پیام‌های کلیدی
• آسیب حاد کلیه زمانی رخ می‌دهد که کلیه‌ها به‌طور ناگهانی توانایی خود را در فیلتر کردن مواد زائد از خون از دست می‌دهند. عوامل محرک اریتروپویتین (erythropoietin-stimulating agents) داروهایی هستند که عمدتا برای درمان مشکلات مربوط به تولید گلبول‌های قرمز خون استفاده می‌شوند، و ممکن است برای افرادی که در معرض خطر ابتلا به آسیب حاد کلیوی قرار دارند یا زمانی که برای اولین بار تشخیص داده می‌شوند، مفید باشند.
• در افرادی که در معرض خطر ابتلا به آسیب حاد کلیوی قرار دارند، عوامل محرک اریتروپویتین احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر ایجاد آسیب حاد کلیه یا کاهش خطر مرگ ایجاد کرده، و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نیاز به شروع دیالیز (روشی برای حذف مواد زائد و مایع اضافی از خون) بر جای بگذارند. به طور مشابه، ممکن است هیچ تفاوتی در عملکرد کلیه و عوارض جانبی مانند لخته شدن خون، حمله قلبی، سکته مغزی یا فشار خون بالا وجود نداشته باشد.
موضوع چیست؟
آسیب حاد کلیه زمانی اتفاق می‌افتد که کلیه‌ها به‌طور ناگهانی توانایی خود را در فیلتر کردن مواد زائد از خون از دست می‌دهند. این وضعیت در افرادی که در بیمارستان به مراقبت‌های ویژه نیاز دارند، شایع‌تر است. اگر آسیب حاد کلیوی شدید باشد، می‌تواند کشنده باشد، اما در افرادی که قبلا از سلامت خوبی برخوردار بودند، آسیب حاد کلیه می‌تواند معکوس شود.
عوامل محرک اریتروپویتین، داروهایی هستند که عمدتا برای درمان مشکلات مربوط به تولید گلبول‌های قرمز خون، معمولا در افراد مبتلا به نارسایی طولانی‌مدت کلیه (شرایطی که در آن کلیه‌ها دیگر به اندازه کافی خوب عمل نمی‌کنند تا فرد را زنده نگه دارند) استفاده می‌شوند. با این حال، نشان داده شده که این عوامل در مطالعات حیوانی به محافظت از کلیه‌ها در برابر بیماری کمک کرده‌اند، بنابراین ممکن است برای افرادی که در معرض خطر آسیب حاد کلیه هستند (مانند کسانی که تحت عمل جراحی قلب قرار می‌گیرند) یا افرادی که در مراحل اولیه آسیب کلیوی حاد، مفید باشند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن کارآزمایی‌هایی جست‌وجو کردیم که مزایا و مضرات عوامل محرک اریتروپویتین را برای افراد در معرض خطر ابتلا به آسیب حاد کلیوی یا درمان کسانی که آسیب حاد کلیوی دارند، ارزیابی کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 20 مطالعه را با حضور 5348 فرد در معرض خطر آسیب حاد کلیه پیدا کردیم. تعداد افراد واردشده از 10 تا 1302 مورد متغیر بود و همگی در بیمارستان درمان شدند. همه مطالعات، عوامل محرک اریتروپویتین را با دارونما (placebo) (داروی ساختگی) یا مراقبت‌های معمول مقایسه کردند.
در افراد در معرض خطر ابتلا به آسیب حاد کلیه، عوامل محرک اریتروپویتین احتمالا خطر ابتلا به AKI یا مرگ‌ومیر را کاهش نمی‌دهند و ممکن است نیاز به شروع دیالیز (روشی برای حذف مواد زائد و مایع اضافی از خون) را کم نکنند. به طور مشابه، ممکن است هیچ تفاوتی در عملکرد کلیه و عوارض جانبی مانند لخته شدن خون، حمله قلبی، سکته مغزی یا فشار خون بالا وجود نداشته باشد.
نتیجه‌گیری‌ها
ما نسبتا مطمئن هستیم که عوامل محرک اریتروپویتین احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را برای افراد در معرض خطر آسیب حاد کلیه برای پیشرفت به مرحله آسیب حاد کلیوی یا مرگ‌ومیر بر جای می‌گذارند. ما کمتر به تاثیر آنها بر کاهش نیاز به شروع دیالیز و عوارض جانبی مانند لخته شدن خون، حمله قلبی، سکته مغزی یا فشار خون بالا اطمینان داریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 30 آگوست 2024 به‌روز است.
در بیماران در معرض خطر AKI، عوامل ESA احتمالا خطر ابتلا به AKI یا مرگ‌ومیر را کاهش نمی‌دهند و ممکن است نیاز به شروع دیالیز را کم نکنند. به‌طور مشابه، آنها احتمالا هیچ تفاوتی را در معیارهای عملکرد کلیه و عوارض جانبی مانند ترومبوز، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی یا پرفشاری خون ایجاد نمی‌کنند.
در حال حاضر دو مطالعه در حال انجام هستند که کامل نشده یا منتشر نشده‌اند، و مشخص نیست که نتایج را تغییر خواهند داد یا خیر. هنگام استفاده از ESA برای پیشگیری از AKI، باید احتیاط کرد.
آسیب حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) با کاهش سریع در عملکرد کلیه مشخص شده و ناشی از انواع شرایط بالینی است. بروز AKI در بزرگسالان بستری در بیمارستان، بالا است. در مطالعات حیوانی، عوامل محرک اریتروپویزیس (erythropoiesis-stimulating agents; ESA) نشان دادند که با مهار آپوپتوز (apoptosis)، ترویج تکثیر سلولی، و القای پاسخ‌های آنتی‌اکسیدانی و ضدالتهابی، به عنوان یک عامل جدید محافظت‌کننده از کلیه در برابر AKI ایسکمیک، سمی و سپتیک عمل می‌کنند. در نتیجه، ESAها ممکن است بروز AKI را در انسان کاهش دهند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) برای ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) ESAها انجام شده‌اند، اما هیچ مرور سیستماتیک قبلی وجود ندارد که به‌طور جامع، ESAها را از نظر پیشگیری از AKI بررسی کرده باشد، اگرچه اثربخشی این عوامل برای طیف وسیعی از بیماری‌های دیگر و شرایط بالینی مورد بررسی قرار گرفته است.
هدف این مرور، بررسی مزایا و مضرات ESAها برای پیشگیری از بروز AKI در زمینه هر نوع بیماری بود.
پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 30 آگوست 2024، از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه‌های ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
ما RCTها و شبه-RCTهایی (که در آنها تخصیص به درمان بر اساس روش جایگزین یا ترتیب سوابق پزشکی، تاریخ پذیرش، تاریخ تولد یا دیگر روش‌های تصادفی‌سازی نشده بود) را وارد کردیم که ESAها را با دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد در افراد در معرض خطر AKI مقایسه کردند.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) مطالعات واردشده را ارزیابی کردند. از متاآنالیز مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای انجام سنتز کمّی (quantitative synthesis) داده‌ها استفاده کردیم. برای اندازه‌گیری ناهمگونی (heterogeneity) بین مطالعات در هر آنالیز، از آماره I 2 بهره بردیم. برآوردهای جمع‌بندی‌شده با استفاده از خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) به همراه 95% فاصله اطمینان (CI) آنها بیان شدند. سطح قطعیت شواهد را برای هر یک از پیامدهای اصلی با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
در مجموع 20 مطالعه (36 رکورد، 5348 شرکت‌کننده) وارد شدند. تعداد شرکت‌کنندگان از 10 تا 1302 نفر متغیر بوده، و بیشتر مطالعات در مراکز تکی انجام شدند (13/20). همه مطالعات واردشده ESAها را با دارونما یا مراقبت‌های معمول مقایسه کردند. بسیاری از مطالعات با خطر نامشخص یا بالای سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias)، اما در معرض خطر پائین برای انواع دیگر سوگیری بودند.
ESAها، در مقایسه با مداخلات کنترل، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر AKI؛ (18 مطالعه، 5314 شرکت‌کننده: RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.10؛ I² = 19%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا مرگ‌ومیر (18 مطالعه، 5263 شرکت‌کننده: RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.06؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد کرده، و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در شروع دیالیز بر جای بگذارند (14 مطالعه، 2059 شرکت کننده: RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.51؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). حتی با اندازه‌گیری استانداردشده AKI، مطالعات هیچ تفاوتی را در نتایج میان راه‌های مختلف تجویز (زیر پوستی یا داخل وریدی)، بیماری‌های زمینه‌ای (جراحی‌های قلب، کودکان یا نوزادان، دیگر بزرگسالان در معرض خطر AKI)، یا مدت یا دوز ESA نشان ندادند. ESAها در مقایسه با مداخلات کنترل ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر ترومبوز ایجاد کنند (8 مطالعه، 3484 شرکت‌کننده: RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.24؛ I² = 0%). به‌طور مشابه، آنها احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر را در معیارهای عملکرد کلیه و عوارض جانبی مانند ترومبوز، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی یا هیپرتانسیون ایجاد کنند. با این حال، این یافته ممکن است به دلیل بروز پائین این عوارض جانبی به دست آمده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.