پیام‌های کلیدی
- آماده‌سازی روده با ترکیبی از عوامل مکانیکی (استفاده از ملین‌ها) و آنتی‌بیوتیک خوراکی احتمالا وقوع عفونت‌های محل جراحی (عفونت زخم و عفونت در حفره شکمی) و هم‌چنین احتمال نشت از محل آناستوموز (نشت محل اتصال بخیه در روده) را در مقایسه با آماده‌سازی فقط با عوامل مکانیکی کاهش می‌دهد.
- آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی به‌تنهایی ممکن است به اندازه ترکیب عوامل مکانیکی و آنتی‌بیوتیک خوراکی موثر باشند، اما این یافته نمی‌تواند به وضوح مبتنی بر داده‌های موجود باشد.
- بر اساس داده‌های موجود نمی‌توان تعیین کرد که عدم آماده‌سازی روده در مقایسه با آماده‌سازی روده با ترکیبی از عوامل مکانیکی و آنتی‌بیوتیک خوراکی تاثیری بر وقوع عوارض پس از جراحی دارد یا خیر.
هدف از آماده‌سازی روده پیش از جراحی چیست؟
به دلیل کلونیزاسیون باکتریایی طبیعی در روده بزرگ، عفونت‌های محل جراحی پس از عمل‌هایی که روده بزرگ باز می‌شود، بیشتر است. برای پیشگیری از بروز این عفونت‌ها، آماده‌سازی روده پیش از جراحی به منظور کاهش آلودگی مدفوع روده و به حداقل رساندن کلونیزاسیون باکتریایی در نظر گرفته شده است.
آماده‌سازی روده چگونه انجام می‌شود؟
آماده‌سازی روده پیش از جراحی می‌تواند به صورت مکانیکی، با استفاده از ملین‌ها برای شست‌وشوی روده یا با مصرف آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی که منجر به ضد عفونی کردن موضعی روده می‌شود، انجام شود. این دو روش را می‌توان به تنهایی یا به صورت ترکیبی انجام داد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که آماده‌سازی روده با ترکیبی از عوامل مکانیکی و آنتی‌بیوتیک خوراکی در مقایسه با آماده‌سازی با عوامل مکانیکی یا آنتی‌بیوتیک خوراکی به‌تنهایی یا عدم آماده‌سازی روده تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر:
- وقوع عفونت‌های محل جراحی
- وقوع نشت از محل آناستوموز
علاوه بر این، می‌خواستیم بدانیم که آماده‌سازی روده با روش ترکیبی تاثیری بر مورتالیتی، وقوع عوارض خفیف یا شدید پس از جراحی، احتمال بروز ایلئوس پس از جراحی (اختلال حرکت روده) یا مدت بستری در بیمارستان دارد یا خیر. هم‌چنین، می‌خواستیم بررسی کنیم که عوارض جانبی مداخلات آماده‌سازی روده بین درمان ترکیبی و فقط مکانیکی، فقط آنتی‌بیوتیک خوراکی، یا عدم آماده‌سازی روده متفاوت است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که آماده‌سازی روده را با ترکیبی از عوامل مکانیکی و آنتی‌بیوتیک خوراکی با روش فقط مکانیکی، فقط آنتی‌بیوتیک خوراکی، یا عدم آماده‌سازی روده در بیمارانی مقایسه کردند که برای رزکسیون کولون یا رکتال برنامه‌ریزی شده بودند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی، مانند روش‌های مطالعه و حجم نمونه مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 21 مطالعه را وارد کردیم که در آنها بیمارانی که برای رزکسیون برنامه‌ریزی شده کولون یا رکتال انتخاب شدند، به گروه ترکیب آماده‌سازی مکانیکی و آنتی‌بیوتیک خوراکی روده یا به یک گروه مقایسه اختصاص یافتند. گروه مقایسه در 17 مطالعه فقط آماده‌سازی مکانیکی روده و در سه مطالعه فقط آنتی‌بیوتیک خوراکی دریافت کردند، در یک مطالعه هم اصلا آماده‌سازی روده را دریافت نکردند. همه شرکت‌کنندگان حین جراحی، پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی داخل وریدی دریافت کردند. این مطالعات در کل 5968 شرکت‌کننده را وارد کردند که 5264 آنها آنالیز شدند.
بیشتر مطالعات در کشورهای صنعتی اروپا یا آسیا انجام شدند. آماده‌سازی روده یک تا سه روز پیش از جراحی انجام شد و دوره پیگیری در اکثر مطالعات 30 روز بود. در هیچ یک از مطالعات هیچ کمک مالی صنعتی گزارش نشد، اما فقط پنج مورد از 21 مطالعه اطلاعاتی را در مورد بودجه خود ارائه کردند.
به‌طور کلی، تعداد مردان (58%) کمی بیشتر از زنان (42%) بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان مطالعه بین 42 و 69 سال متغیر بود.
شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم که نشان می‌دهد ترکیبی از آماده‌سازی مکانیکی و آنتی‌بیوتیک خوراکی روده احتمالا خطر بروز عفونت‌ها و نشت‌های محل جراحی را بدون تاثیر بر مورتالیتی، وقوع ایلئوس پس از جراحی یا مدت بستری در بیمارستان کاهش می‌دهد.
هنگام مقایسه آماده‌سازی ترکیبی روده با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی به‌تنهایی یا با عدم آماده‌سازی روده، شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که بین رویکردهای مقایسه شده تفاوتی اندک تا عدم تفاوت وجود دارد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد به دلایل مختلفی محدود است.
به شواهد مربوط به کاهش عفونت‌های محل جراحی از طریق ترکیبی از آماده‌سازی مکانیکی و آنتی‌بیوتیک خوراکی روده اطمینان متوسط داریم، زیرا استراتژی‌های مختلف جراحی (از نظر دسترسی جراحی و نوع و محل رزکسیون روده) و هم‌چنین روش‌های مختلف آماده‌سازی روده (به لحاظ عامل، دوز و زمان) استفاده شد. هم‌چنین نسبت به کاهش نشت از محل آناستوموز از طریق ترکیبی از آماده‌سازی مکانیکی و آنتی‌بیوتیک خوراکی روده اطمینان متوسطی داریم، زیرا فقط چند مورد در مطالعات وارد شده رخ دادند.
با توجه به مقایسه درمان ترکیبی با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی به‌تنهایی، اعتماد کمی به شواهد داریم زیرا مطالعات کافی این موضوع را بررسی نکردند تا در مورد نتایج پیامدهایمان مطمئن شویم. علاوه بر این، نگرانی‌هایی در مورد روش‌های مورد استفاده در مطالعات وارد شده وجود دارد.
از آنجایی که فقط یک مطالعه وجود دارد، به شواهد مربوط به مقایسه آماده‌سازی ترکیبی روده با عدم آماده‌سازی روده نیز اعتماد کمی داریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا دسامبر 2021 به‌روز است.
بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط، نتایج نشان می‌دهند که MBP+oAB در پیشگیری از بروز عوارض پس از جراحی احتمالا موثرتر از MBP تنها است. به‌طور خاص، با توجه به پیامدهای اولیه، بروز SSI و نشت از محل آناستوموز، با استفاده از MBP+oAB کمتر بود. با توجه به شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین، نمی‌توان تعیین کرد تاثیر oAB تنها واقعا معادل MBP+oAB است یا خیر، یا اینکه منجر به کاهش یا افزایش خطر عوارض پس از جراحی می‌شود یا خیر. به‌طور مشابه، به دلیل شواهد محدود مشخص نیست که حذف آماده‌سازی روده پیش از جراحی منجر به افزایش خطر عوارض پس از جراحی می‌شود یا خیر.
انجام RCTهای بیشتر، به ویژه برای مقایسه MBP+oAB در برابر oAB تنها یا nBP، برای ارزیابی تاثیر oAB تنها یا nBP در مقایسه با MBP+oAB بر عوارض پس از جراحی و برای بهبود اطمینان به تاثیر تخمین‌زده شده، مورد نیاز است. علاوه بر این، برای تعیین موثرترین رویکرد آماده‌سازی روده پیش از جراحی، انجام RCTهایی با تمرکز بر زیرگروه‌ها (برای مثال در رابطه با نوع و محل رزکسیون کولون) یا گزارش عوارض جانبی مداخله مورد نیاز است.
موفقیت جراحی الکتیو کولورکتال عمدتا تحت تاثیر پروسیجر جراحی و عوارض پس از جراحی است. جدی‌ترین عوارض شامل نشت از محل آناستوموز و عفونت‌های محل جراحی (surgical site infections; SSIs) است که می‌توانند منجر به بهبودی طولانی همراه با اختلال طولانی‌مدت در سلامت شوند.
رزکسیون کولورکتال در مقایسه با دیگر پروسیجرهای شکمی، به دلیل کلونیزاسیون باکتریایی فیزیولوژیکی روده بزرگ، خطر بروز عوارض جانبی را افزایش می‌دهد. آماده‌سازی روده پیش از جراحی برای حذف مدفوع از مجرای روده و کاهش کلونیزاسیون باکتریایی استفاده می‌شود. این آماده‌سازی روده را می‌توان به صورت مکانیکی و/یا با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی انجام داد. در حالی که آماده‌سازی مکانیکی روده به تنهایی مفید نیست، مزایا و آسیب‌های آماده‌سازی با ترکیبی از عوامل مکانیکی و آنتی‌بیوتیک خوراکی هنوز مشخص نیست.
ارزیابی شواهد مربوط به آماده‌سازی روده با ترکیب عوامل مکانیکی و آنتی‌بیوتیک خوراکی برای پیشگیری از بروز عوارض در جراحی الکتیو کولورکتال.
MEDLINE؛ Embase؛ CENTRAL؛ و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را در 15 دسامبر 2021 جست‌وجو کردیم.
علاوه بر این، فهرست منابع را جست‌وجو کرده و با سازمان‌های جراحی کولورکتال تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل شرکت‌کنندگان بزرگسال تحت جراحی الکتیو کولورکتال وارد کردیم که آماده‌سازی روده را با ترکیب عوامل مکانیکی و آنتی‌بیوتیک خوراکی (MBP+oAB) با MBP به‌تنهایی، oAB به‌تنهایی، یا عدم انجام آماده‌سازی روده (nBP) مقایسه کردند. مطالعاتی را که در آنها پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی داخل وریدی حول‌وحوش زمان انجام جراحی وجود نداشت، حذف کردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) توصیه شده از سوی کاکرین استفاده کردیم. نتایج تجمعی در قالب تفاوت میانگین (MD) یا خطر نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CIs) با استفاده از روش منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) گزارش شدند. قطعیت شواهد با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
21 مورد RCT را وارد کردیم که 5264 شرکت‌کننده را که تحت جراحی الکتیو کولورکتال قرار گرفتند، آنالیز کردند.
هیچ یک از مطالعات وارد شده خطر بالای سوگیری (bias) نداشتند، اما دو سوم از مطالعات وارد شده نگرانی‌هایی از نظر وجود سوگیری داشتند. این امر عمدتا به دلیل فقدان یک طرح از پیش تعریف‌شده آنالیز یا اطلاعات ازدست‌رفته در مورد فرآیند تصادفی‌سازی بود.
بیشتر مطالعات وارد شده، رزکسیون کولون و رکتال را به دلیل اندیکاسیون‌های جراحی بدخیم و خوش‌خیم بررسی کردند. برای MBP و هم‌چنین oAB، مطالعات وارد شده از رژیم‌های مختلف از نظر عامل(ها)، دوز و زمان‌بندی تجویز استفاده کردند.
داده‌ها برای همه پیامدهای از پیش تعریف‌شده قابل استخراج از مطالعات وارد شده بودند. با این حال، فقط چهار مطالعه در مورد عوارض جانبی آماده‌سازی روده گزارش کرده، و هیچ‌کدام وقوع عوارض جانبی را مانند کم آب شدن بدن، عدم تعادل الکترولیت‌ها یا نیاز به قطع مداخله به دلیل عوارض جانبی، ثبت نکردند.
هفده کارآزمایی MBP+oAB را با MBP تنها مقایسه کردند.
بروز SSI را می‌توان از طریق MBP+oAB تا 44% (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.74؛ 3917 شرکت‌کننده از 16 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) و خطر نشت از محل آناستوموز را تا 40% (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.99؛ 2356 شرکت‌کننده از 10 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) کاهش داد. هیچ تفاوتی بین دو گروه مقایسه از لحاظ مورتالیتی (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.27 تا 2.82؛ 639 شرکت‌کننده از 3 مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط)، بروز ایلئوس پس از جراحی (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.32؛ 2013 شرکت‌کننده از 6 مطالعه، شواهد با قطعیت پائین) و طول مدت بستری در بیمارستان (MD: -0.19؛ 95% CI؛ 1.81- تا 1.44؛ 621 شرکت‌کننده از 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) مشاهده نشد.
سه کارآزمایی MBP+oAB را با oAB تنها مقایسه کردند.
هیچ تفاوتی بین دو گزینه درمانی از نظر SSI (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.34 تا 2.21؛ 960 شرکت‌کننده از 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نشت از محل آناستوموز (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.21 تا 3.45؛ 960 شرکت‌کننده از 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، مورتالیتی (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.30 تا 3.50؛ 709 شرکت‌کننده از 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، بروز ایلئوس پس از جراحی (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.68 تا 2.33؛ 709 شرکت‌کننده از 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) یا مدت بستری در بیمارستان (MD به ترتیب 0.1 و 0.2؛ 95% CI؛ 0.68- تا 1.08؛ داده‌های 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) وجود نداشت.
یک کارآزمایی (396 شرکت‌کننده) MBP+oAB را در برابر nBP مقایسه کرد. شواهد در مورد تاثیر MBP+oAB بر بروز SSI و هم‌چنین مورتالیتی نامطمئن است (به ترتیب: RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.23 و RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.22؛ شواهد با قطعیت پائین)، در حالی که نمی‌توان هیچ تاثیری را بر خطر نشت از محل آناستوموز (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.33 تا 2.42؛ شواهد با قطعیت پائین)، بروز ایلئوس پس از جراحی (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.81؛ شواهد با قطعیت پائین) یا طول مدت بستری در بیمارستان (MD: 0.1؛ 95% CI؛ 0.8- تا 1؛ شواهد با قطعیت پائین) نشان داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.