پیام‌های کلیدی
- شواهد فعلی نشان می‌دهد که حفظ ورید آزیگوس (azygos vein) در طول ترمیم جراحی برای آترزی مری(esophageal atresia) ممکن است منجر به کاهش خطر مرگ‌ومیر، عوارض جدی، نشت از محل ترمیم مری (نشت از محل آناستوموز)، و عفونت‌های شدید یا عفونت‌های قفسه سینه هنگام استفاده از روش جراحی باز قفسه سینه (توراکوتومی (thoracotomy)) شود.
- انجام تحقیقات بیشتر هم‌چنان مورد نیاز است زیرا نتایج این مرور ممکن است برای همه نوزادان مبتلا به آترزی مادرزادی مری قابل تعمیم نباشند.
آترزی مری چیست؟
آترزی مری عبارت است از وجود ناهنجاری در پیوستگی مری (continuity of the esophagus). این وضعیت یکی از شایع‌ترین ناهنجاری‌های مادرزادی (در بدو تولد) تهدیدکننده زندگی است، که اغلب، بین مری و نای یا برونش نیز ارتباط (فیستول (fistula)) ایجاد می‌شود.
آترزی مری چگونه درمان می‌شود؟
درمان آترزی مری، جراحی است. این روش شامل اتصال دو قسمت مری («آناستوموز انتها به انتها end-to-end anastomosis») است و در نتیجه، پیوستگی مری را بازسازی می‌کند. در صورت وجود فیستول (اتصال)، آن نیز با جراحی برداشته می‌شود. در رویکرد کلاسیک جراحی توراکوتومی باز، ورید آزیگوس، که ورید تخلیه‌کننده اصلی مری و ساختارهای اطراف آن است، ممکن است با جراحی بسته شده یا حفظ شود. مبنای منطقی بستن دائمی ورید آزیگوس (ligating) با جراحی، تجسم بهتر و محافظت از دیگر ساختارهای آناتومیک در طول جراحی است. دلیل حفظ ورید، حفظ جریان خون کافی و بهبودی پس از جراحی است. توافق روشنی در مورد اینکه کدام رویکرد بهتر است، وجود ندارد.
چرا انجام این مرور مهم است؟
با وجود اینکه آترزی مری یکی از شایع‌ترین ناهنجاری‌های مادرزادی تهدیدکننده زندگی است، هنوز نادر است. به‌عنوان بخشی از جست‌وجوی مداوم برای یافتن بهترین روش درمانی، مقایسه و ترکیب نتایج حاصل از مطالعات موجود (متاآنالیز) برای خلاصه کردن کافی شواهد موجود، بسیار مهم است. در حال حاضر، هیچ اجماع جهانی در مورد مفید بودن یا نبودن بستن روتین ورید آزیگوس وجود ندارد. انجام آنالیز تمام مطالعات در مورد این موضوع، ممکن است قدرت بیشتری را برای توصیه‌های آینده فراهم کند که هر مطالعه به‌تنهایی نتواند آن را تضمین کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم مزایا و مضرات حفظ ورید آزیگوس را در مقایسه با بستن آن در طول ترمیم جراحی آترزی مادرزادی مری هنگام استفاده از روش توراکوتومی باز ارزیابی کنیم.
به‌طور خاص، ما خواستیم بررسی کنیم که مداخله (بستن ورید آزیگوس)، تاثیر مثبت یا منفی بر بقای کلی (overall survival; OS)، وقوع عوارض جانبی جدی، نشت از محل آناستوموز، عفونت، تنگی مری (باریک شدن مری)، یا عود فیستول میان نای و مری دارد یا خیر.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی با مشارکت نوزادان مبتلا به آترزی مادرزادی مری (که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی در گروه‌های درمانی قرار گرفتند) جست‌وجو کردیم، که حفظ ورید آزیگوس را با بستن آن در طول ترمیم اولیه جراحی مقایسه کردند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد براساس حجم نمونه مطالعات و نحوه طراحی، انجام و گزارش‌دهی آنها، ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه را با مجموع 390 شرکت‌کننده یافتیم که معیارهای ورود ما را داشتند. ما توانستیم پیامدهای اولیه خود را ارزیابی کنیم: مرگ‌ومیر به دلایل مختلف، عوارض جدی، و نشت از محل آناستوموز (نشت از محل جراحی)، همچنین پیامدهای ثانویه: عفونت‌های شدید یا عفونت قفسه سینه و تنگی مری. هیچ یک از شش مطالعه فیستول عودکننده تراکئوازوفاژیال را ارزیابی نکردند.
همه مطالعات در مراکز تکی در هند، ایران، و مصر انجام شدند. همه مطالعات به‌طور انحصاری رویکرد جراحی توراکوتومی باز را بررسی کرده و شرکت‌کنندگانی را وارد کردند که فیستول تراکئوازوفاژیال داشتند.
هنگامی که نتایج مطالعات را ترکیب کردیم، متوجه شدیم که حفظ ورید آزیگوس در مقایسه با بستن آن ممکن است منجر به کاهش زیادی در مرگ‌ومیر، عوارض جدی، و نشت از محل آناستوموز در نوزادانی شود که تحت ترمیم اولیه جراحی آترزی مادرزادی مری قرار می‌گیرند. ترکیب نتایج مطالعات برای پیامدهای ثانویه نشان داد که حفظ ورید آزیگوس ممکن است منجر به کاهش زیادی در عفونت‌های شدید یا عفونت‌های قفسه سینه شود، در حالی که تاثیرات آن بر تنگی مری نامشخص بود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد در سطح پائین (برای مرگ‌ومیر و نشت از محل آناستوموز) تا بسیار پائین (برای عوارض جدی، عفونت‌های شدید یا عفونت قفسه سینه، و تنگی مری) است. به این دلیل که شش مطالعه واردشده خطر سوگیری داشتند (یعنی به‌گونه‌ای طراحی شده بودند که نتایج ممکن است دچار چولگی (skewed) شده باشند). علاوه‌بر این، همه مطالعات واردشده تعداد کمی شرکت‌کننده داشتند، که ممکن است منجر به دقیق نبودن نتایج شده باشد.
در نهایت، مطالعات فقط رویکرد جراحی توراکوتومی باز کلاسیک را بررسی کردند. آنها همچنین بیمارانی را وارد نکردند که دیگر تظاهرات مختلف آترزی مری را داشتند، مانند بیمارانی با ناهنجاری‌های دیگر یا نوزادانی که نارس متولد شدند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا می 2024 به‌روز است.
شواهد کنونی نشان می‌دهد که حفظ ورید آزیگوس در طول ترمیم اولیه جراحی برای آترزی مری ممکن است منجر به کاهش زیادی در بروز مرگ‌ومیر کلی، عوارض جانبی جدی، نشت از محل آناستوموز، و سپسیس یا مدیاستینیت شود. هیچ داده واردشده‌ای نشان نداد که بستن روتین ورید آزیگوس مفید است. به‌طور کلی، شواهد دارای قطعیت پائین تا بسیار پائین بود.
انجام تحقیقات بیشتر هم‌چنان ضروری است زیرا نتایج این مرور ممکن است برای همه نوزادان مبتلا به آترزی مادرزادی مری قابل تعمیم نباشند.
آترزی مری (esophageal atresia) یکی از شایع‌ترین ناهنجاری‌های مادرزادی تهدیدکننده زندگی است و به‌صورت ایجاد وقفه در پیوستگی مری با یا بدون فیستول به نای یا برونش تعریف می‌شود. درمان قطعی این وضعیت، بستن (ligation) فیستول در صورت وجود و انجام جراحی و آناستوموز انتها به انتهای دو کیسه (pouch) مری است، که در نتیجه پیوستگی مری بازسازی می‌شود. در طول این روش، جراح ممکن است ورید آزیگوس (azygos vein) را، که یک ورید تخلیه‌کننده اصلی مری و ساختارهای اطراف آن است، ببندد یا حفظ کند، اما توافق قطعی در مورد این موضوع وجود ندارد.
ارزیابی مزایا و مضرات حفظ ورید آزیگوس در مقایسه با بستن آن طی ترمیم اولیه جراحی آترزی مادرزادی مری.
ما کارآزمایی‌ها را از پایگاه ثبت تخصصی روده (Gut) در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) از طریق Ovid Evidence-Based Medicine Reviews Database (EBMR)؛ MEDLINE؛ Embase؛ و CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) شناسایی کردیم. ما همچنین جست‌وجویی را در ClinicalTrials.gov؛ LILACS؛ Science Citation Index Expanded و نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌ها – علوم (Web of Science) و پلتفرم ثبت کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) انجام دادیم. بدون اعمال هیچ محدودیتی در زبان نگارش مقاله، همه بانک‌های اطلاعاتی را از زمان آغاز به کار تا 22 می 2024 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای (RCTs) را وارد کردیم که حفظ ورید آزیگوس را در مقایسه با بستن آن طی ترمیم اولیه جراحی آترزی مادرزادی مری در نوزادان کمتر از سه ماه بررسی کردند.
هر جفت از دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را غربال کرده، گزارش‌های متن کامل مرتبط را غربال کرده، و RCTها را برای ورود شناسایی کردند. ما فرآیند انتخاب را در نمودار جریان PRISMA ثبت کردیم. خطر سوگیری (bias) مطالعات واردشده (با استفاده از RoB 2) و قطعیت شواهد (با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)) را مطابق با کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions) ارزیابی کردیم. اگر داده‌ها از دست رفته یا نامشخص بودند، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
شش کارآزمایی، شامل 390 شرکت‌کننده در کل، معیارهای ورود را داشتند. ما توانستیم تمام پیامدهای اولیه خود را ارزیابی کنیم: مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، عوارض جانبی جدی، و نشت از محل آناستوموز، همچنین دو مورد از سه پیامد ثانویه: سپسیس یا مدیاستینیت و تنگی مری. بااین‌حال، هیچ‌یک از شش کارآزمایی، فیستول عودکننده تراکئوازوفاژیال را بررسی نکردند. همه کارآزمایی‌ها دارای برخی نگرانی‌ها یا خطر بالای سوگیری (bias) بودند، و قطعیت شواهد برای همه پیامدها، در سطح پائین یا بسیار پائین قرار داشت.
متاآنالیزها نشان دادند که حفظ ورید آزیگوس در مقایسه با بستن آن در نوزادانی که تحت ترمیم اولیه جراحی آترزی مادرزادی مری قرار می‌گیرند، ممکن است منجر به کاهش زیادی در خطر مرگ‌ومیر (خطر نسبی (RR): 0.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 0.73؛ شواهد با قطعیت پائین)، عوارض جانبی جدی (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.50؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و نشت از محل آناستوموز (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.76؛ شواهد با قطعیت پائین) شود. متاآنالیز پیامدهای ثانویه نشان داد که حفظ ورید آزیگوس ممکن است منجر به کاهش زیاد در خطر مدیاستینیت یا سپسیس شود (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.53؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). وقوع تنگی مری فقط در دو مطالعه با 114 شرکت‌کننده گزارش شد. تاثیرات مداخله روی تنگی مری نامشخص بود (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.63؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما شواهد بسیار نامشخص است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.