پیام‌های کلیدی
- استفاده از اینفیوژن پیوسته (continuous) دیورتیک‌های حلقه‌ای (loop diuretics) در مقایسه با تزریق بولوس (bolus) آنها ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تمام پیامدهایی شود که اندازه‌گیری کردیم.
- استفاده از اینفیوژن پیوسته دیورتیک‌های حلقه‌ای در مقایسه با تزریق بولوس ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض جانبی آسیب‌زا شود.
- پژوهش‌ها نشان می‌دهند که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان نحوه تجویز دیورتیک‌های حلقه‌ای وجود داشته باشد. مطالعات آتی باید کمتر بر چگونگی انجام مداخلات در بیمارستان و بیشتر بر نحوه عملکرد آنها برای بیماران در محیط بیرون از بیمارستان تمرکز کنند. همچنین باید ترجیحات بیمار و کیفیت زندگی را در نظر بگیریم.
نارسایی قلبی حاد چیست؟
نارسایی قلبی حاد یک وضعیت پزشکی است که در آن توانایی قلب برای پمپاژ موثر خون به سراسر بدن مختل می‌شود. در پی کاهش حجم خون، بدن با احتباس آب برای افزایش حجم خون، این کمبود را جبران می‌کند. با این حال، این حجم اضافی کمکی نمی‌کند و باعث فشار بیشتر بر قلب شده، و به تنگی نفس، خستگی و تورم پاها می‌انجامد.
نارسایی قلبی حاد چگونه درمان می‌شود؟
داروهای دیورتیک (که گاهی قرص‌های آب نیز نامیده می‌شوند) با کاهش میزان اضافی آب در بدن به بهبود وضعیت کمک می‌کنند. دیورتیک‌های حلقه‌ای نوع خاصی از دیورتیک‌ها هستند که روی قسمت خاصی از کلیه‌ها اثر می‌گذارند و اغلب به صورت مستقیم با استفاده از یک کانولا به جریان خون تزریق می‌شوند، کانولا یک لوله پلاستیکی نازک است که در رگ خونی قرار می‌گیرد. این فرآیند ممکن است برای دفع آب اضافی که در بدن انباشته شده، به چندین روز و چند نوبت مصرف دیورتیک‌ها نیاز داشته باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم دو رویکرد مختلف را برای تجویز دیورتیک‌های حلقه‌ای بررسی و مقایسه کنیم: تجویز آهسته دیورتیک‌های حلقه‌ای در یک دوره زمانی طولانی (پیوسته) و تجویز دیورتیک‌های حلقه‌ای در چندین دوز جداگانه (بولوس)، برای اینکه ببینیم کدام روش تجویز بهتر از دیگری است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
پس از بررسی دقیق بیش از 3400 مقاله علمی، هفت کارآزمایی را شناسایی کردیم که با معیارهای ما برای ورود به آنالیز مطابقت داشتند. در این کارآزمایی‌ها، هرگونه تغییر گزارش‌شده را در وزن بدن، احتمال مرگ‌ومیر (مورتالیتی)، طول مدت بستری شدن در بیمارستان، احتمال بستری مجدد در بیمارستان پس از ترخیص، و اینکه یکی از روش‌های تجویز در مقایسه با روش دیگر تاثیرات مضری بر کلیه‌ها داشته یا خیر، مورد ارزیابی قرار دادیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هفت مطالعه را شامل 681 بزرگسال بالای 18 سال که در بیمارستان تحت درمان بودند، شناسایی کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 57 تا 82 سال متغیر بود. این مطالعات در 32 بیمارستان در ایالات متحده آمریکا، کانادا، اسپانیا، سوئد، هند، ترکیه و چین میان سال‌های 2010 تا 2021 انجام شدند و مدت زمان گردآوری داده‌ها بین هشت ماه تا شش سال متغیر بود. بزرگ‌ترین مطالعه شامل 308 شرکت‌کننده و کوچک‌ترین آنها شامل 40 شرکت‌کننده بودند.
پس از انجام آنالیز متوجه شدیم که مداخله با هر یک از روش‌های تجویز دارو، پیوسته یا بولوس، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در موارد زیر ایجاد کند:
- تغییر در وزن بدن (شواهد حاصل از 5 مطالعه روی 497 نفر)؛
- احتمال مرگ‌ومیر (شواهد حاصل از 5 مطالعه روی 530 نفر)؛
- طول مدت بستری در بیمارستان (شواهد حاصل از 4 مطالعه روی 211 نفر)؛
- احتمال بستری مجدد در بیمارستان پس از ترخیص (شواهد حاصل از 3 مطالعه روی 400 نفر)؛
- تاثیرات مضر بر کلیه‌ها (شواهد حاصل از 3 مطالعه روی 491 نفر).
به‌طور کلی، اعتماد کمی به شواهد داریم زیرا تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگان اندک بوده و این امر امکان‌پذیر است که افراد حاضر در مطالعات از درمانی که دریافت کردند، آگاه بوده باشند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
علیرغم مرور مقالات علمی متعدد، فقط هفت مطالعه معیارهای لازم را برای پاسخ به سوال ما داشتند. برخی از مطالعات واردشده دارای بخش‌هایی بودند که به خوبی شرح داده نشده و موجب کاهش قابلیت اعتماد شواهد شد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 29 فوریه 2024 به‌روز است.
آنالیز داده‌های موجود از مقایسه اثربخشی دو روش تجویز دیورتیک‌ها در مدیریت نارسایی قلبی حاد نشان می‌دهد که داده‌های فعلی برای اثبات برتری یک استراتژی مداخله‌ای نسبت به دیگری کافی نیست. این یافته‌ها بر پایه کارآزمایی‌هایی استوار هستند که معیارهای دقیق ورود و خروج را برای تضمین اعتبار مطالعه رعایت کرده‌اند. علیرغم اینکه مرورهای قبلی مزایای اینفیوژن پیوسته را نسبت به تزریق بولوس نشان دادند، این مرور شواهد کافی را برای حمایت یا رد این موضوع پیدا نکرد. با این حال، مرور مذکور، که کارآزمایی‌هایی را با عوامل مخدوش‌کننده بالینی و RCTهایی با خطر بالای سوگیری حذف کرد، قوی‌ترین نتیجه‌گیری را تا به امروز ارائه می‌دهد.
نارسایی قلبی حاد (acute heart failure; AHF) شروع ناگهانی یا بدتر شدن ناگهانی نارسایی قلبی مزمن است که در 95% موارد با احتقان (congestion) و در 5% موارد با هیپوپرفیوژن (hypoperfusion) اندام‌های انتهایی مشخص می‌شود. درمان اغلب به افزایش دوز درمانی دیورتیک‌ها، عمدتا از طریق بستری شدن در بیمارستان نیاز دارد. این مرور کاکرین، کارآمدی استراتژی‌های استفاده از دیورتیک‌های حلقه‌ای (loop diuretics) داخل وریدی را در درمان AHF در افرادی با طبقه‌بندی III یا IV انجمن قلب نیویورک (New York Heart Association; NYHA) و اضافه‌بار مایعات (fluid overload) مورد ارزیابی قرار داد.
ارزیابی تاثیرات اینفیوژن داخل وریدی پیوسته (continuous) دیورتیک‌های حلقه‌ای در برابر تزریق بولوس (bolus) برای درمان اولیه نارسایی قلبی حاد در بزرگسالان.
کارآزمایی‌ها را از طریق انجام جست‌وجوهای سیستماتیک در بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی (bibliographic) و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی از جمله CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CPCI-S در Web of Science؛ ClinicalTrials.gov، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و پایگاه ثبت کارآزمایی اتحادیه اروپا شناسایی کردیم. کنترل منابع، و جست‌وجوی استنادی را انجام داده، و برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. آخرین جست‌وجو در 29 فوریه 2024 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در این مرور گنجاندیم که شامل بزرگسالان مبتلا به AHF، طبقه‌بندی III یا IV در NYHA، بدون توجه به اتیولوژی یا کسر جهشی بودند، در این کارآزمایی‌ها اثربخشی اینفیوژن داخل وریدی پیوسته دیورتیک‌های حلقه‌ای با تزریق بولوس متناوب در درمان AHF مقایسه شد. کارآزمایی‌هایی را که شامل عوارضی مانند نارسایی قلبی مزمن و پایدار، شوک کاردیوژنیک، تنگی شریان کلیوی یا بیماری کلیوی مرحله نهایی بودند، کنار گذاشتیم. علاوه بر این، مطالعاتی را که به بررسی ترکیب دیورتیک‌های حلقه‌ای با سالین هیپرتونیک، اینوتروپ‌ها، داروهای وازواکتیو یا درمان جایگزینی کلیه پرداختند، و کارآزمایی‌هایی که در آنها دوز دیورتیک‌ها به منظور دستیابی به میزان خروجی ادرار هدف بر اساس پروتکل تعیین شد، به دلیل وجود عوامل مخدوش‌کننده (confounding) از مرور خارج کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مقالات را برای ورود به این مطالعه غربالگری کرده و متن کامل آنها را مرور کردند. پیامدها عبارت بودند از کاهش وزن، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، طول مدت بستری در بیمارستان، بستری مجدد پس از ترخیص، و وقوع آسیب حاد کلیوی. ارزیابی خطر سوگیری (bias) و متاآنالیز را در جایی که داده‌ها اجازه دادند، انجام داده و قطعیت شواهد را بررسی کردیم.
این مرور شامل هفت RCT بود که در 32 بیمارستان در هفت کشور در آمریکای شمالی، اروپا و آسیا انجام شدند. گردآوری داده‌ها از هشت ماه تا شش سال متغیر بود. پس از حذف شرکت‌کنندگان در زیرگروه‌های دارای درمان‌های مخدوش‌کننده و محیط‌های بالینی مختلف، 681 شرکت‌کننده واجد شرایط ورود به این مرور بودند. این ویژگی‌های کمکی مطالعه، همراه با معیارهای دقیق ورود و خروج، قابلیت کاربرد مجموعه شواهد را بهبود می‌بخشند، زیرا آنها عملکرد بالینی را در دنیای واقعی منعکس می‌کنند.
انجام متاآنالیز برای کاهش وزن خالص، مورتالیتی به هر علتی، طول مدت بستری در بیمارستان، بستری مجدد، و آسیب حاد کلیوی امکان‌پذیر بود. مرور متون علمی و آنالیز به صورت نقل قول (narrative)، به بررسی تعادل مصرف مایعات روزانه؛ مورتالیتی قلبی‌عروقی؛ تغییر پپتید ناتریورتیک نوع B (یا BNP؛ B-type natriuretic peptide)؛ تغییر N-terminal-proBNP؛ و رویدادهای جانبی مانند سمیّت‌زایی برای گوش (ototoxicity)، هیپوتانسیون، و عدم تعادل الکترولیت پرداخت. ارزیابی خطر سوگیری نشان داد که دو مطالعه دارای خطر کلی پائین، چهار مطالعه دارای برخی ابهامات، و یک مطالعه دارای خطر بالا هستند. تمام آنالیزهای حساسیت (sensitivity)، کارآزمایی‌های دارای خطر بالای سوگیری (bias) را حذف کردند.
به دلیل روش‌های متنوع ارائه داده‌ها در دو مطالعه، آنالیز فقط در قالب نقل قول برای «تعادل مایعات روزانه» انجام شد (169 شرکت‌کننده، شواهد در مورد تاثیر مداخله بسیار نامطمئن بود). نتایج آنالیز که در قالب نقل قول ارائه شدند، متفاوت بودند. برای مثال، یک مطالعه گزارش کرد که تعادل مایعات روزانه درون گروه اینفیوژن پیوسته در 24 ساعت اول نسبت به گروه تزریق بولوس بالاتر بود، در حالی که پس از این نقطه زمانی هیچ تفاوتی در تعادل مایعات وجود نداشت.
اینفیوژن داخل وریدی پیوسته دیورتیک‌های حلقه‌ای ممکن است به‌طور متوسط منجر به کاهش وزن خالص 0.86 کیلوگرم بیشتر از تزریق بولوس دیورتیک‌های حلقه‌ای شود، اما شواهد در این زمینه بسیار نامطمئن است (تفاوت میانگین (MD): 0.86 کیلوگرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 1.28؛ 5 کارآزمایی، 497 شرکت‌کننده؛ P < 0.001؛ I 2 = 21%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مهم‌تر آنکه، آنالیز حساسیت با حذف کارآزمایی‌هایی که خطر بالای سوگیری داشتند، نشان داد که شواهد کافی مبنی بر تفاوت در کاهش وزن بدن میان گروه‌ها وجود ندارد (MD؛ 0.70 کیلوگرم؛ 95% CI؛ 0.06- تا 1.46؛ 3 کارآزمایی، 378 شرکت‌کننده؛ P = 0.07؛ I 2 = 0%).
ممکن است میان اینفیوژن پیوسته و تزریق بولوس، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت از نظر مورتالیتی به هر علتی وجود داشته باشد (خطر نسبی (RR): 1.53؛ 95% CI؛ 0.81 تا 2.90؛ 5 کارآزمایی، 530 شرکت‌کننده؛ P = 0.19؛ I 2 = 4%؛ شواهد با قطعیت پائین). علیرغم انجام آنالیز حساسیت، جهت‌گیری شواهد بدون تغییر باقی ماند.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها مورتالیتی قلبی‌عروقی را اندازه‌گیری نکردند.
ممکن است میان اینفیوژن پیوسته و تزریق بولوس دیورتیک‌های حلقه‌ای تفاوتی اندک تا عدم تفاوت به لحاظ طول مدت بستری در بیمارستان وجود داشته باشد، اما شواهد در این زمینه بسیار نامطمئن است (MD؛ 1.10- روز؛ 95% CI؛ 4.84- تا 2.64؛ 4 کارآزمایی، 211 شرکت‌کننده؛ P = 0.57؛ I 2 = 88%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). انجام آنالیز حساسیت، ناهمگونی (heterogeneity) را بهبود بخشید، با این حال، جهت‌گیری شواهد بدون تغییر باقی ماند.
میان اینفیوژن پیوسته و تزریق بولوس دیورتیک‌های حلقه‌ای ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت از نظر میزان بستری مجدد در بیمارستان وجود داشته باشد (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.16؛ 3 کارآزمایی، 400 شرکت‌کننده؛ P = 0.31؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). آنالیز حساسیت همچنان شواهد کافی را حاکی از وجود تفاوت در نرخ بستری مجدد در بیمارستان میان گروه‌ها نشان نداد.
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در وقوع آسیب حاد کلیوی به عنوان یک عارضه جانبی میان اینفیوژن پیوسته و تزریق بولوس داخل وریدی دیورتیک‌های حلقه‌ای وجود داشته باشد (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.49؛ 3 کارآزمایی، 491 شرکت‌کننده؛ P = 0.92؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). آنالیز حساسیت همچنان نشان داد که اینفیوژن پیوسته در مقایسه با تزریق بولوس داخل وریدی دیورتیک‌های حلقه‌ای ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان وقوع آسیب حاد کلیوی به عنوان یک عارضه جانبی ایجاد کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.