سوال مطالعه مروری
شواهد موجود را در مورد تاثیرات استفاده از عوامل هورمونی کنترل بارداری بر تشکیل لخته‌های خونی، از جمله حمله قلبی یا سکته مغزی، یا دیگر پیامدهای شدید در افراد مبتلا به بیماری کووید-19 بررسی کردیم. ما می‌خواستیم افرادی را که از داروهای ترکیبی کنترل بارداری استفاده می‌کنند (حاوی هورمون استروژن و پروژسترون) با افرادی مقایسه کنیم که از عوامل هورمونی کنترل بارداری استفاده نکرده یا به مقایسه آنها با افرادی بپردازیم که تحت درمان با عوامل کنترل بارداری فقط حاوی هورمون پروژسترون بودند. فقط پنج مطالعه را برای گنجاندن یافتیم.
پیشینه
عوامل هورمونی کنترل بارداری، به ویژه کنترل بارداری با استروژن، می‌توانند احتمال تشکیل لخته خون را در پا یا ریه افزایش داده یا احتمال بروز سکته مغزی را بیشتر کنند. هم‌چنین اثبات شده که لخته شدن خون در پا یا ریه می‌تواند در نتیجه ابتلا به کووید-19 باشد. ما مطمئن نیستیم که افراد استفاده‌کننده از داروهای ضد بارداری هورمونی، در صورت ابتلا به کووید-19، شانس بیشتری برای تشکیل لخته خون داشته باشند. ما می‌خواهیم این موضوع را بیشتر مطالعه کنیم تا افرادی که از داروهای هورمونی پیشگیری از بارداری استفاده می‌کنند، بدانند که در صورت ابتلا به کووید-19 باید روش‌های کنترل بارداری خود را متوقف کرده یا تغییر دهند.
ویژگی‌های مطالعه
مطالعات منتشر شده را تا مارچ 2022 وارد کردیم. به دنبال یافتن مطالعاتی بودیم که در مورد خطر تشکیل لخته‌های خون، بستری شدن در بیمارستان، نیاز به دریافت مراقبت‌های سطح بالا مانند لوله تنفسی، یا خطر مرگ ناشی از کووید-19 در افرادی که از روش‌های پیشگیری از بارداری استفاده کردند، به‌ویژه داروهای کنترل بارداری با قرص‌های ترکیبی شبیه استروژن، در مقایسه با افرادی که از عوامل کنترل بارداری استفاده نکردند، به ارائه گزارش پرداختند. از آنجایی که مطالعات بسیار کمی وجود داشت، مطالعاتی را نیز بررسی کردیم که روی گروهی از افراد مبتلا به کووید-19 و استفاده‌کننده از روش‌های پیشگیری از بارداری انجام شدند که دچار لخته خونی شده و با گروه دیگری مقایسه نشدند. در مجموع، پنج مطالعه را وارد کردیم. یک مطالعه با حضور 18,892 نفر، خطر مرگ را در افراد مبتلا به کووید-19 بررسی کرد که از روش‌های کنترل بارداری ترکیبی استفاده کردند. مطالعه دیگر با مشارکت 295,689 نفر، خطر بستری شدن را در بیمارستان برای افرادی بررسی کرد که از روش‌های کنترل بارداری ترکیبی استفاده کرده و با کمک یک برنامه تلفن هوشمند نشانه‌های کووید در آنها ردیابی شدند، اما به‌طور خاص از نظر کووید-19 آزمایش نشدند. مطالعه سوم که فقط 123 نفر در آن وارد شدند، خطر بستری شدن در بیمارستان را برای افراد مبتلا به کووید-19بررسی کرد که از هر نوع روش هورمونی کنترل بارداری استفاده کردند. در نهایت، دو مطالعه با حضور 13 فرد مبتلا به کووید-19 که دچار لخته‌های خونی شده بودند، افرادی را بررسی کردند که از عوامل کنترل بارداری ترکیبی بهره بردند.
نتایج کلیدی
یک مطالعه خطرات مشابه وقوع مرگ ناشی از کووید-19 را میان افرادی گزارش کرد که از داروهای هورمونی ترکیبی کنترل بارداری استفاده کرده و بیمارانی که از آنها استفاده نکردند، اما شواهد بسیار نامطمئن بود.
بر اساس نتایج یک مطالعه، ممکن است خطر بستری شدن در بیمارستان ناشی از کووید-19 در افرادی که از داروهای کنترل بارداری ترکیبی هورمونی استفاده می‌کنند، اندکی کاهش یابد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود. نتایج یک مطالعه کوچک‌تر نشان داد که استفاده از هر نوع روش هورمونی کنترل بارداری ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر خطر بستری شدن در بیمارستان میان افراد مبتلا به بیماری کووید-19 داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود.
استفاده از روش کنترل هورمونی بارداری ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر خطر نیاز به دریافت لوله تنفسی برای افراد مبتلا به بیماری کووید-19 داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
گزارش‌هایی که مجموعه‌ای را از 13 زن و دختر مبتلا به کووید-19 توصیف می‌کنند که دچار لخته‌های خون شدند، نشان می‌دهند که دو نفر از آنها از عوامل هورمونی ترکیبی کنترل بارداری استفاده می‌کردند.
هیچ شواهدی را مبنی بر افزایش خطر حمله قلبی یا سکته مغزی برای استفاده‌کنندگان از عوامل کنترل هورمونی بارداری و مبتلا به بیماری کووید-19 پیدا نکردیم.
هیچ شواهدی را برای هیچ پیامدی در افراد مبتلا به کووید-19 و استفاده‌کننده از عوامل کنترل بارداری هورمونی ترکیبی در مقایسه با افرادی که از داروهای کنترل بارداری فقط حاوی هورمون پروژسترون استفاده کردند، به دست نیاوردیم.
به‌طور کلی، مطالعات کمی وجود داشتند که توانستیم آنها را وارد کنیم و همه آنها مشکلاتی جدی در روش اجرا داشتند که تفسیر شواهد را بسیار دشوار کرد. شواهد در مورد خطر آسیب‌های مربوط به لخته شدن خون در افراد مبتلا به کووید-19 که از عوامل کنترل هورمونی بارداری استفاده می‌کنند، بسیار نامطمئن بود. برای افرادی که از داروهای هورمونی پیشگیری از بارداری استفاده می‌کنند، ممکن است خطر مشابه یا کاهش‌یافته بستری شدن در بیمارستان وجود داشته باشد.
قطعیت شواهد
اعتماد کمی به شواهد داریم یا در مورد آنها اصلا مطمئن نیستیم زیرا مطالعات اطلاعات مهمی را که مورد نظر این مرور بودند، از جمله دلایلی که ممکن است افراد در معرض خطر ابتلا به لخته شدن خون باشند، ارائه ندادند. مطالعات هم‌چنین شامل انواع دقیق افرادی نبودند که به دنبال آنها بودیم، مانند افراد مبتلا به کووید-19 تائید شده با تست یا افرادی که اثبات شد هنگام ابتلا به کووید-19 از داروهای ضد بارداری استفاده می‌کردند. مطالعات کافی برای اطمینان یافتن در مورد نتایج نیز وجود ندارند.
برای ارزیابی خطر بروز ترومبوآمبولی در بیماران مبتلا به کووید-19 که از داروهای هورمونی پیشگیری از بارداری استفاده می‌کنند، که هدف اصلی این مرور بود، هیچ مطالعه مقایسه‌ای وجود ندارد. شواهد بسیار کمی در مورد بررسی افزایش خطر شدت بیماری کووید-19 برای مصرف‌کنندگان داروهای هورمونی ترکیبی پیشگیری از بارداری در مقایسه با افرادی وجود دارد که از این داروها استفاده نمی‌کنند، و شواهد موجود با قطعیت بسیار پائین هستند.
احتمال بستری شدن در بیمارستان برای بیماران مبتلا به کووید-19 و استفاده‌کننده از داروهای هورمونی ترکیبی پیشگیری از بارداری در مقایسه با افرادی که از این داروها استفاده نمی‌کنند، ممکن است کمی کاهش یابد، اما شواهد بسیار نامطمئن است زیرا فقط بر اساس یافته‌های یک مطالعه با حضور بیمارانی با BMI کمتر از 35 کیلوگرم/متر2 محدود شده است. استفاده از داروهای هورمونی ترکیبی پیشگیری از بارداری ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر شانس لوله‌گذاری داخل نای یا مورتالیتی میان بیماران مبتلا به کووید-19 داشته باشد، و استفاده از هر نوع روش پیشگیری از بارداری هورمونی تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر احتمال بستری شدن در بیمارستان و لوله‌گذاری داخل نای در بیماران مبتلا به کووید-19 دارد. نکته مهم آنکه، تاثیر زیادی را بر خطر افزایش شدت بیماری کووید-19 میان مصرف‌کنندگان داروهای هورمونی پیشگیری از بارداری مشاهده نکردیم.
به‌طور خاص، شکاف‌های موجود در گردآوری داده‌های مربوط به استفاده از داروهای هورمونی پیشگیری از بارداری مانند فرمولاسیون، دوزهای هورمون، و طول دوره یا زمان‌بندی استفاده از داروهای پیشگیری از بارداری، قابل توجه هستند. استروژن‌های مختلف ممکن است پتانسیل متفاوتی برای ایجاد حوادث ترومبوتیکی با قدرت‌های مختلف داشته باشند، بنابراین مهم است که بدانیم یک فرمولاسیون حاوی، مثلا، اتینیل استرادیول (ethinyl estradiol) است یا استرادیول والرات (estradiol valerate). علاوه بر این، به دلیل وجود خطر سوگیری، سطح اعتماد خود را به چندین مطالعه کاهش دادیم زیرا اطلاعات مربوط به زمان‌بندی استفاده از روش‌های پیشگیری از بارداری نسبت به زمان ابتلا به عفونت کووید-19 و پایبندی به روش مشخص نشده بودند. هیچ مطالعه‌ای اندیکاسیون استفاده از داروهای هورمونی ضد بارداری را گزارش نکرد، زیرا افرادی که از داروهای هورمونی برای مدیریت برخی شرایط مانند خونریزی شدید قاعدگی استفاده می‌کنند، ممکن است در مقایسه با افرادی که از هورمون‌ها برای پیشگیری از بارداری بهره می‌برند، پروفایل‌های خطر متفاوتی داشته باشند. مطالعات آینده باید بر عوامل مخدوش‌کننده مرتبط مانند سن، چاقی، سابقه قبلی ترومبوآمبولی وریدی، عوامل خطر برای ترومبوآمبولی وریدی، و بارداری اخیر تمرکز کنند.
بیماری کروناویروس (کووید-19 (COVID‐19)) جدید منجر به مورتالیتی و موربیدیتی قابل‌توجهی، از جمله بروز بالای حوادث ترومبوتیک مرتبط با آن، شده است. نگرانی در مورد استفاده از داروهای هورمونی پیشگیری از بارداری در طول همه‌گیری کووید-19 وجود داشته، چرا که این دسته از داروها یک عامل خطر مستقل برای بروز ترومبوز به حساب می‌آیند، به ویژه با فرمول‌های حاوی استروژن. با این حال، سطوح بالاتر استروژن ممکن است در برابر بیماری شدید کووید-19 محافظت ایجاد کنند. شواهد برای بررسی خطرات استفاده از داروهای هورمونی پیشگیری از بارداری در طول همه‌گیری کووید-19 نادر است. از این رو، یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) را انجام دادیم که با انتشار داده‌های جدید در مورد خطر بروز ترومبوآمبولی هنگام استفاده از داروهای هورمونی پیشگیری از بارداری در بیماران مبتلا به کووید-19، به‌روز می‌شود.
تعیین اینکه استفاده از داروهای هورمونی پیشگیری از بارداری خطر بروز ترومبوآمبولی وریدی و شریانی را در زنان مبتلا به کووید-19 افزایش می‌دهد یا خیر.
تعیین اینکه استفاده از داروهای هورمونی پیشگیری از بارداری باعث افزایش دیگر نشانگرهای شدت کووید-19 از جمله بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه، بروز سندرم دیسترس تنفسی حاد، لوله‌گذاری داخل نای (intubation)، و مورتالیتی می‌شود یا خیر.
هدف ثانویه، به‌روز نگاه داشتن شواهد، با استفاده از رویکرد مرور سیستماتیک پویا، است.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ Global Index Medicus؛ Global Health و Scopus را از ابتدا تا مارچ 2023 جست‌وجو کرده، و متون علمی را ماهانه بررسی کردیم. استراتژی‌های جست‌وجو را با عبارات جدید به‌روز کرده و بانک اطلاعاتی Global Index Medicus را به جای LILACS افزودیم.
همه مطالعات منتشر شده و در حال انجام را در بیماران مبتلا به کووید-19 وارد کردیم که پیامدهای افراد استفاده‌کننده از روش‌های پیشگیری از بارداری هورمونی را با بیمارانی مقایسه کردند که از این روش‌ها استفاده نکردند. این مطالعه شامل سری موارد (case series) و مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده از مداخلات (non-randomized studies of interventions; NRSI) بود.
یک نویسنده مرور داده‌های مطالعه را استخراج کرده و نویسنده دوم آنها را کنترل کرد. دو نویسنده به‌طور جداگانه خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات مقایسه‌ای با استفاده از ابزار ROBINS-I ارزیابی کرده و نویسنده سوم به برطرف کردن اختلاف نظرات کمک کرد. برای این مرور سیستماتیک پویا، هر شش ماه یک بار سنتز خود را به‌روز و منتشر خواهیم کرد. در صورتی که مطالعه‌ای را با طراحی دقیق‌تر از شواهد موجود، پیش از به‌روزرسانی شش ماهه شناسایی کنیم، انتشار سنتز شواهد را تسریع خواهیم کرد.
سه NRSI مقایسه‌ای را با مجموع 314,704 شرکت‌کننده و دو مطالعه سری موارد را که 13 بیمار را توصیف کردند، وارد کردیم. سه NRSI با خطر جدی تا بحرانی سوگیری در چندین حوزه روبه‌رو بوده و سطح کیفیت پائینی داشتند. فقط یک NRSI استفاده فعلی را از داروهای پیشگیری از بارداری بر اساس گزارش بیمار تائید کرد؛ دو مورد دیگر از کدهای تشخیصی در سوابق پزشکی بیمار برای ارزیابی استفاده از این دسته از داروها استفاده کردند، اما استفاده فعلی یا اندیکاسیونی را برای استفاده از این داروها تائید نکردند. هیچ یک از NRSIها شامل ترومبوآمبولی به عنوان پیامد نبودند. مطالعات از نظر پیامدها، مداخلات، و جمعیت مورد مطالعه به اندازه کافی مشابه نبودند تا با متاآنالیز ترکیب شوند. بنابراین تمام مطالعات وارد شده را به صورت نقل قول (narrative) ترکیب کردیم.
بر اساس نتایج به دست آمده از یک NRSI، استفاده از داروهای هورمونی ترکیبی پیشگیری از بارداری ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر شانس مورتالیتی ناشی از کووید-19 داشته باشد (نسبت شانس (OR): 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 2.40؛ 1 مطالعه، 18,892 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
دو NRSI نرخ بستری شدن بیمار را در بیمارستان برای مصرف‌کنندگان داروهای هورمونی پیشگیری از بارداری در مقایسه با غیر استفاده‌کنندگان از آنها بررسی کردند. بر اساس نتایج یک NRSI، احتمال بستری شدن در بیمارستان برای بیماران مبتلا به کووید-19 که از داروهای هورمونی ترکیبی پیشگیری از بارداری استفاده می‌کنند، در مقایسه با بیمارانی که مصرف‌کننده این داروها نیستند، ممکن است برای بیماران با شاخص توده بدنی (BMI) کمتر از 35 کیلوگرم/متر2 اندکی کاهش یابد (OR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.97؛ 1 مطالعه، 295,689 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با توجه به نتایج به دست آمده از دیگر NRSI که استفاده از هر نوع داروی هورمونی پیشگیری از بارداری را ارزیابی کرد، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نرخ بستری شدن در بیمارستان برای افراد کووید-19 مثبت وجود داشته باشد (OR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.44؛ 1 مطالعه، 123 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
دو مطالعه سری موارد را وارد کردیم زیرا هیچ مطالعه مقایسه‌ای، مستقیما ترومبوآمبولی را به عنوان یک پیامد ارزیابی نکرد. در یک مطالعه سری موارد از شش بیمار کودک مبتلا به کووید-19 و آمبولی ریه، یک نفر (بالای 15 سال) از داروی هورمونی ترکیبی پیشگیری از بارداری استفاده می‌کرد. در دومین مطالعه سری موارد با حضور هفت بیمار کووید-19 مثبت و مبتلا به ترومبوز ورید مغزی، یکی از آنها مصرف‌کننده داروهای پیشگیری از بارداری خوراکی بود.
یک مطالعه مقایسه‌ای و یک مطالعه سری موارد در مورد نرخ لوله‌گذاری داخل نای گزارش دادند، اما شواهد برای هر دو بسیار نامطمئن است. در مطالعه مقایسه‌ای با حضور 123 بیمار کووید-19 مثبت (44 نفر از روش‌های پیشگیری از بارداری هورمونی و 79 نفر بدون استفاده از این روش‌ها)، هیچ بیماری در هر دو گروه نیاز به لوله‌گذاری پیدا نکرد. در مطالعه سری موارد با شرکت هفت بیمار مبتلا به ترومبوآمبولی وریدی مغزی، یک بیمار استفاده‌کننده از داروهای پیشگیری از بارداری خوراکی و یک نفر غیر مصرف‌کننده، نیاز به لوله‌گذاری داخل نای داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.