پیام‌های کلیدی
• ما در مورد مزایا و مضرات جراحی که بر باروری تاثیر نمی‌گذارد (مداخلات جراحی با «حفظ باروری» (fertility-sparing surgical interventions))، با یا بدون شیمی‌درمانی، در درمان نئوپلازی تروفوبلاستیک بارداری کم‌خطر که به دیگر قسمت‌های بدن سرایت نکرده است («غیرمتاستاتیک»)، بسیار نامطمئن هستیم.
• برای تعیین مزایا و مضرات جراحی با حفظ باروری برای زنان مبتلا به نئوپلازی تروفوبلاستیک بارداری کم‌خطر و غیرمتاستاتیک، انجام مطالعات بزرگتر و به خوبی طراحی شده مورد نیاز است.
نئوپلازی تروفوبلاستیک بارداری چیست؟
نئوپلازی تروفوبلاستیک بارداری (gestational trophoblastic neoplasia; GTN) یک سرطان نادر است که می‌تواند پس از بارداری در رحم ایجاد شود، به ویژه بارداری مولر (molar pregnancy) (که در آن مشکلی در تخمک بارور شده وجود دارد و به این معنی است که جنین و جفت آنطور که باید، رشد نمی‌کنند). این وضعیت می‌تواند باعث خونریزی غیرطبیعی یا سطوح بالای هورمون شود. درمان معمولا شامل شیمی‌درمانی یا جراحی، یا هر دو، بسته به شدت سرطان، است. شیمی‌درمانی، درمان استاندارد برای بیماران مبتلا به نئوپلازی تروفوبلاستیک بارداری کم‌خطر و غیرمتاستاتیک (low-risk, non-metastatic gestational trophoblastic neoplasia; LR-NMGTN) است، اما می‌تواند بر توانایی زن برای باردار شدن نیز تاثیر بگذارد. مداخلات جراحی با «حفظ باروری» ممکن است به عنوان یک جایگزین در بیماران LR-NMGTN که می‌خواهند باروری خود را حفظ کنند، استفاده شود. انجام جراحی با حفظ باروری در LR-NMGTN ممکن است از عوارض جانبی درمان شیمی‌درمانی جلوگیری کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که مداخلات جراحی با حفظ باروری چه تاثیری بر نرخ موفقیت درمان، زمان رسیدن به بهبودی، عود، مرگ‌ومیر ناشی از بیماری، مرگ‌ومیر ناشی از درمان، نرخ بارداری، کیفیت زندگی، تعداد دوره‌های شیمی‌درمانی، بروز هرگونه عوارض جانبی و برداشتن اورژانسی رحم، دارند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که اثربخشی مداخله جراحی با حفظ باروری را در مقایسه با شیمی‌درمانی (مقایسه 1)، یا ترکیبی از مداخله جراحی با حفظ باروری و شیمی‌درمانی در مقایسه با شیمی‌درمانی به تنهایی (مقایسه 2) بررسی کردند، و اینکه مداخله جراحی باعث ایجاد تاثیرات ناخواسته در زنان مبتلا به LR-NMGTN شدند یا خیر. ما نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را در مورد قطعیت شواهد ارزیابی کردیم.
ما به چه یافته‌هایی رسیدیم؟
ما دو مطالعه را پیدا کردیم که شامل 62 نفر برای مقایسه 1 و 89 نفر برای مقایسه 2 بودند. مداخله جراحی با حفظ باروری در هر دو مطالعه، کورتاژ رحم (uterine curettage) بود که در آن، سلول‌های غیرطبیعی از لایه داخلی رحم با استفاده از ابزاری شبیه قاشق تراشیده می‌شوند.
نتایج اصلی
برای مقایسه 1، مطالعه‌ای که مداخله جراحی با حفظ باروری را در مقایسه با شیمی‌درمانی ارزیابی کرد، پیامدهای مورد نظر را گزارش نکرد: نرخ موفقیت درمان، عود، مرگ‌ومیر ناشی از بیماری، مرگ‌ومیر ناشی از درمان، نرخ بارداری، یا کیفیت زندگی، یا هر گونه عوارض جانبی (یعنی تاثیرات ناخواسته یا آسیب‌رسان).
مقایسه 2 در یک مطالعه مورد ارزیابی قرار گرفت. ما بسیار نامطمئن هستیم که کورتاژ رحم و به دنبال آن، شیمی‌درمانی در مقایسه با شیمی‌درمانی به تنهایی بر نرخ موفقیت درمان، عود، مرگ‌ومیر ناشی از بیماری، مرگ‌ومیر ناشی از درمان، نرخ بارداری یا هر گونه عوارض جانبی تاثیری داشته باشد. کیفیت زندگی در این مطالعه گزارش نشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما در مورد مزایا و مضرات مداخله جراحی با حفظ باروری در مدیریت بالینی LR-NMGTN بسیار نامطمئن هستیم. ما به سه دلیل اصلی به شواهد اطمینان نداریم. اولا، طراحی مطالعات واردشده، آنها را در معرض خطر سوگیری (bias) بالا قرار می‌دهد. ثانیا، برای هر مقایسه فقط یک مطالعه وجود داشت و هر کدام تعداد شرکتکنندگان کمی را وارد کردند. در نهایت، شکاف‌هایی در اطلاعات مربوط به پیامدهایی که ما فکر می‌کنیم برای ارزیابی جراحی با حفظ باروری با یا بدون شیمی‌درمانی در مقایسه با شیمی‌درمانی به تنهایی برای LR-NMGTN مهم‌تر هستند، وجود داشت.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
ما تا 31 ژانویه 2024 به جست‌وجوی شواهد پرداختیم.
کورتاژ رحم، تنها مداخله جراحی با حفظ باروری برای LR-NMGTN است که در یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده ارزیابی شده است. شواهد در مورد مزایا و مضرات انجام کورتاژ رحم، با یا بدون شیمی‌درمانی کمکی بعدی، در مقایسه با شیمی‌درمانی اولیه به تنهایی، بسیار نامشخص است. دو مطالعه موجود کوچک با خطر سوگیری بالا هستند و پژوهش‌های آینده ممکن است نتایج متفاوتی را برای همه پیامدهای گزارش‌شده بیابند. برای تعیین مزایا یا مضرات مداخلات جراحی با حفظ باروری در این جمعیت، انجام RCTهای بزرگتر، با معیارهای پیامدهای بالینی مناسب، مورد نیاز است.
رویکرد درمانی اولیه در مدیریت بالینی نئوپلازی تروفوبلاستیک بارداری کم‌خطر و غیرمتاستاتیک (low-risk nonmetastatic gestational trophoblastic neoplasia; LR-NMGTN) در زنانی که مایل به حفظ باروری هستند، شامل شیمی‌درمانی است. یک گزینه جایگزین برای درمان، استفاده از مداخلات جراحی با حفظ باروری (fertility-sparing surgical interventions) است، چه به تنهایی یا همراه با شیمی‌درمانی کمکی. مزایای فرضی انتخاب جراحی با حفظ باروری در موارد LR-NMGTN شامل اجتناب بالقوه از عوارض جانبی مرتبط با شیمی‌درمانی، کاهش بالقوه در تعداد سیکل‌های شیمی‌درمانی مورد نیاز برای دستیابی به بهبودی کامل، و کاهش بالقوه در زمان رسیدن به بهبودی است.
اندازه‌گیری مزایا و مضرات ناشی از مداخلات جراحی با حفظ باروری، با یا بدون شیمی‌درمانی کمکی، در مقایسه با شیمی‌درمانی اولیه به تنهایی، برای درمان زنان مبتلا به نئوپلازی تروفوبلاستیک بارداری کم‌خطر و غیرمتاستاتیک (LR-NMGTN).
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP را در 31 ژانویه 2024 جست‌وجو کردیم. همچنین چکیده‌های نشست‌های علمی و فهرست منابع مطالعات واردشده را جست‌وجو کردیم.
ما همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مداخلات جراحی با حفظ باروری را، با یا بدون شیمی‌درمانی کمکی بعدی، در مقایسه با شیمی‌درمانی اولیه به عنوان مراقبت استاندارد برای درمان زنان مبتلا به LR-NMGTN مقایسه کردند.
ما از فرایندهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، در صورت وجود، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم. ما بر پیامدهای زیر تمرکز داشتیم: نرخ موفقیت درمان، عود، مرگ‌ومیر در اثر بیماری، مرگ‌ومیر ناشی از درمان، نرخ بارداری، کیفیت زندگی و هرگونه عوارض جانبی.
ما دو RCT را وارد کردیم که با مجموع 151 شرکت‌کننده، داده‌هایی را برای آنالیز ارایه دادند. هر دو مطالعه از کورتاژ رحم (uterine curettage) به عنوان مداخله جراحی با حفظ باروری استفاده کردند.
مداخله جراحی با حفظ باروری بدون شیمی‌درمانی کمکی بعدی در مقایسه با شیمی‌درمانی اولیه به تنهایی
یک RCT شامل 62 شرکت‌کننده با سطوح مختلف hCG (گنادوتروپین جفتی انسان؛ human chorionic gonadotrophin) این مقایسه را ارزیابی کرد. بسیاری از پیامدهای مورد نظر ما در این مطالعه اندازه‌گیری نشدند. امکان تخمین نسبت خطر (relative risk) ابتلا به هر گونه عارضه جانبی وجود نداشت، زیرا عوارض جانبی شیمی‌درمانی گزارش نشدند. این مطالعه گزارش داد که عوارض جراحی، رخ ندادند. شیمی‌درمانی برای 50% از شرکتکنندگان در گروه مداخله پس از کورتاژ انجام شد زیرا سطح hCG آنها افزایش یافت.
مداخله جراحی با حفظ باروری با شیمی‌درمانی کمکی بعدی در مقایسه با شیمی‌درمانی اولیه به تنهایی
یک RCT شامل 89 شرکت‌کننده با سطوح hCG < 5000 IU/L این مقایسه را ارزیابی کرد. خطر سوگیری (bias) را در مطالعه در سطح بالا ارزیابی کردیم. شواهد در مورد تاثیر کورتاژ رحم با شیمی‌درمانی کمکی بعدی بر نرخ موفقیت درمان (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.23؛ 86 شرکت‌کننده)، عود (RR: 0.5؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.31؛ 86 شرکت‌کننده)، نرخ بارداری (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.31 تا 2.34؛ 86 شرکت‌کننده) و نرخ عوارض جانبی (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.13؛ 86 شرکت‌کننده) بسیار نامشخص بود، و همه شواهد با قطعیت بسیار پائین بودند. نسبت خطر مرگ‌ومیر خاص بیماری و مرگ‌ومیر ناشی از درمان را نمی‌توان تخمین زد زیرا هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هر دو گروه رخ نداد. هیچ نتیجه‌ای برای کیفیت زندگی وجود نداشت زیرا این پیامد گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.