مزایا و خطرات مصرف آنالوگ‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotrophin-releasing hormone analogues; GnRHas) در درمان درد مرتبط با اندومتریوز (endometriosis) چه هستند؟
پیام‌های کلیدی
GnRHaها در مقایسه با دارونما (placebo) یا پروژستوژن‌ها درد را بیشتر کاهش می‌دهند. با این حال، بیشترین میزان کاهش در تراکم مواد معدنی استخوان (bone mineral density; BMD) هنگام استفاده از GnRHaها در مقایسه با هورمون متفاوتی به نام ژسترینون (gestrinone) و GnRHaها همراه با عوامل تنظیم‌کننده کلسیم (که بر استخوان اثر می‌گذارد) مشاهده شد.
بیشترین عوارض جانبی شامل گُر-گرفتگی برای بیماران تحت درمان با GnRHaها یا ژسترینون (هورمون) و افزایش وزن هنگام درمان با دانازول (danazol) (هورمون) بود.
علاوه بر این، برای درک بهتر مزایا و خطرات استفاده از GnRHaها و دیگر گزینه‌های درمانی هورمونی در درمان دردهای مرتبط با اندومتریوز، انجام پژوهش‌هایی با طراحی خوب مورد نیاز است.
اندومتریوز چیست؟
اندومتریوز (endometriosis) یک بیماری شایع است که زنان را در سنین باروری تحت تاثیر قرار می‌دهد و معمولا دلیل آن وجود بافت مشابه آندومتر در مکان‌هایی غیر از رحم است. بیشترین نشانه‌های گزارش شده در آن، درد و ناباروری است.
GnRHaها چه هستند؟
GnRHaها گروهی از داروها هستند که اغلب برای درمان اندومتریوز مورد استفاده قرار می‌گیرند. آنها یک شکل مصنوعی از هورمون گنادورلین (gonadorelin) هستند که توسط هیپوتالاموس در مغز ترشح می‌شود. آنها غده هیپوفیز را در مغز برای تولید هورمون لوتئینیزه کننده (luteinising hormone; LH) و هورمون محرک فولیکول (follicle-stimulating hormone; FSH) تحریک می‌کنند، این دو هورمون، هورمون‌های تولید مثل هستند. این هورمون‌ها باعث تحریک بیشتر تولید پروژسترون (progesterone) و استروژن در تخمدان‌ها می‌شوند، که سیکل قاعدگی شما را کنترل می‌کنند.
با این حال، استفاده مداوم از GnRHaها منجر به سرکوب عملکرد تخمدان و در نتیجه کاهش سطح استروژن و پروژسترون می‌شود. این مساله به نوبه خود منجر به کاهش بافت آندومتر و در نتیجه کاهش شکایت از اندومتریوز می‌شود.
از آنجا که GnRHaها به‌طور موقت تولید هورمون‌های تولید مثل را متوقف می‌کنند، موجب نشانه‌هایی مشابه نشانه‌های یائسگی، از جمله کاهش تراکم مواد معدنی استخوان (مقدار کلسیم و دیگر مواد معدنی موجود در استخوان‌ها) می‌شوند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
در این مطالعه، زنان مبتلا به اندومتریوز را که با GnRHaها درمان شدند، بررسی کرده و این درمان را با دیگر اشکال درمان هورمونی مقایسه کردیم.
می‌خواستیم بدانیم که GnRHaها برای بهبود درد بهتر از هر درمان هورمونی دیگری هستند یا خیر، هم‌چنین می‌خواستیم تاثیر آنها را بر تراکم مواد معدنی استخوان بسنجیم.
علاوه بر این، می‌خواستیم بدانیم که GnRHaها با بهبود کیفیت زندگی مرتبط هستند یا خیر، هم‌چنین هر گونه تاثیرات ناخواسته آنها را بررسی کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
این مرور شامل جست‌وجوی مطالعاتی بود که تاثیر GnRHaها را در مقایسه با دارونما (درمان ساختگی) و دیگر درمان‌های هورمونی در زنان مبتلا به اندومتریوز بررسی کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 72 کارآزمایی را یافتیم که شامل 7355 زن مبتلا به اندومتریوز بودند.
- تفاوت در درد کلی، به صورت کاهش درد مشاهده شده به نفع GnRHaها در مقایسه با دارونما گزارش شد. هم‌چنین دیدیم که زنان تحت درمان با GnRHaها در مقایسه با دانازول، کاهش کمتر در درد لگنی و افزایش ضایعات اندومتریوتیک پس از شش ماه درمان داشتند.
- پس از شش ماه درمان، کاهش درد در زنان تحت درمان با GnRHaها در مقایسه با ژسترینون بیشتر بود.
- تفاوتی در نمره درد میان زنان تحت درمان با GnRHaها در مقایسه با دیگر گزینه‌های درمانی هورمونی مشاهده نشد.
- بیشترین عوارض جانبی در زنان تحت درمان با GnRHaها در مقایسه با دارونما (گُر-گرفتگی)، دانازول (افزایش وزن) و ژسترینون (گُر-گرفتگی) مشاهده شد.
- کاهش بیشتر در تراکم مواد معدنی استخوان در GnRHaها در مقایسه با ژسترینون و GnRHaها همراه با عوامل تنظیم‌کننده کلسیم مشاهده شد.
- برای مقایسه‌های دیگر بررسی شده در این مرور، از تاثیر مداخله میان گروه‌های مورد بررسی نامطمئن هستیم. با این حال، باید توجه داشت که در آنالیزهای انجام شده برای مقایسه‌های دیگر، شواهد اغلب از کیفیت (بسیار) پائینی برخوردار بودند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مطالعات وارد شده عمدتا به دلیل گزارش ضعیف از روش‌های مطالعه و عدم دقت در گزارش نتایج، کیفیت پائینی داشتند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا می 2022 به‌روز است.
برای تسکین درد کلی، ممکن است کاهش جزئی به نفع درمان با GnRHaها در مقایسه با دارونما یا پروژستوژن‌های خوراکی یا تزریقی دیده شود. زمانی که GnRHaها را با دانازول، پروژستوژن‌های داخل رحمی یا ژسترینون مقایسه می‌کنیم، درباره تاثیر آنها نامطمئن هستیم. زمانی که زنان تحت درمان با GnRHaها قرار می‌گیرند، در مقایسه با ژسترینون، ممکن است دچار کاهش جزئی در BMD شوند. کاهش بیشتر BMD به نفع GnRHaها در مقایسه با GnRHaها همراه با عوامل تنظیم‌کننده کلسیم وجود داشت. با این حال، زمانی که زنان تحت درمان با GnRHaها هستند، در مقایسه با دارونما یا ژسترینون، ممکن است با عوارض جانبی نسبتا بیشتری مواجه شوند.
با توجه به شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین، طیف وسیعی از معیارهای پیامد و طیف وسیعی از ابزارهای اندازه‌گیری پیامد، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.
اندومتریوز (endometriosis) یک بیماری شایع در زنان است که 6% تا 11% از زنان را در سنین باروری تحت تاثیر قرار می‌دهد و ممکن است باعث دیسپارونی (dyspareunia)، دیسمنوره (dysmenorrhoea)، و ناباروری شود. یک استراتژی درمانی، درمان دارویی با آنالوگ‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotrophin-releasing hormone analogues; GnRHas) برای کاهش درد ناشی از اندومتریوز است. یکی از عوارض جانبی GnRHaها کاهش تراکم مواد معدنی استخوان است. مرور حاضر، علاوه بر ارزیابی تاثیر آن بر درد، کیفیت زندگی، دردسرسازترین نشانه و رضایت بیماران، تاثیر آن را بر تراکم مواد معدنی استخوان و خطر بروز عوارض جانبی را در زنان مبتلا به اندومتریوز که از GnRHaها استفاده می‌کنند در برابر دیگر گزینه‌های درمانی نیز ارزیابی کرد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف آنالوگ‌های GnRH (GnRHaها) در درمان نشانه‌های دردناک مرتبط با اندومتریوز و تعیین تاثیرات GnRHaها بر تراکم مواد معدنی استخوان در زنان مبتلا به اندومتریوز.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین (CGF)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را در می 2022 همراه با بررسی منابع جست‌وجو کرده و برای یافتن مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه و متخصصان در این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که GnRHaها را با دیگر گزینه‌های درمانی هورمونی، از جمله آنالژزیک‌ها (analgesics)، دانازول (danazol)، پروژستوژن‌های داخل رحمی، پروژستوژن‌های خوراکی یا تزریقی، ژسترینون (gestrinone) و هم‌چنین GnRHaها را با عدم درمان یا دارونما (placebo) مقایسه کردند. کارآزمایی‌هایی که GnRHaها را در برابر GnRHaها همراه با درمان مکمل (هورمونی یا غیر هورمونی) یا عوامل تنظیم کننده کلسیم مقایسه کردند نیز در این مرور گنجانده شدند.
از روش‌شناسی (methodology) استاندارد توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل تسکین درد کلی و اندازه‌گیری عینی تراکم مواد معدنی استخوان هستند. پیامدهای ثانویه عبارتند از عوارض جانبی، کیفیت زندگی، بهبود دردسرسازترین نشانه‌ها و رضایت بیمار.
با توجه به خطر بالای سوگیری (bias) موجود در برخی از مطالعات، آنالیزهای اولیه تمام پیامدهای مرور به مطالعاتی با خطر پائین سوگیری انتخاب (selection bias) محدود شدند. پس از آن، آنالیز حساسیت (sensitivity) با حضور تمام مطالعات انجام شد.
هفتاد و دو مطالعه شامل 7355 بیمار وارد شدند. شواهد از قطعیت بسیار پائین تا پائینی برخوردار بودند: محدودیت‌های اصلی در تمامی مطالعات شامل وجود خطر جدی سوگیری به دلیل ارائه گزارش ضعیف از روش‌های انجام مطالعه، و عدم دقت جدی بودند.
کارآزمایی‌هایی که GnRHaها را در برابر عدم درمان مقایسه کردند
هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم.
کارآزمایی‌هایی که GnRHaها را در برابر دارونما (placebo) مقایسه کردند
ممکن است کاهشی در درد کلی وجود داشته باشد که در قالب نمره درد لگن (RR: 2.14؛ 95% CI؛ 1.41 تا 3.24، 1 RCT؛ n = 87، شواهد با قطعیت پائین)، نمره دیسمنوره (RR: 2.25؛ 95% CI؛ 1.59 تا 3.16؛ 1 RCT؛ n = 85، شواهد با قطعیت پائین)، نمره دیسپارونی (RR: 2.21؛ 95% CI؛ 1.39 تا 3.54؛ 1 RCT؛ n = 59، شواهد با قطعیت پائین)، و نمره تندرنس (tenderness) لگن (RR: 2.28؛ 95% CI؛ 1.48 تا 3.50؛ 1 RCT؛ n = 85، شواهد با قطعیت پائین) پس از سه ماه درمان گزارش شدند. بر اساس نتایجی که پس از سه ماه درمان یافت شدند، از تاثیر مداخله بر ایندوراسیون لگن (pelvic induration) نامطمئن هستیم (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.79؛ 1 RCT؛ n = 81، شواهد با قطعیت پائین). علاوه بر این، درمان با GnRHaها ممکن است با بروز بیشتر گُر-گرفتگی در سه ماه پس از درمان همراه باشند (RR: 3.08؛ 95% CI؛ 1.89 تا 5.01؛ 1 RCT؛ n = 100، شواهد با قطعیت پائین).
کارآزمایی‌هایی که GnRHaها را در برابر دانازول مقایسه کردند
برای درد کلی، در زنان تحت درمان با GnRHaها یا دانازول، یک تقسیم‌بندی فرعی میان تندرنس لگن انجام شد: تا حدی برطرف شده و کاملا برطرف شده. زمانی که یک تقسیم‌بندی فرعی را برای درد کلی (MD: -0.30؛ 95% CI؛ 1.66- تا 1.06؛ 1 RCT؛ n = 41، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، درد لگن (MD: 0.20؛ 95% CI؛ 0.26- تا 0.66؛ 1 RCT؛ n = 41، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، دیسمنوره (MD: 0.10؛ 95% CI؛ 0.49- تا 0.69؛ 1 RCT؛ n = 41، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، دیسپارونی (MD: -0.20؛ 95% CI؛ 0.77- تا 0.37؛ 1 RCT؛ n = 41، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، ایندوراسیون لگن (MD: -0.10؛ 95% CI؛ 0.59- تا 0.39؛ 1 RCT؛ n = 41، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و تندرنس لگن (MD: -0.20؛ 95% CI؛ 0.78- تا 0.38؛ 1 RCT؛ n = 41، شواهد با قطعیت بسیار پائین) انجام دادیم، از تاثیر مداخله بر تسکین درد کلی پس از سه ماه درمان نامطمئن هستیم. برای درد لگن (MD: 0.50؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.90؛ 1 RCT؛ n = 41، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ایندوراسیون لگن (MD: 0.70؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.19؛ 1 RCT؛ n = 41، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، ممکن است شکایات پس از درمان با GnRHaها در مقایسه با دانازول، برای شش ماه درمان، اندکی کاهش یابند.
کارآزمایی‌هایی که GnRHaها را در برابر آنالژزیک‌ها مقایسه کردند
هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم.
کارآزمایی‌هایی که GnRHaها را در برابر پروژستوژن‌های داخل رحمی مقایسه کردند
مطالعاتی را با خطر پائین سوگیری شناسایی نکردیم.
کارآزمایی‌هایی که GnRHaها را در برابر GnRHaها همراه با عوامل تنظیم کننده کلسیم مقایسه کردند
پس از 12 ماه درمان با GnRHaها در مقایسه با GnRHaها همراه با عوامل تنظیم‌کننده کلسیم، ممکن است کاهشی اندک در تراکم مواد معدنی استخوان (bone mineral density; BMD) در ستون فقرات قدامی-خلفی (MD: -7.00؛ 95% CI؛ 7.53- تا 6.47-؛ 1 RCT؛ n = 41، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ستون فقرات جانبی (MD: -12.40؛ 95% CI؛ 13.31- تا 11.49-؛ 1 RCT؛ n = 41، شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود داشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.