پیام‌های کلیدی
• تاثیر مراقبت از راه دور برای بهبود نشانه‌های بیماری التهابی روده (inflammatory bowel disease) در بزرگسالان احتمالا همانند مراقبت‌های معمول (برای مثال مراقبت‌های حضوری در کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها) است؛ شواهد محدودی برای کودکان وجود دارد.
• مراقبت از راه دور برای پیشگیری از عود و شعله‌ور شدن بیماری احتمالا همانند مراقبت‌های معمول است؛ همین امر ممکن است برای کودکان نیز صادق باشد.
• مراقبت از راه دور برای بهبود کیفیت زندگی در بزرگسالان احتمالا همانند مراقبت‌های معمول است؛ شواهد برای کودکان محدود است.
بیماری التهابی روده چیست؟
بیماری التهابی روده به دو وضعیت عمده اشاره دارد که باعث التهاب روده می‌شوند: کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis) و بیماری کرون (Crohn's disease). کولیت اولسراتیو فقط روده بزرگ را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بیماری کرون می‌تواند هر بخشی را از دستگاه گوارش از دهان تا مقعد تحت تاثیر قرار دهد.
بیماری التهابی روده عمدتا باعث درد یا ناراحتی معده، اسهال خونی، کاهش وزن و خستگی می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ارائه مراقبت از راه دور، که به آن تله‌هلث (telehealth) نیز گفته می‌شود، به‌ویژه از زمان همه‌گیری ویروس کرونا در سال 2019 (کووید-19) شایع‌تر شده است. استفاده از فناوری برای ارائه مراقبت از راه دور می‌تواند برای افراد مبتلا به بیماری التهابی روده مزیتی داشته باشد. تله‌هلث عمدتا از طریق تلفن، برنامه‌های پیام‌رسانی فوری، ویدئو، پیام متنی، خدمات مبتنی بر وب یا دیگر وسایل انجام می‌شود.
می‌خواستیم بدانیم کدام فناوری‌های ارتباطی برای مراقبت از راه دور در بیماری‌های التهابی روده استفاده می‌شوند، چگونه از آنها استفاده می‌شود، برای همه قابل دسترسی است، و مزایا یا معایب آنها چیست.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای ((randomised controlled trials; RCTs)؛ مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) جست‌وجو کردیم که تله‌هلث را با هر درمان دیگری در افراد مبتلا به بیماری التهابی روده مقایسه کردند. RCTها شواهدی را با بالاترین استاندارد به ما می‌دهند.
هیچ محدودیتی را به لحاظ سن یا نوع مراقبت از راه دور در جست‌وجوی خود اعمال نکردیم، اما مطالعاتی را حذف کردیم که بر ارائه مراقبت متمرکز نبودند، مانند مطالعاتی که فقط اطلاعات یا آموزش بیمار را ارائه دادند. هم‌چنین مطالعاتی را حذف کردیم که با پایش از راه دور، تست خون یا مدفوع را انجام داده و هیچ نوع دیگری را از پایش از راه دور فراهم نکردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 19 RCT مرتبط را پیدا کردیم که در مجموع 3489 نفر را در سنین هشت تا 95 سال ثبت‌نام کردند. مراقبت از راه دور به صورت آنلاین (برای مثال، برنامه‌های کاربردی گوشی‌های هوشمند، وب‌سایت‌ها) یا از طریق تلفن ارائه شد.
دوازده مطالعه مراقبت مبتنی بر وب را با مراقبت معمول، سه مطالعه مراقبت مبتنی بر تلفن را با مراقبت معمول، سه مطالعه مراقبت مبتنی بر وب را با مراقبت «ساختگی»، یک مطالعه مراقبت مبتنی بر وب را با خود مراقبتی، و یک مطالعه حمایت روان‌شناختی و تلفنی را با مراقبت معمول مقایسه کردند.
مراقبت از راه دور مبتنی بر وب احتمالا هیچ تفاوتی را در مقایسه با مراقبت‌های معمول در بزرگسالان از لحاظ بهبود نشانه‌ها، اجتناب از عود یا شعله‌ور شدن بیماری، و افزایش سطح کیفیت زندگی ایجاد نمی‌کند.
هم‌چنین دریافتیم افرادی که مراقبت‌های مبتنی بر وب را دریافت می‌کنند، احتمالا در مقایسه با دریافت‌کنندگان مراقبت‌های معمول کمتر احتمال دارد که داروهای خود را نادیده بگیرند و مصرف نکنند. بر اساس شواهد فعلی، اطمینان ما نسبت به این نتایج در حد متوسط است.
شواهد در مورد کودکان محدود است.
با توجه به اطلاعات موجود کنونی، نمی‌توانیم در مورد دیگر پارامترها مانند دسترسی به مراقبت، اینکه افراد مبتلا به بیماری التهابی روده این برنامه‌ها را تایید می‌کنند و تشویق به شرکت در قرار ملاقات‌ها می‌شوند یا خیر، و اینکه تا چه حد متخصصان بالینی درگیر آنها هستند، هم‌چنین هزینه‌ها یا زمان دریافت مداخلات، قضاوت کنیم.
شواهد در مورد دیگر اشکال مراقبت از راه دور نیز بسیار محدود بود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
یکی از محدودیت‌های شواهد این بود که RCTها توضیحات نامشخصی را از برنامه‌های مراقبت از راه دور ارائه کردند، به این معنی که هر سازمانی که بخواهد این مداخلات را کپی و اتخاذ کند، در انجام این کار با مشکل مواجه خواهد شد. توصیف مراقبت‌های معمول (گروه درمان جایگزین در بسیاری از مطالعات) نیز نامشخص بود. این بدان معنی است که مراقبت استاندارد ممکن است از یک مطالعه به مطالعه دیگر متفاوت باشد، و این امر می‌تواند باعث کاهش دقت یافته‌ها شود.
تعداد کمی از مطالعات به اشکال مراقبت از راه دور به جز مراقبت مبتنی بر وب پرداختند.
محدودیت دیگر این است که مطالعات مختلف نتایج (پیامدها) متفاوتی را از درمان اندازه‌گیری کردند.
در نهایت، برخی از مطالعات از روش‌های پژوهش با کیفیت پائین استفاده کردند.
گام بعدی چیست؟
انجام مطالعات دیگری که مراقبت‌های مبتنی بر وب را با مراقبت‌های معمول در بزرگسالان مقایسه کنند، ضروری نیست، مگر اینکه برای مدت زمان طولانی‌تری ادامه یابند یا جزئیات بیشتری را ارائه دهند که متخصصان بالینی را در هر جای دنیا ترغیب به استفاده از آنها کنند. این شامل جزئیات مربوط به نوع و تعداد کارکنان مورد نیاز، منابع، تجهیزات، هزینه‌ها، قابلیت دسترسی و امنیت داده‌ها می‌شود. انجام مطالعات بیشتر روی کودکان ممکن است مفید باشد، هم‌چنین مطالعاتی که تفاوت‌ها را بر اساس جنسیت و وضعیت اجتماعی یا مالی بررسی کنند. در هر صورت، مطالعات آینده باید بر اندازه‌گیری نتایجی متمرکز شوند که افراد مبتلا به بیماری التهابی روده و ارائه‌دهندگان مراقبت به آنها اهمیت بیشتری می‌دهند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا ژانویه 2022 به‌روز است.
شواهد موجود در این مرور نشان می‌دهد که پایش مبتنی بر وب بیماری احتمالا تفاوتی با مراقبت‌های استاندارد در بزرگسالان هنگام در نظر گرفتن فعالیت بیماری، وقوع شعله‌وری یا عود بیماری، و کیفیت زندگی ندارد. ممکن است هیچ تفاوتی در این پیامدها در کودکان وجود نداشته باشد، اما شواهد محدود است. پایش مبتنی بر وب در مقایسه با مراقبت‌های معمول، احتمالا پایبندی به مصرف دارو را اندکی افزایش می‌دهد.
در مورد تاثیر پایش مبتنی بر وب در برابر مراقبت معمول بر دیگر پیامدهای ثانویه و در مورد تاثیرات دیگر مداخلات تله‌هلث که در این مرور گنجانده شدند، نامطمئن هستیم، زیرا شواهد محدود است.
انجام مطالعات بیشتر در مورد مقایسه پایش مبتنی بر وب بیماری با مراقبت استاندارد برای پیامدهای بالینی گزارش شده در بزرگسالان، بعید است نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهند، مگر اینکه پیگیری طولانی‌تری داشته یا پیامدها یا جمعیت‌های کمتر گزارش شده را بررسی کنند. انجام مطالعاتی با تعریف واضح‌تر از پایش مبتنی بر وب، قابلیت کاربرد مداخله را افزایش می‌دهد، انتشار و تکرار عملی آن را امکان‌پذیر می‌سازد، و همسویی با مناطقی را که توسط ذی‌نفعان و افرادی که تحت تاثیر IBD مهم تشخیص داده شده‌اند، امکان‌پذیر می‌سازد.
افراد مبتلا به بیماری التهابی روده (inflammatory bowel disease; IBD) پس از تشخیص نیاز به پیگیری شدید و مشاوره مکرر دارند. مدیریت IBD از طریق تله‌هلث (telehealth) شامل ارائه مشاوره از طریق تلفن، برنامه‌های پیام‌رسان فوری، ویدئو، پیام متنی، یا خدمات مبتنی بر وب است. تله‌هلث می‌تواند برای افراد مبتلا به IBD مفید باشد، اما ممکن است مجموعه‌ای از چالش‌های خاص خود را داشته باشد. انجام یک مرور سیستماتیک از شواهد مربوط به انواع رویکردهای سلامت از راه دور یا تله‌هلث که می‌توانند در IBD به کار گرفته شوند، مهم است. این امر به ویژه پس از همه‌گیری بیماری ویروس کرونا در سال 2019 (کووید-19) که منجر به افزایش خود مدیریتی و مدیریت از راه دور بیماری‌ها شد، مرتبط است.
شناسایی فناوری‌های ارتباطی مورد استفاده برای دستیابی به مراقبت سلامت از راه دور در افراد مبتلا به بیماری التهابی روده و ارزیابی اثربخشی آنها.
در 13 ژانویه 2022، به جست‌وجو در CENTRAL؛ Embase؛ MEDLINE، سه بانک اطلاعاتی دیگر، و سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها، بدون اعمال محدودیت در زبان، تاریخ، نوع مقاله، یا وضعیت انتشار مقاله پرداختیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده، منتشر نشده، و در حال انجام که مداخلات تله‌هلث را با هدف قرار دادن افراد مبتلا به IBD در برابر هر نوع مداخله دیگر یا عدم مداخله ارزیابی کردند.
مطالعات مبتنی بر منابع اطلاعات دیجیتالی بیمار یا منابع آموزشی را در این مرور نگنجاندیم، مگر اینکه بخشی از یک بسته گسترده‌تر و شامل یک عنصر تله‌هلث بوده باشند. مطالعاتی را حذف کردیم که پایش از راه دور تست‌های خون یا مدفوع، تنها شکل پایش در آنها بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. مطالعات شامل جمعیت بزرگسالان و کودکان را به‌طور جداگانه آنالیز کردیم. تاثیرات پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) را در قالب خطرات نسبی (RRs) و تاثیرات پیامدهای پیوسته (continuous outcome) را در قالب تفاوت‌های میانگین (MDs) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) بیان کردیم، هر یک با 95% فواصل اطمینان (CIs) خود. قطعیت شواهد را با استفاده از روش‌شناسی (methodology) درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 19 RCT را با مجموع 3489 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده در سنین هشت تا 95 سال وارد کردیم. سه مطالعه فقط افراد مبتلا به کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis; UC)، و دو مطالعه فقط افراد مبتلا به بیماری کرون (Crohn's disease; CD) را بررسی کردند، مطالعات باقیمانده ترکیبی را از بیماران IBD مورد بررسی قرار دادند. مطالعات، طیفی را از وضعیت‌های فعالیت بیماری در نظر گرفتند. طول مدت مداخلات از شش ماه تا دو سال متغیر بود. مداخلات تله‌هلث مبتنی بر وب و مبتنی بر تلفن بودند.
پایش مبتنی بر وب در برابر مراقبت معمول
دوازده مطالعه، پایش مبتنی بر وب بیماری را با مراقبت‌های معمول مقایسه کردند.
سه مطالعه، همگی شامل بزرگسالان، داده‌هایی را در مورد فعالیت بیماری ارائه دادند. پایش مبتنی بر وب بیماری (n = 254) احتمالا از لحاظ کاهش فعالیت بیماری در افراد مبتلا به IBD مشابه مراقبت‌های معمول (n = 174) است (SMD: 0.09؛ 95% CI؛ 0.11- تا 0.29). سطح قطعیت شواهد متوسط است.
پنج مطالعه روی بزرگسالان داده‌های دو حالتی را ارائه دادند که توانستیم از آنها برای انجام متاآنالیز در مورد شعله‌ور شدن بیماری استفاده کنیم. پایش مبتنی بر وب بیماری (n = 207/496) برای وقوع شعله‌ور شدن یا عود بیماری در بزرگسالان مبتلا به IBD احتمالا همانند مراقبت‌های معمول (n = 150/372) عمل می‌کند (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.27). سطح قطعیت شواهد متوسط است. یک مطالعه داده‌های پیوسته را ارائه کرد. پایش مبتنی بر وب بیماری (n = 465) برای وقوع شعله‌ور شدن یا عود بیماری در بزرگسالان مبتلا به CD احتمالا عملکردی همانند مراقبت‌های معمول (n = 444) دارد (MD؛ 0.00 رویداد؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.06). سطح قطعیت شواهد متوسط است. یک مطالعه داده‌های دو حالتی را در مورد شعله‌ور شدن بیماری در جمعیت کودکان ارائه کرد. کارآیی پایش مبتنی بر وب بیماری (n = 28/84) برای وقوع شعله‌ور شدن یا عود بیماری در کودکان مبتلا به IBD احتمالا همانند مراقبت‌های معمول (n = 29/86) است (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.51). سطح قطعیت شواهد پائین است.
چهار مطالعه، همگی شامل بزرگسالان، داده‌هایی را در مورد کیفیت زندگی ارائه کردند. اثربخشی پایش مبتنی بر وب بیماری (n = 594) برای کیفیت زندگی در بزرگسالان مبتلا به IBD احتمالا همانند مراقبت معمول (n = 505) است (SMD: 0.08؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.20). سطح قطعیت شواهد متوسط است.
بر اساس داده‌های پیوسته از یک مطالعه شامل بزرگسالان، دریافتیم که پایش مبتنی بر وب بیماری در مقایسه با مراقبت‌های معمول احتمالا منجر به پایبندی کمی بالاتر به مصرف دارو می‌شود (MD؛ 0.24 امتیاز؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.47). نتایج، قطعیت متوسطی دارند. بر اساس داده‌های پیوسته از یک مطالعه شامل اطفال، هیچ تفاوتی را میان پایش مبتنی بر وب بیماری و مراقبت معمول، از نظر تاثیر آنها بر پایبندی به مصرف دارو پیدا نکردیم (MD؛ 0.00؛ 95% CI؛ 0.63- تا 0.63)، اگرچه شواهد بسیار نامطمئن است. هنگامی که داده‌های دو حالتی را از دو مطالعه روی بزرگسالان متاآنالیز کردیم، هیچ تفاوتی را میان پایش مبتنی بر وب بیماری و مراقبت معمول از نظر تاثیر آنها بر پایبندی به مصرف دارو میان بیماران نیافتیم (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.21)، اگرچه شواهد بسیار نامطمئن است.
نتوانستیم در مورد تاثیرات پایش مبتنی بر وب بیماری در مقایسه با مراقبت‌های معمول بر دسترسی به مراقبت سلامت، درگیری شرکت‌کنندگان، نرخ حضور در کلینیک، تاثیر متقابل (interaction) متخصصان مراقبت سلامت و هزینه یا زمان-اثربخشی نتیجه‌گیری کنیم. سطح قطعیت شواهد بسیار پائین است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.