پیام‌های کلیدی
• مطالعات موجود در این مرور نشان می‌دهد که تست پاپیلوماویروس BK در نمونه‌های خون، یک ابزار غربالگری قابل اعتماد برای تشخیص BKPyVAN است.
• با استفاده از سطح ویروس BK در خون معادل 10,000 کپی/میلی‌لیتر یا بیشتر، احتمال عدم تشخیص BKPyVAN در 6 مورد از هر 1000 بیمار و تشخیص اشتباه BKPyVAN زمانی که بیمار به آن مبتلا نباشد، 48 مورد در هر 1000 بیمار بود.
• با استفاده از سطح ویروس BK در خون معادل 2000 کپی/میلی‌لیتر یا بیشتر، احتمال عدم تشخیص BKPyVAN در 5 مورد در هر 1000 بیمار و تشخیص اشتباه BKPyVAN زمانی که بیمار آن را نداشت، 115 مورد در هر 1000 بیمار بود.
BKPyVAN چیست؟
پاپیلوماویروس BK یک ویروس با نشانه‌هایی شبیه سرماخوردگی است، که معمولا در دوران کودکی افراد را تحت تاثیر قرار می‌دهد، و بیش از 80% افراد در معرض این ویروس قرار گرفته‌اند. این ویروس می‌تواند در کلیه باقی بماند و معمولا عوارض بدی را ایجاد نمی‌کند مگر اینکه سیستم ایمنی ضعیف شود، مانند دریافت‌کنندگان پیوند کلیه. پاپیلوماویروس BK می‌تواند تکثیر شده و باعث آسیب بیشتر به پیوند کلیه شود که به BKPyVAN معروف است.
بهترین راه برای تشخیص BKPyVAN چیست؟
یکی از راه‌های تشخیص این مشکل از طریق بیوپسی کلیه است (که در آن یک سوزن توخالی به کلیه وارد می‌شود تا نمونه بسیار کوچکی برای آزمایش برداشته شود). با این حال، این روش تهاجمی بوده و همیشه کامل نیست، زیرا ممکن است سوزن نتواند به قسمتی از کلیه دسترسی پیدا کند که تحت تاثیر ویروس قرار گرفته است. روش‌های دیگر شامل آزمایش وجود DNA ویروس در نمونه‌های خون و ادرار با استفاده از آزمایشی به نام QNAT است. عدم شناسایی BKPyVAN در صورت وجود (نتیجه منفی-کاذب تست) ممکن است منجر به بدتر شدن عملکرد کلیه و احتمالا نیاز به بازگشت به دیالیز شود. تشخیص نادرست بیماری، زمانی که فرد عفونت ندارد (نتیجه مثبت-کاذب تست) ممکن است باعث کاهش غیرضروری در سرکوب سیستم ایمنی شود (داروهایی برای پیشگیری از تلاش بدن برای مبارزه (یا رد کردن) این کلیه جدید)، در نتیجه خطر رد کلیه پیوندی را افزایش می‌دهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که آزمایش QNAT برای میزان ویروس BV در خون یا ادرار برای تشخیص BKPyVAN تا چه اندازه دقیق است. ما همچنین خواستیم بدانیم که اگر یک شخص واقعا BKPyVAN داشته باشد، چه مقدار از ویروس BK در خون یا ادرار، آن را پیش‌بینی می‌کند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما تمام مطالعاتی را جست‌وجو کردیم که آزمایش QNAT را برای تشخیص BKPyVAN در افرادی بررسی کردند که تحت پیوند کلیه یا کلیه به همراه پانکراس قرار داشتند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و سطح اعتماد خود را به اطلاعات به دست آمده بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سی و یک مطالعه، شامل 6559 بیمار، در این مرور گنجانده شدند. مطالعات در جنوب آسیا و منطقه آسیا-اقیانوسیه، آمریکای شمالی، آمریکای جنوبی و اروپا انجام شدند. بیست و شش مطالعه شامل افرادی بودند که فقط پیوند کلیه داشتند، چهار مطالعه فقط شامل گیرندگان پیوند کلیه-پانکراس بودند، و یک مطالعه شامل دریافت‌کنندگان پیوند کلیه، کلیه-پانکراس و کلیه-کبد بودند. تمام گیرندگان پیوند حداقل 18 سال سن داشتند.
نتایج نشان می‌دهند که در تئوری، با استفاده از سطح خونی 10,000 یا بیشتر کپی/میلی‌لیتر از ویروس BK برای تصمیم‌گیری در مورد داشتن BKPyVAN، تعداد 37 نفر در هر 1000 گیرنده پیوند کلیه، مبتلا به BKPyVAN تشخیص داده می‌شوند؛ با این حال، 6 بیمار به اشتباه به عنوان فاقد BKPyVAN طبقه‌بندی می‌شوند. از 957 بیمار طبقه‌بندی شده به عنوان فاقد BKPyVAN، تعداد 48 بیمار مثبت به اشتباه به عنوان فاقد BKPyVAN طبقه‌بندی می‌شوند. اگر سطح ویروس BK خون به 2000 کپی/میلی‌لیتر یا بیشتر کاهش یابد، 38 بیمار مبتلا به BKPyVAN تشخیص داده می‌شوند، و 5 بیمار مثبت تشخیص داده نمی‌شوند، در حالی که 115 بیمار به اشتباه به عنوان دارای BKPyVAN طبقه‌بندی می‌شوند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مطالعات موجود در این مرور نشان می‌دهند که آزمایش پاپیلوما-ویروس BK در نمونه‌های خون یک ابزار غربالگری قابل اعتماد برای تشخیص BKPyVAN است.
هنوز مشخص نیست که استفاده از QNAT روی نمونه‌های ادرار یک روش قابل اعتماد برای تشخیص BKPyVAN است یا خیر.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جون 2023 به‌روز است.
شواهد کافی برای استفاده از BKPyV QNAT در ادرار به عنوان ابزار غربالگری اولیه برای تشخیص BKPyVAN وجود ندارد. برآوردهای جمع‌بندی‌شده از حساسیت و ویژگی تست BKPyV QNAT خون/سرم/پلاسما در حد آستانه 10,000 کپی/میلی‌لیتر برای BKPyVAN، به ترتیب، معادل 0.86 (95% CI؛ 0.78 تا 0.93) و 0.95 (95% CI؛ 0.91 تا 0.97) گزارش شدند. مدل نقطه برش چندگانه نشان داد که نقطه برش مطلوب حدود 2000 کپی/میلی‌لیتر، با حساسیت 0.89 (95% CI؛ 0.66 تا 0.97) و ویژگی 0.88 (95% CI؛ 0.80 تا 0.93) برای تست بود. در حالی که حد آستانه 10,000 کپی/میلی‌لیتر رایج‌ترین نقطه برش مورد استفاده، با ویژگی‌های خوب عملکرد تست است و از توصیه‌های فعلی پشتیبانی می‌کند، به دلیل وجود شواهدی با قطعیت پائین، باید تفسیر نتایج با احتیاط صورت گیرد.
نفروپاتی مرتبط با پاپیلوماویروس BK؛ (BK polyomavirus-associated nephropathy; BKPyVAN) زمانی رخ می‌دهد که پاپیلوماویروس BK؛ (BK polyomavirus; BKPyV) کلیه پیوندی را تحت تاثیر قرار می‌دهد، و منجر به آسیب اولیه می‌شود که با آسیب سیتوپاتیک (cytopathic damage)، التهاب، و فیبروز مشخص می‌شود. BKPyVAN ممکن است باعث از دست دادن دائمی عملکرد پیوند و از دست رفتن زودرس پیوند شود. تشخیص زودهنگام فرصتی را به پزشکان برای مداخله با کاهش به‌موقع سرکوب سیستم ایمنی به منظور کاهش پیامدهای نامطلوب پیوند می‌دهد. تست کمّی اسید نوکلئیک (quantitative nucleic acid testing; QNAT) برای تشخیص BKPyV DNA در خون و ادرار به‌طور فزاینده‌ای به عنوان یک آزمایش غربالگری استفاده می‌شود زیرا تشخیص BKPyVAN با بیوپسی کلیه تهاجمی بوده و با خطرات پروسیجر همراه است. در این مرور، حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) تست‌های QNAT را در بیماران مبتلا به BKPyVAN ارزیابی کردیم.
صحت (accuracy) تست تشخیصی BKPyV QNAT خون/پلاسما/سرم و BKPyV QNAT ادرار را برای تشخیص BKPyVAN پس از پیوند ارزیابی کردیم. ما همچنین منابع ناهمگونی (heterogeneity) زیر را بررسی کردیم: انواع و کیفیت مطالعات، دوره انتشار، حد آستانه‌های (threshold) مختلف ویروسی از BKPyV-DNAemia/BKPyV و تنوع میان سنجش‌ها به عنوان اهداف ثانویه.
ما MEDLINE (OvidSP)؛ EMBASE (OvidSP)، و BIOSIS را جست‌وجو کرده و درخواست جست‌وجو در پایگاه ثبت کاکرین از مطالعات صحت تست تشخیصی را از ابتدا تا 13 جون 2023 داشتیم. برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP WHO) و ClinicalTrials.com را نیز بررسی کردیم.
مطالعات مقطعی (cross-sectional) یا کوهورت را برای ارزیابی صحت تشخیصی دو تست شاخص (index test) (BKPyV QNAT در خون/پلاسما/سرم یا BKPyV QNAT در ادرار) در تشخیص BKPyVAN، همانطور که توسط استاندارد مرجع (هیستوپاتولوژی) تایید شد، وارد کردیم. هر دو مطالعات کوهورت گذشته‌نگر و آینده‌نگر وارد شدند. گزارش‌های موردی (case reports) و مطالعات مورد-شاهدی را وارد نکردیم.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از هر مطالعه استخراج کردند. کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات واردشده را با استفاده از Quality Assessment of Diagnostic‐Accuracy Studies (QUADAS‐2) ارزیابی کردیم. از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) دو متغیره (bivariate) برای به دست آوردن برآوردهای جمع‌بندی‌شده از حساسیت و ویژگی برای تست QNAT با یک حد آستانه مثبت استفاده کردیم. در مواردی که انجام متاآنالیزها به دلیل تعداد کم مطالعات موجود امکان‌پذیر نبود، شواهد توصیفی را به تفصیل بیان کرده و از رویکرد جمع‌بندی استفاده کردیم. ما منابع احتمالی ناهمگونی را با افزودن متغیرهای کمکی به مدل‌های متارگرسیون (meta-regression) بررسی کردیم.
این مرور شامل 31 مطالعه مرتبط، با مجموع 6559 شرکت‌کننده بود. بیست و شش مطالعه گیرندگان پیوند کلیه، چهار مطالعه دریافت‌کنندگان پیوند کلیه و کلیه-پانکراس، و یک مطالعه شامل دریافت‌کنندگان پیوند کلیه، کلیه-پانکراس و کلیه-کبد بودند. مطالعات در جنوب آسیا و منطقه آسیا-اقیانوسیه (12 مطالعه)، آمریکای شمالی (9 مطالعه)، اروپا (8 مطالعه) و آمریکای جنوبی (2 مطالعه) انجام شدند.
تست شاخص: BKPyV QNAT در خون/سرم/پلاسما
عملکرد تشخیصی BKPyV QNAT در خون با استفاده از حد آستانه بار ویروسی 10,000 کپی/میلی‌لیتر، در 18 مطالعه (3434 شرکت‌کننده) گزارش شد. برآوردهای جمع‌بندی‌شده در 10,000 کپی/میلی‌لیتر به عنوان یک نقطه برش (cut-off) نشان دادند که حساسیت تجمعی برابر با 0.86 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 0.93) و ویژگی تجمعی معادل 0.95 (95% CI؛ 0.91 تا 0.97) بودند. تعداد محدودی از مطالعات برای آنالیز برآوردهای جمع‌بندی‌شده از حد آستانه بار ویروسی دیگر غیر از 10,000 کپی/میلی‌لیتر در دسترس بودند. مقایسه غیرمستقیم حد آستانه سه مقدار (اندازه) نقطه برش مختلف، یعنی 1000 کپی/میلی‌لیتر (9 مطالعه)، 5000 کپی/میلی‌لیتر (6 مطالعه)، و 10,000 کپی/میلی‌لیتر (18 مطالعه)، نشان داد مقدار بالاتر نقطه برش در 10,000 کپی/میلی‌لیتر با ویژگی بالاتر و حساسیت کمتر مطابقت دارد. برآوردهای جمع‌بندی‌شده از مقایسه غیرمستقیم حد آستانه‌های بالای 10,000 کپی/میلی‌لیتر نامشخص بودند، عمدتا به دلیل تعداد محدود مطالعات با CIهای گسترده که در آنالیز وارد شدند. با این وجود، این مقایسه‌های غیرمستقیم باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا تفاوت‌های موجود در طراحی مطالعه، جمعیت بیماران، و تغییرات روش‌شناسی میان مطالعات واردشده می‌تواند سوگیری (bias) ایجاد کند. آنالیز همه مطالعات BKPyV QNAT در خون، از جمله حد آستانه‌های مختلف بار ویروسی در خون (30 مطالعه، 5658 شرکت‌کننده، 7 حد آستانه)، نشان داد که عملکرد تست قوی باقی می‌ماند، با حساسیت تجمعی برابر با 0.90 (95% CI؛ 0.85 تا 0.94) و ویژگی معادل 0.93 (95% CI؛ 0.91 تا 0.95). در مدل نقطه برش چندگانه (multiple cut-off model)، با ورود حد آستانه‌های مختلف برای تولید یک منحنی، نقطه برش مطلوب، حدود 2000 کپی/میلی‌لیتر به دست آمد، با حساسیت 0.89 (95% CI؛ 0.66 تا 0.97) و ویژگی 0.88 (95% CI؛ 0.80 تا 0.93). با این حال، از آنجایی که بیشتر مطالعات واردشده گذشته‌نگر بودند، و نه همه شرکت‌کنندگان تحت تست‌های مرجع استاندارد قرار نگرفتند، این ممکن است منجر به خطر بالای سوگیری انتخاب و سوگیری تایید شود.
تست شاخص: BKPyV QNAT در ادرار
داده‌های کافی برای بررسی کامل هم صحت و هم حد آستانه BKPyV QNAT در ادرار وجود نداشت که منجر به تخمین غیردقیق از صحت آن بر اساس شواهد موجود شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.