکلروز فرایندی است که طی آن شریان‌ها تنگ و مسدود می‌شوند. علاوه بر سن و عوامل ژنتیکی، دلایلی مانند فشار خون بالا، کلسترول بالا، دیابت و مصرف سیگار نیز خطر ابتلا به این بیماری را افزایش می‌دهند. هنگامی که آترواسکلروز ایجاد می‌شود، شریان‌ها تنگ یا مسدود شده، و منجر به بروز آنژین، حملات قلبی، سکته مغزی و مشکلات گردش خون در پاها (بیماری عروقی محیطی) می‌شوند. این بیماری‌ها، که از باریک شدن شریان‌های اطراف بدن ناشی از این فرایند ایجاد می‌شوند، به‌طور گسترده‌ای به عنوان بیماری عروق آترواسکلروتیک (ACVD) توصیف می‌شوند. همچنین اشاره شده که التهاب مزمن نیز می‌تواند خطر بروز این بیماری را افزایش دهد و مطالعات بسیاری انجام شده‌اند تا مشخص شود داروهایی که بر سیستم ایمنی تاثیر می‌گذارند و التهاب را کاهش می‌دهند، می‌توانند بر فرایند بیماری تاثیر بگذارند یا خیر.
کدام یک از عوامل موثر بر سیستم ایمنی را تاکنون بررسی کرده‌ایم؟
اینترلوکین-1 (IL-1) ماده‌ای است که با اتصال به گیرنده خود (IL-1R) باعث ایجاد یک فرایند التهابی می‌شود. آناکینرا (anakinra) و کاناکینوماب (canakinumab) داروهایی هستند که اتصال IL-1 را به گیرنده IL-1 مسدود می‌کنند («آنتاگونیست») و تحت عنوان IL-1RAs شناخته می‌شوند. برای مثال، آناکینرا برای درمان آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis) تجویز می‌شود.
اینترلوکین-6 (IL-6) نیز دارای ویژگی‌های مشابهی است و دارویی به نام توسیلیزوماب (tocilizumab) با مسدود کردن گیرنده IL-6، از پیشرفت فرایند التهابی پیشگیری می‌کند.
فاکتور نکروز دهنده تومور آلفا (tumour necrosis factor-alpha; TNF-a)، یک سیتوکین (cytokine) است. سیتوکین، یک پروتئین کوچک است. TNF-a در فرایند التهاب نقش دارد. داروهایی مانند اینفلیکسیماب (infliximab)، اتانرسپت (etanercept) و آدالیموماب (adalimumab)، فعالیت TNF را مهار کرده و التهاب را کاهش می‌دهند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم شواهدی وجود دارد که نشان دهد مصرف این داروها که التهاب را مهار می‌کنند، می‌توانند بر پیشرفت ACVD تاثیر بگذارند و خطر مرگ یا حمله قلبی، سکته مغزی یا عوارض دیگر را کاهش دهند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
تمام داده‌های موجود را در خصوص کارآزمایی‌هایی که از این عوامل استفاده کرده و پیامدهای مرگ‌ومیر، حمله قلبی، سکته مغزی، بیماری عروق محیطی، نارسایی قلبی، همچنین عفونت و عوارض جانبی را به‌طور گسترده‌تر گزارش کردند، جمع‌آوری کردیم. تعداد 58 کارآزمایی را با بیش از 20,000 شرکت‌کننده بررسی کردیم. برخی از آن کارآزمایی‌ها (34 مورد) به پیشگیری از ابتلا به ACVD پرداختند. کارآزمایی‌های باقی‌مانده (24 مورد) به بررسی تاثیر مصرف این داروها در افرادی پرداختند که از قبل ACVD داشتند، تا ببینند می‌توانند از بروز مشکلات بیشتر پیشگیری کنند یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
به‌طور کلی دریافتیم که این عوامل، حتی اگر تاثیری داشته باشند، تاثیر بسیار محدودی بر ابتلا یا پیشرفت ACVD دارند. هیچ شواهد قطعی در مورد تاثیر آنها بر خطر مرگ‌ومیر، حمله قلبی، سکته مغزی یا بیماری عروق محیطی پیدا نکردیم. آنها ممکن است تاثیر اندکی بر نارسایی قلبی داشته باشند، اما در مورد این نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
متوجه شدیم که کارآزمایی‌ها حاوی چندین نقص در نحوه انجام و تعداد محدود شرکت‌کنندگان هستند و این امر از دستیابی به نتیجه‌گیری‌های قطعی پیشگیری می‌کند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که تا 20 فوریه 2024 منتشر شدند.
این مرور کاکرین، مزایا و آسیب‌های استفاده از آنتاگونیست‌های گیرنده اینترلوکین و مهارکننده‌های فاکتور نکروز دهنده تومور را برای پیشگیری اولیه و ثانویه از بروز بیماری‌های آترواسکلروتیک در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های معمول ارزیابی کرد. با این حال، شواهد در مورد پیامدهای از پیش تعیین‌شده، دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین ارزیابی شدند، بنابراین، همچنان لازم است تا مشخص شود که از این منظر، این مداخلات مزایای بالینی دارند یا منجر به آسیب می‌شوند یا خیر. به‌طور خلاصه، سوگیری‌های مختلف و عدم دقت در مطالعات واردشده، اعتبار بیرونی آنها را محدود می‌کند و محدودیتی برای تعیین اثربخشی مداخله در پیشگیری اولیه و ثانویه ACVD محسوب می‌شود.
بیماری قلبی‌عروقی آترواسکلروتیک (atherosclerotic cardiovascular disease; ACVD) توسط بیماری‌های التهابی مزمن تشدید می‌شود. آنتاگونیست‌های گیرنده اینترلوکین (interleukin receptor antagonists; IL-RAs) و مهارکننده‌های فاکتور نکروز دهنده تومور (tumour necrosis factor; TNF)-آلفا بررسی شده‌اند تا مشخص شود که می‌توانند از حوادث قلبی‌عروقی پیشگیری کنند یا خیر.
هدف از این مطالعه، ارزیابی مزایا و آسیب‌های بالینی ناشی از مصرف IL-RAها و مهارکننده‌های TNF در پیشگیری اولیه و ثانویه ACVD بود.
پایگاه ثبت تخصصی گروه قلب در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل استنادات در حال پردازش و دیگر استنادات نمایه نشده)، Ovid Embase؛ EBSCO CINAHL plus، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی، به منظور یافتن مطالعات در حال انجام و منتشرنشده در فوریه 2024 جست‌وجو شدند. فهرست منابع مطالعات مرتبط، مرورها، متاآنالیزها و گزارش‌های فناوری سلامت برای شناسایی مطالعات بیشتر جست‌وجو شدند. هیچ محدودیتی در زبان نگارش، تاریخ انتشار یا نوع مطالعه اعمال نشد.
RCTهایی برای این مرور انتخاب شدند که افراد با و بدون ACVD از پیش موجود را وارد کردند، و به مقایسه تاثیر IL-RAها یا مهارکننده‌های TNF در مقایسه با دارونما (placebo) یا مراقبت‌های معمول پرداختند. پیامدهای اولیه مورد نظر عبارت بودند از مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، انفارکتوس میوکارد (myocardial infarction)، آنژین ناپایدار (unstable angina)، و عوارض جانبی.
دو یا چند نویسنده مرور که در هر مرحله به‌طور مستقل از هم کار کردند، مطالعات را برای ورود انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی کردند.
تعداد 58 RCT (22,053 شرکت‌کننده؛ 21,308 مورد آنالیز شدند) را وارد این مرور کردیم که کارآمدی دارو را با دارونما یا مراقبت‌های معمول مقایسه کردند. سی و چهار کارآزمایی بر پیشگیری اولیه و 24 کارآزمایی بر پیشگیری ثانویه متمرکز بودند. مداخلات واردشده عبارت بودند از IL-1 RA (آناکینرا (anakinra)، کاناکینوماب (canakinumab))؛ IL-6 RA (توسیلیزوماب (tocilizumab))؛ مهارکننده‌های TNF (اتانرسپت (atanercept)، اینفلیکسیماب (infliximab)) در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های معمول. قطعیت شواهد به دلیل سوگیری (bias) و عدم دقت (imprecision) در سطح پائین تا بسیار پائین بود؛ همه کارآزمایی‌ها دارای خطر سوگیری بالایی بودند.
پیشگیری اولیه:
IL-1 RAs
شواهد در خصوص تاثیرات این مداخله بر مورتالیتی به هر علتی
(RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.58؛ 1 کارآزمایی)، انفارکتوس میوکارد (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.04 تا 12.48؛ I² = 39%؛ 2 کارآزمایی)، آنژین ناپایدار (RR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.11؛ I² = 0%؛ 2 کارآزمایی)، سکته مغزی (RR: 2.42؛ 95% CI؛ 0.12 تا 50.15؛ 1 کارآزمایی)، عوارض جانبی (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.22؛ I² = 54%؛ 3 کارآزمایی)، یا عفونت ( نسبت نرخ (rate ratio): 0.84؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.29؛ I² = 0%؛ 4 کارآزمایی) بسیار نامطمئن است. شواهد در مورد اینکه آناکینرا و کاناکینوماب ممکن است بروز نارسایی قلبی را کاهش دهند یا خیر، بسیار نامطمئن است (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.94؛ I² = 0%؛ 3 کارآزمایی). بیماری عروق محیطی (peripheral vascular disease; PVD) به‌عنوان یک پیامد گزارش نشد.
IL-6 RAs
شواهد در مورد تاثیرات این مداخله بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.12 تا 3.74؛ I² = 30%؛ 3 کارآزمایی)، انفارکتوس میوکارد (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.04 تا 1.68؛ I² = 0%؛ 3 کارآزمایی)، نارسایی قلبی (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.11 تا 9.63؛ I² = 0%؛ 2 کارآزمایی)، PVD (RR: 2.94؛ 95% CI؛ 0.12 تا 71.47؛ 1 کارآزمایی)، سکته مغزی (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.14؛ 1 کارآزمایی)، یا هر گونه عفونت (نسبت نرخ: 1.10؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.37؛ I
2
= 18%؛ 5 کارآزمایی) بسیار نامطمئن است. عوارض جانبی ممکن است افزایش یابند (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.23؛ I² = 33%؛ 5 کارآزمایی). هیچ کارآزمایی‌ای، آنژین ناپایدار را ارزیابی نکرد.
مهارکننده‌های TNF
شواهد در مورد تاثیرات این مداخله بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 1.78؛ 95% CI؛ 0.63 تا 4.99؛ I² = 10%؛ 3 کارآزمایی)، انفارکتوس میوکارد (RR: 2.61؛ 95% CI؛ 0.11 تا 62.26؛ 1 کارآزمایی)، سکته مغزی (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.08 تا 2.80؛ I² = 0%؛ 3 کارآزمایی)، نارسایی قلبی (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.06 تا 12.76؛ 1 کارآزمایی) بسیار نامطمئن است. عوارض جانبی ممکن است افزایش یابند (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.25؛ I² = 51%؛ 13 کارآزمایی). هیچ کارآزمایی‌ای آنژین ناپایدار یا PVD را ارزیابی نکرد.
پیشگیری ثانویه:
IL-1 RAs
شواهد در خصوص تاثیرات این مداخله بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.06؛ I² = 0%؛ 8 کارآزمایی)، آنژین ناپایدار (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.19؛ I² = 0%؛ 3 کارآزمایی)، PVD (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.19 تا 3.73؛ I² = 38%؛ 3 کارآزمایی)، سکته مغزی (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.2؛ I² = 0%؛ 7 کارآزمایی)، نارسایی قلبی (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.5 تا 1.65؛ I² = 0%؛ 7 کارآزمایی)، یا عوارض جانبی (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.09؛ I² = 3%؛ 4 کارآزمایی) بسیار نامطمئن است. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان گروه‌ها از نظر انفارکتوس میوکارد وجود داشته باشد (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.0.75 تا 1.04؛ I² = 0%؛ 6 کارآزمایی).
IL6-RAs
شواهد در خصوص تاثیرات این مداخله بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.96؛ I² = 0%؛ 2 کارآزمایی)، انفارکتوس میوکارد (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.07 تا 3.04؛ I² = 45%؛ 3 کارآزمایی)، آنژین ناپایدار (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.02؛ 1 کارآزمایی)، سکته مغزی (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.07 تا 16.25؛ 1 کارآزمایی)، عوارض جانبی (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.05؛ I² = 0%؛ 2 کارآزمایی)، یا هر گونه عفونت (نسبت نرخ: 0.66؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.36؛ I² = 0%؛ 4 کارآزمایی) بسیار نامطمئن است. هیچ کارآزمایی‌ای PVD یا نارسایی قلبی را ارزیابی نکرد.
مهارکننده‌های TNF
شواهد در مورد تاثیرات این مداخله بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.95؛ I² = 47%؛ 5 کارآزمایی)، نارسایی قلبی (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.14؛ I² = 0%؛ 4 کارآزمایی)، یا عوارض جانبی (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.56؛ I² = 32%؛ 2 کارآزمایی) بسیار نامطمئن است. هیچ کارآزمایی‌ای، انفارکتوس میوکارد، آنژین ناپایدار، PVD یا سکته مغزی را ارزیابی نکرد.
به دلیل گزارش‌دهی ناکافی، ممکن است عوارض جانبی دست کم گرفته شده و مزایا اغراق‌آمیز جلوه داده شده باشند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.