پیام‌های کلیدی
شیمی‌درمانی شامل داروی کربوپلاتین (carboplatin) مبتنی بر پلاتینوم، بقا را بهبود بخشیده و شانس عود سرطان را برای افراد مبتلا به سرطان پستان سه‌گانه-منفی اولیه کاهش می‌دهد.
با این حال، با افزایش عوارض جانبی نیز همراه است.
سرطان پستان سه‌گانه-منفی چیست؟
سرطان پستان سه‌گانه-منفی 15% از موارد سرطان پستان را تشکیل می‌دهد. این، نوعی از سرطان پستان است که حاوی هیچ یک از سه گیرنده نیست که معمولا در سلول‌های سرطان پستان یافت می‌شوند - گیرنده‌های استروژن، پروژسترون و HER2. سرطان پستان اولیه به عنوان سرطان محدود به پستان و غدد لنفاوی زیر بغل تعریف می‌شود، و معمولا قابل درمان است.
سرطان پستان سه‌گانه-منفی اولیه چگونه درمان می‌شود؟
درمان سرطان پستان سه‌گانه-منفی اولیه عبارتند از:
- جراحی برای برداشتن سرطان از پستان و غدد لنفاوی؛
- پرتودرمانی پستان و غدد لنفاوی، که برای پیشگیری از عود سرطان در این نواحی استفاده می‌شود؛
- شیمی‌درمانی، برای پیشگیری از عود سرطان در هر نقطه‌ای از بدن استفاده می‌شود. این درمان می‌تواند پیش از جراحی (به نام «نئوادجوانت») یا پس از جراحی (به نام «ادجوانت») داده شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
انواع مختلفی از شیمی‌درمانی برای سرطان پستان سه‌گانه-منفی استفاده می‌شوند. می‌خواستیم بدانیم که کلاس خاصی از شیمی‌درمانی به نام «شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتینوم» موجب افزایش موارد زیر می‌شود یا خیر:
- مدت زمانی که افراد پس از تشخیص بیماری، بدون عود سرطان زنده ماندند (بقای عاری از بیماری)؛
- طول دوره زندگی پس از تشخیص بیماری (بقای کلی)؛
- احتمال ناپدید شدن سرطان در پستان برداشته شده و بافت غدد لنفاوی هنگام انجام شیمی‌درمانی پیش از جراحی (پاسخ کامل پاتولوژیکی به درمان).
هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتینوم با پیامدهای ناخواسته‌تری مانند تاخیر در شیمی‌درمانی، کاهش دوز یا عوارض جانبی مرتبط است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که به بررسی تاثیر شیمی‌درمانی برای سرطان پستان سه‌گانه-منفی اولیه پرداخته و رژیم‌های حاوی شیمی‌درمانی پلاتینوم را با رژیم‌های بدون شیمی‌درمانی پلاتینوم مقایسه کردند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 20 مطالعه را یافتیم که شامل 4688 فرد مبتلا به سرطان پستان سه‌گانه-منفی اولیه بودند، میانگین دوره پیگیری در مطالعات از سه تا هشت سال متغیر بود.
شیمی‌درمانی پلاتینوم با بقای عاری از بیماری و بقای کلی طولانی‌تری همراه بود و احتمال عود بیماری و مرگ‌ومیر بیمار را تا حدود یک سوم کاهش داد. این مزایا با شیمی‌درمانی مورد استفاده پیش از جراحی (نئوادجوانت) یا پس از جراحی (ادجوانت) مشاهده شدند. هنگامی که این نوع از شیمی‌درمانی پیش از جراحی استفاده می‌شود، احتمال پاسخ کامل پاتولوژیکی را نیز بهبود می‌بخشد.
به این نتیجه رسیدیم که شیمی‌درمانی پلاتینوم برای هیچ زیر گروه خاصی از بیماران، مانند افرادی که دارای جهش ژنی پُر-خطر هستند، مزیت بیشتری داشته باشند.
با این حال، افرادی که شیمی‌درمانی پلاتینوم دریافت کردند، احتمالا نیاز به کاهش دوز شیمی‌درمانی یا کاهش فراوانی شیمی‌درمانی خود داشتند. هم‌چنین احتمال توقف زودهنگام شیمی‌درمانی در آنها بیشتر بود.
شیمی‌درمانی پلاتینوم عوارض جانبی جدی‌تری را از جمله کاهش تعداد گلبول‌های خونی ایجاد کرد. این نوع درمان با افزایش تب مرتبط با کاهش گلبول‌های سفید خون (نوتروپنی تب‌دار)، نشانه‌های آسیب عصبی (نوروپاتی) یا مرگ‌ومیر ناشی از درمان ارتباطی نداشت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
شواهد عموما از کیفیت بالایی برخوردار بوده و دربرگیرنده داده‌های کافی برای قضاوت در مورد پاسخ به سوالات اصلی بودند.
با این حال، انواع مختلفی از شیمی‌درمانی در مطالعات مورد استفاده قرار گرفتند. اگرچه نشان داده‌ایم که شیمی‌درمانی پلاتینوم پیامدهای طولانی‌مدت را بهبود می‌بخشد، نمی‌دانیم بهترین ترکیب شیمی‌درمانی چیست.
هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکردند، که در ابتدا قصد داشتیم آن را اندازه‌گیری و ثبت کنیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اپریل 2022 به‌روز است.
شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتینوم با استفاده از کربوپلاتین در شرایط ادجوانت یا نئوادجوانت، پیامدهای طولانی‌مدت DFS و OS را در TNBC اولیه بهبود می‌بخشد، بدون اینکه شواهدی از وجود تفاوت در زیر گروه وجود داشته باشد. این وضعیت به قیمت انجام کمتر شیمی‌درمانی و کاهش دوز، و سمیّت خونی بیشتر بود، اگرچه عوارض جانبی جدی از جمله نوروپاتی، نوتروپنی تب‌دار یا مرگ‌ومیر ناشی از درمان افزایش نیافتند.
این یافته‌ها از استفاده از شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتینوم برای افراد مبتلا به TNBC اولیه پشتیبانی می‌کنند. دوز و رژیم بهینه توسط این آنالیز تعریف نشدند، اما پیشنهادی وجود دارد مبنی بر اینکه مزایای نسبی مشابهی از افزودن کربوپلاتین به رژیم‌های بدون آنتراسیکلین یا رژیم‌های حاوی عوامل آنتراسیکلین حاصل می‌شوند.
سرطان پستان سه‌گانه-منفی (triple-negative breast cancer; TNBC) یک زیر گروه تهاجمی از سرطان پستان است که با بقای (survival) کوتاه‌تر و احتمال بالاتر بازگشت سرطان مرتبط است. در TNBC اولیه، به تاثیر شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتینوم برای بهبود پاسخ کامل پاتولوژیکی (pathological complete response; pCR) اشاره داده شده است؛ با این حال، تاثیر آن بر پیامدهای بقای طولانی‌مدت به‌طور کامل مشخص نشده و توصیه‌ها برای گنجاندن شیمی‌درمانی با پلاتینوم در دستورالعمل‌های بالینی بین‌المللی، هم‌سو و سازگار نیستند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتینوم به عنوان درمان ادجوانت (adjuvant) و نئوادجوانت (neoadjuvant) در افراد مبتلا به سرطان پستان سه‌گانه-منفی اولیه.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 4 اپریل 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که شیمی‌درمانی نئوادجوانت یا ادجوانت با پلاتینوم را برای TNBC اولیه بررسی کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه شامل بقای عاری از بیماری (disease-free survival; DFS) و بقای کلی (overall survival; OS) بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از pCR، پایبندی به درمان، سمیّت درجه III یا IV ناشی از شیمی‌درمانی، و کیفیت زندگی. زیر گروه‌های از پیش تعیین شده شامل وضعیت جهشی BRCA، نقص در وضعیت نوترکیبی هومولوگ (homologous recombination deficiency; HRD)، فراوانی دریافت شیمی‌درمانی، نوع عامل پلاتینوم مورد استفاده، و وجود یا عدم وجود شیمی‌درمانی آنتراسیکلین (anthracycline) بودند. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار RoB 1 کاکرین و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
از 3972 رکورد، 20 مطالعه منتشر شده را شامل 21 مقایسه درمانی، و 25 مطالعه در حال انجام را وارد کردیم. خطر سوگیری برای مطالعات در اکثر زمینه‌ها، در سطح پائین بود. تعداد 16 مطالعه شیمی‌درمانی نئوادجوانت (یکی از آنها ترکیبی از درمان نئوادجوانت و ادجوانت) و چهار کارآزمایی شیمی‌درمانی ادجوانت وجود داشتند. اکثر مطالعات از کربوپلاتین (carboplatin) (17 مطالعه) و سپس سیس‌پلاتین (cisplatin) (دو مطالعه)، و لوباپلاتین (lobaplatin) (یک مطالعه) استفاده کردند. هشت مطالعه دارای یک بازوی مداخله بدون آنتراسیکلین بودند که پنج مورد از آنها مداخله کربوپلاتین-تاکسان (taxane) در مقایسه با کنترل آنتراسیکلین-تاکسان داشتند.
تمام مطالعاتی که DFS و OS را گزارش کردند، از کربوپلاتین استفاده کردند. گنجاندن شیمی‌درمانی پلاتینوم، DFS را در شرایط نئوادجوانت و ادجوانت بهبود بخشید (شیمی‌درمانی نئوادجوانت: نسبت خطر (HR): 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 0.75؛ 7 مطالعه، 8 مقایسه درمانی، 1966 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا؛ شیمی‌درمانی ادجوانت: HR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.88؛ 4 مطالعه، 1256 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). استفاده از شیمی‌درمانی پلاتینوم در رژیم درمانی باعث بهبود OS می‌شود (شیمی‌درمانی نئوادجوانت: HR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.86؛ 7 مطالعه، 8 مقایسه درمانی، 1973 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا؛ شیمی‌درمانی ادجوانت: 0.70؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.96؛ 4 مطالعه، 1256 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). میانه (median) دوره پیگیری برای پیامدهای بقا از 36 تا 97.6 ماه متغیر بود.
آنالیز تایید کرد که شیمی‌درمانی پلاتینوم، نرخ pCR را افزایش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 1.44؛ 95% CI؛ 1.31 تا 1.59؛ 15 مطالعه، 16 مقایسه درمانی، 3083 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). آنالیزهای زیر گروه هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در DFS بر اساس وضعیت جهشی BRCA، وضعیت HRD، وضعیت غدد لنفاوی، یا این مساله که بازوی مداخله حاوی شیمی‌درمانی آنتراسیکلین بود یا خیر، نشان نداد.
شیمی‌درمانی پلاتینوم با کاهش شدت دوز همراه بود و شرکت‌کنندگان به احتمال زیاد به تاخیر در شیمی‌درمانی (RR: 2.23؛ 95% CI؛ 1.70 تا 2.94؛ 4 مطالعه، 5 مقایسه درمانی، 1053 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، کاهش دوز (RR: 1.77؛ 95% CI؛ 1.56 تا 2.02؛ 7 مطالعه، 8 مقایسه درمانی، 2055 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و قطع زودهنگام درمان (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.38؛ 16 مطالعه، 17 مقایسه درمانی، 4178 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) نیاز داشتند. افزایش سمیّت خونی در گروه پلاتینوم رخ داد که احتمال بیشتری داشت بیماران دچار نوتروپنی درجه III/IV (RR: 1.53؛ 95% CI؛ 1.43 تا 1.63؛ 19 مطالعه، 20 مقایسه درمانی، 4849 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، کم‌خونی (RR: 8.20؛ 95% CI؛ 5.66 تا 11.89؛ 18 مطالعه، 19 مقایسه درمانی، 4757 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia) (RR: 7.59؛ 95% CI؛ 5.10 تا 11.29؛ 18 مطالعه، 19 مقایسه درمانی، 4731 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) شوند. هیچ شواهدی دال بر تفاوت میان گروه‌های شیمی‌درمانی از نظر نوتروپنی تب‌دار وجود نداشت (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.49؛ 11 مطالعه، 3771 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). نارسایی کلیوی بسیار به ندرت رخ داد (0.4%؛ 2 رویداد در 463 شرکت‌کننده؛ توجه داشته باشید 3 مطالعه 0 رویداد را در هر دو بازو گزارش کردند؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا). مرگ‌ومیر مرتبط با درمان بسیار نادر رخ داد (0.2%؛ 7 رویداد در 3176 شرکت‌کننده و مشابه بین گروه‌های درمان؛ RR: 0.58؛ 95% از 0.14 تا 2.33؛ 10 مطالعه، 11 مقایسه درمانی؛ توجه داشته باشید 8 مطالعه مرگ‌ومیرهای مرتبط با درمان را گزارش کردند اما 0 رویداد را در هر دو گروه ثبت کردند. بنابراین، RR و CIها به جای 11 مطالعه از 3 مطالعه محاسبه شدند؛ 3176 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). پنج مطالعه داده‌های کیفیت زندگی را جمع‌آوری کردند اما گزارشی را از آنها ارائه ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.