پیام‌های کلیدی
• داروهایی مانند آتروپین (atropine) که به صورت قطره چشمی تجویز می‌شود، می‌تواند پیشرفت نزدیک‌بینی یا دید نزدیک (میوپی (myopia)) را در کودکان کاهش دهد و هم‌چنین باعث کاهش کشیدگی کره چشم به دلیل میوپی می‌شود. دوزهای بالاتر آتروپین موثرتر هستند. از تاثیرات دوزهای پائین‌تر آتروپین مطمئن نیستیم.
• چندین روش درمانی، از جمله انواع خاص لنز در عینک و هم‌چنین لنزهای تماسی، ممکن است پیشرفت نزدیک‌بینی را کاهش دهند، اما تاثیر آنها هنوز هم نامطمئن است و اطلاعات کافی در مورد خطر تاثیرات ناخواسته ناشی از استفاده از آنها وجود ندارد.
• هم‌چنین مشخص نیست که مزایای گزارش شده داروها یا لنزها بر پیشرفت میوپی در طول سال‌ها حفظ می‌شود یا خیر.
نزدیک‌بینی چیست؟
نزدیک‌بینی (یا دید نزدیک یا میوپی) به این معنی است که افراد برای دیدن واضح اشیاء دور تلاش می‌کنند، در حالی که اشیاء نزدیک را واضح می‌بینند. این وضعیت در سراسر جهان بسیار شایع بوده، و بیش از نیمی از کودکان را در چین و آسیای جنوب شرقی تحت تاثیر قرار می‌دهد. نزدیک‌بینی ممکن است بسیاری از جنبه‌های زندگی را از جمله فعالیت‌های آموزشی و شغلی مختل کند. علاوه بر این، افراد مبتلا به این عارضه دارای چشم‌های کشیده‌تری هستند، به این معنی که شبکیه چشم آنها کشیده شده است. این امر چشم را در معرض خطر بیشتر ابتلا به بیماری‌های چشمی مانند گلوکوم (glaucoma)، ماکولوپاتی (maculopathy) و جداشدگی شبکیه چشم (retinal detachment) در سنین بالاتر قرار می‌دهد.
نزدیک‌بینی چگونه درمان می‌شود؟
اگرچه عینک‌های معمولی یا لنزهای تماسی قادر به اصلاح دید کوتاه هستند، سرعت پیشرفت آن را کاهش نمی‌دهند. چندین درمان اپتیکال (عینک‌ها و لنزهای تماسی) و درمان دارویی در دسترس هستند که هدفشان کاهش سرعت پیشرفت نزدیک‌بینی است. اما باید در دوران کودکی، زمانی که نزدیک‌بینی سریع‌تر پیشرفت می‌کند، به بیماران داده شود. داروهایی مانند قطره چشمی آتروپین ممکن است موثر باشند، اما می‌توانند باعث افزایش حساسیت به نور زیاد و ایجاد مشکل هنگام خواندن، به خصوص در دوزهای بالاتر شوند. عینک‌های ویژه‌ای نیز در دسترس هستند، که شامل بیش از یک قدرت فوکوس درون لنزها هستند (لنزهای چند کانونی یا محیطی به علاوه عینک). این لنزها می‌توانند به صورت لنزهای تماسی نرم نیز ارائه شوند. دیگر لنزهای تماسی که ارتوکراتولوژی (orthokeratology) نامیده می‌شوند، با هدف تغییر موقت شکل سطح چشم به کار می‌روند، هنگام خواب استفاده شده و در طول روز برداشته می‌شوند. هم لنزهای تماسی نرم و هم ارتوکراتولوژی ممکن است خطر عفونت سطح چشم را افزایش دهند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم داروهایی که در قالب قطره چشم و لنزهای مخصوص در عینک یا لنزهای تماسی استفاده می‌شوند، می‌توانند سرعت پیشرفت میوپی و هم‌چنین کشیدگی کره چشم را کاهش دهند یا خیر. هم‌چنین خطر تاثیرات ناخواسته چنین مداخلاتی را مستند کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که داروها و لنزهایی را با هدف کُند کردن سرعت پیشرفت نزدیک‌بینی در کودکان در مقایسه با گروه کنترل یا دیگر داروها و لنزها تست کردند. گروه کنترل به‌طور کلی یک درمان دارونما (placebo) (ساختگی) یا عینک یا لنزهای تماسی تک دید (single vision) دریافت کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
• دوزهای بالاتر آتروپین ممکن است سرعت پیشرفت نزدیک‌بینی را کاهش دهند، اما تاثیر آتروپین با دوز پائین ممکن است کم و نامطمئن باشد.
• بر اساس مطالعات کوتاه‌‌مدت، ارتوکراتولوژی موثرترین درمان اپتیکال در کاهش کشیدگی کره چشم است. تحمل این لنزها اغلب دشوار بود، با این حال، در برخی از مطالعات بیش از نیمی از کودکان درمان را کامل نکردند.
• دیگر انواع لنزهای تماسی، که به عنوان لنزهای تماسی نرم چند کانونی شناخته می‌شوند، ممکن است پیشرفت نزدیک‌بینی را کاهش دهند، اما باز هم، در مورد تاثیرات مفید آنها نامطمئن هستیم.
• تاثیرات ناخواسته مرتبط با مداخلات کنترل میوپی به طور هم‌سو و سازگار گزارش نشدند. ناراحتی چشم در نور روشن و تاری دید نزدیک شایع‌ترین تاثیرات ناخواسته مرتبط با درمان در مطالعاتی بود که از آتروپین استفاده کردند. به نظر می‌رسد که دوزهای پائین آتروپین تاثیرات ناخواسته کمتری دارند.
• اگرچه مطالعاتی که لنزهای تماسی را تست کردند، هیچ گونه تاثیرات ناخواسته جدی را گزارش نکردند، مشخص نیست که نرخ واقعی تاثیرات ناخواسته برای کودکان خارج از یک مطالعه پژوهشی یا زمانی که از لنزهای تماسی برای مدت طولانی‌تر استفاده می‌کنند، چقدر خواهد بود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
بیشتر شواهد از مطالعات انجام شده به روش‌هایی به دست آمدند که ممکن است خطاهایی را در نتایج آنها مطرح کرده و تاثیرات ناخواسته احتمالی به خوبی گزارش نشدند. اکثر مطالعات شرکت‌کنندگان را به مدت 2 سال یا کمتر پیگیری کردند، بنابراین شواهد کافی در مورد اینکه مزایای افزایشی در طول سال‌ها یافت می‌شوند و اینکه این تاثیرات پایدار هستند یا خیر، وجود ندارد.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا فوریه 2022 به‌روز است.
مطالعات عمدتا درمان‌های دارویی و اپتیکال را برای کاهش سرعت پیشرفت میوپی با یک مقایسه‌کننده غیر فعال مقایسه کردند. تاثیرات در یک سال شواهدی را ارائه دادند که نشان می‌دهد این مداخلات ممکن است تغییرات انکساری و کشیدگی طول محور چشم را کاهش دهند، اگرچه نتایج اغلب ناهمگون بودند. در دو یا سه سال اخیر مجموعه شواهد کمتری در دسترس است، و در مورد تاثیر پایدار این مداخلات هنوز هم عدم قطعیت وجود دارد. انجام مطالعات طولانی‌مدت‌تر و با کیفیت بهتر برای مقایسه مداخلات کنترل میوپی که به تنهایی یا به صورت ترکیبی استفاده می‌شوند، و استفاده از روش‌های بهتر برای پایش و گزارش عوارض جانبی مورد نیاز است.
میوپی (myopia) یک عیب انکساری شایع است، که در آن کشیدگی کره چشم باعث می‌شود اجسام دور تار به نظر برسند. شیوع فزاینده میوپی به لحاظ نرخ عیوب انکساری اصلاح نشده و به‌طور قابل‌توجهی، افزایش خطر اختلال بینایی به دلیل موربیدیتی چشمی مرتبط با میوپی، یک مشکل رو به رشد سلامت عمومی در جهان است. از آنجایی که میوپی معمولا در کودکان پیش از 10 سالگی تشخیص داده می‌شود و می‌تواند به سرعت پیشرفت کند، مداخلات برای کاهش سرعت پیشرفت آن باید در دوران کودکی انجام شوند.
ارزیابی اثربخشی نسبی مداخلات اپتیکال، دارویی و محیطی برای کُند کردن سرعت پیشرفت میوپی در کودکان با استفاده از متاآنالیز شبکه‌ای (network meta-analysis; NMA). ایجاد یک رتبه‌بندی نسبی از مداخلات کنترل میوپی بر اساس اثربخشی آنها. تهیه یک تفسیر مختصر اقتصادی، خلاصه کردن ارزیابی‌های اقتصادی مرتبط با مداخلات کنترل میوپی در کودکان. حفظ به‌روز بودن شواهد، با استفاده از رویکرد مرور سیستماتیک پویا (living systematic review).
CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین)؛ MEDLINE؛ Embase؛ و سه پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو 26 فوریه 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در مورد مداخلات اپتیکال، دارویی و محیطی برای کُند کردن سرعت پیشرفت میوپی در کودکان 18 سال یا کوچک‌تر در این مرور گنجاندیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از پیشرفت میوپی (به صورت تفاوت در تغییر انکسار معادل کروی ((spherical equivalent refraction; SER)، دیوپتر (dioptres; D)) و طول محور چشم (میلی‌متر) در گروه‌های مداخله و کنترل در یک سال یا بیشتر تعریف شد) و تفاوت در تغییر SER و طول محور چشم پس از قطع درمان («بازگشت» (rebound)).
روش‌های استاندارد کاکرین را دنبال کردیم. سوگیری (bias) را با استفاده از RoB 2 برای RCTهای موازی ارزیابی کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای پیامدهای زیر ارزیابی کردیم: تغییر در SER و طول محور چشم در یک و دو سال. بیشتر مقایسه‌ها با کنترل‌های غیر فعال بودند.
تعداد 64 مطالعه را وارد کردیم که 11,617 کودک 4 تا 18 سال را تصادفی‌سازی کردند. بیشتر مطالعات مذکور در چین یا دیگر کشورهای آسیایی (39 مطالعه، 60.9%) و آمریکای شمالی (13 مطالعه، 20.3%) انجام شدند. پنجاه و هفت مطالعه (89%) مداخلات کنترل میوپی (عینک‌های چند کانونی (multifocal spectacles)، لنزهای محیطی به علاوه عینک‌ها (peripheral plus spectacles; PPSL)، عینک‌های تک دید (single vision spectacle; SVLs) اصلاح نشده، لنزهای تماسی نرم چند کانونی (multifocal soft contact lenses; MFSCL)، ارتوکراتولوژی (orthokeratology)، لنزهای تماسی سخت با نفوذپذیری گاز (rigid gas permeable; RGP)؛ یا مداخلات دارویی (از جمله آتروپین (atropine) با دوز بالا (HDA)، دوز متوسط (MDA) و دوز پائین (LDA)، پیرنزپین (pirenzepine) یا 7-متیل‌گزانتین (methylxanthine)) را در برابر کنترل غیر فعال مقایسه کردند. طول دوره مطالعه 12 تا 36 ماه بود. سطح کلی قطعیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود.
از آنجایی که شبکه‌ها در NMA اتصال ضعیفی داشتند، اکثر تخمین‌ها در برابر کنترل به اندازه تخمین‌های مستقیم مربوطه یا بیشتر از آنها غیر دقیق بودند. در نتیجه، بیشتر تخمین‌ها را بر اساس مقایسه مستقیم (جفتی (pairwise)) در زیر گزارش می‌کنیم.
در یک سال، در 38 مطالعه (6525 شرکت‌کننده آنالیز شدند)، میانه (median) تغییر SER برای گروه کنترل 0.65- دیوپتر بود. مداخلات زیر ممکن است پیشرفت SER را در مقایسه با گروه کنترل کاهش دهند: HDA (تفاوت میانگین (MD): 0.90 دیوپتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 1.18)؛ MDA (MD؛ 0.65 دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.03)؛ LDA (MD؛ 0.38 دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.66)، پیرنزپین (MD؛ 0.32 دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.49)؛ MFSCL (MD؛ 0.26 دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.35)؛ PPSLها (MD؛ 0.51 دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.82) و عینک‌های چند کانونی (MD؛ 0.14 دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.21). در مقابل، شواهدی اندک یا عدم وجود شواهد حاکی از آن بود که RGP (MD؛ 0.02 دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.10)؛ 7-متیل‌گزانتین (MD؛ 0.07 دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.24) یا SVLهای اصلاح نشده (MD؛ 0.15- دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.29- تا 0.00) سرعت پیشرفت بیماری را کاهش می‌دهند.
در دو سال، در 26 مطالعه (4949 شرکت‌کننده)، میانه (median) تغییر SER برای گروه کنترل 1.02- دیوپتر بود. مداخلات زیر ممکن است سرعت پیشرفت SER را در مقایسه با گروه کنترل کاهش دهند: HDA (MD؛ 1.26 دیوپتر؛ 95% CI؛ 1.17 تا 1.36)؛ MDA (MD؛ 0.45 دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.83)؛ LDA (MD؛ 0.24 دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.31)، پیرنزپین (MD؛ 0.41 دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.69)؛ MFSCL (MD؛ 0.30 دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.41)، و عینک‌های چند کانونی (MD؛ 0.19 دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.30). PPSLها (MD؛ 0.34 دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.76) نیز ممکن است سرعت پیشرفت را کاهش دهند، اما نتایج متناقض بود. برای RGP، یک مطالعه مزیتی را یافت و دیگری هیچ تفاوتی را با کنترل پیدا نکرد. هیچ تفاوتی را در تغییر SER برای SVLهای اصلاح نشده پیدا نکردیم (MD؛ 0.02 دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.09).
در یک سال، در 36 مطالعه (6263 شرکت‌کننده)، میانه (median) تغییر در طول محور چشم برای گروه کنترل 0.31 میلی‌متر گزارش شد. مداخلات زیر ممکن است کشیدگی طول محور چشم را در مقایسه با کنترل کاهش دهند: HDA (MD؛ 0.33- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.30)؛ MDA (MD؛ 0.28- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.38- تا 0.17-)؛ LDA (MD؛ 0.13- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.21- تا 0.05-)؛ ارتوکراتولوژی (MD؛ 0.19- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.15-)؛ MFSCL (MD؛ 0.11- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.09-)، پیرنزپین (MD؛ 0.10- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.02-)؛ PPSLها (MD؛ 0.13- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.24- تا 0.03-) و عینک‌های چند کانونی (MD؛ 0.06- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.04-). شواهدی اندک یا عدم وجود شواهد را مبنی بر اینکه RGP (MD؛ 0.02 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.10)؛ 7-متیل‌گزانتین (MD؛ 0.03 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.03) یا SVLهای اصلاح نشده (MD؛ 0.05 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.11) طول محور چشم را کاهش می‌دهند، به دست آوردیم.
در دو سال، در 21 مطالعه (4169 شرکت‌کننده)، میانه (median) تغییر طول محور چشم برای گروه کنترل 0.56 میلی‌متر بود. مداخلات زیر ممکن است کشیدگی طول محور چشم را در مقایسه با کنترل کاهش دهند: HDA (MD؛ 0.47- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.61- تا 0.34-)؛ MDA (MD؛ 0.33- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.46- تا 0.20-)؛ ارتوکراتولوژی (MD؛ 0.28- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.38- تا 0.19-)؛ LDA (MD؛ 0.16- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.20- تا 0.12-)؛ MFSCL (MD؛ 0.15- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.12-)، و عینک‌های چند کانونی (MD؛ 0.07- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.03-). PPSL ممکن است سرعت پیشرفت را کاهش دهد (MD؛ 0.20- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.45- تا 0.05) اما نتایج متناقض بود. شواهدی اندک یا عدم وجود شواهد را به دست آوردیم مبنی بر اینکه SVLهای اصلاح نشده (MD؛ 0.01- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.03) یا RGP (MD؛ 0.03 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.12) طول محور چشم را کاهش می‌دهند.
در مورد اینکه قطع درمان باعث افزایش سرعت پیشرفت میوپی می‌شود یا خیر، شواهد قطعی وجود نداشت. عوارض جانبی و پایبندی به درمان به طور هم‌سو و سازگار گزارش نشدند و فقط یک مطالعه کیفیت زندگی را گزارش کرد.
هیچ مطالعه‌ای گزارش نکرد که مداخلات محیطی باعث پیشرفت در کودکان مبتلا به میوپی می‌شوند، و هیچ ارزیابی اقتصادی به مداخلاتی برای کنترل میوپی در کودکان نپرداخت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.