پیام‌های کلیدی
- ما نمی‌دانیم که درمان عروق کرونر (عروق خونی قلب) قبل از انجام جراحی عروق ماژور (جراحی روی عروق خونی)، چه تاثیری بر پیشگیری از انفارکتوس حاد میوکارد (سکته قلبی) و مرگ‌ومیر (مورتالیتی) حین جراحی دارد. انفارکتوس حاد میوکارد ممکن است در طولانی‌مدت کاهش یابد، اما شواهد بسیار نامطمئن است و طول مدت بستری در بیمارستان ممکن است اندکی کاهش یابد.
- به منظور تعیین تاثیر درمان عروق کرونر در پیشگیری از بروز انفارکتوس حاد میوکارد در افرادی که تحت جراحی عروق ماژور قرار می‌گیرند، انجام مطالعاتی با کیفیت بالاتر مورد نیاز است.
- عوارض جانبی (آسیب‌ها) مرتبط با درمان‌های مورد مطالعه، ضعیف گزارش شدند.
انفارکتوس میوکارد پس از جراحی چیست؟
حملات قلبی یک عارضه مهم پس از جراحی هستند (انفارکتوس میوکارد پس از جراحی). این عارضه نقش عمده‌ای را در جراحی‌های عروق ماژور ایفا می‌کند. انفارکتوس میوکارد پس از جراحی، علت اصلی موربیدیتی (بیماری) و مورتالیتی (مرگ‌ومیر) پس از جراحی‌های عروق ماژور است. بیماری عروق کرونر، وضعیتی است که در آن عروق خونی قلب (شریان‌های کرونر) درگیر شده و زمانی رخ می‌دهد که آنها توسط پلاک (آترواسکلروز (atherosclerosis)) که معمولا از کلسترول ساخته شده، تنگ و باریک می‌شوند. این بیماری عامل اصلی انفارکتوس میوکارد است (زمانی که تنگی عروق به سمت انسداد کامل رگ‌های خونی پیشرفت می‌کند). آترواسکلروز (atherosclerosis) می‌تواند ارتباط میان انفارکتوس میوکارد پس از جراحی و جراحی عروق ماژور را توضیح دهد، زیرا شایع‌ترین علت هر دو بیماری است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که درمان عروق کرونر قبل از انجام جراحی عروق ماژور (مداخلات کرونری پیش از جراحی) می‌تواند از بروز انفارکتوس میوکارد پس از جراحی پیشگیری کند یا خیر. درمان عروق کرونر شامل جاگذاری یک کاتتر (لوله نازک) درون شریان، معمولا در پا یا بازو (مداخله کرونری از راه پوست (percutaneous coronary intervention)) و هدایت آن تا رسیدن به قلب است، در این روش، ماده‌ای رنگی تزریق می‌شود تا وجود تنگی در عروق کرونری مشخص شود (آنژیوگرافی عروق کرونری (coronary angiography)). سپس، در صورت شناسایی تنگی، از استنت‌ها برای باز کردن مجدد رگ‌های خونی و باز گرداندن جریان خون (برقراری مجدد خونرسانی در عروق کرونر) استفاده می‌شود. یکی دیگر از گزینه‌های برقراری مجدد خونرسانی در عروق کرونر، گرافت بای‌پس عروق کرونر (coronary artery bypass graft) است (یک پروسیجر جراحی که برای دور زدن انسداد در شریان‌های کرونر استفاده می‌شود). ما خواستیم بدانیم شناسایی و درمان افراد مبتلا به بیماری‌های شدید عروق کرونر پیش از انجام جراحی عروق، تعداد حملات قلبی پس از جراحی عروق را کاهش می‌دهد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی کارآزمایی‌هایی بودیم که گروهی را که درمان‌های عروق کرونر را پیش از جراحی عروق ماژور به همراه مراقبت‌های استاندارد پیش از جراحی (مدیریت طبی یا مراقبت‌های معمول) دریافت کردند، در برابر گروه دیگری مقایسه کردند که مراقبت‌های استاندارد پیش از جراحی (مدیریت طبی یا مراقبت‌های معمول) را بدون مداخلات کرونری دریافت کردند. ما خواستیم بدانیم که تفاوتی میان گروه‌ها در نرخ حملات قلبی، مورتالیتی، یا پیامدهای نامطلوب وجود داشت یا خیر. این پیامدها را میان کارآزمایی‌ها مقایسه کرده و یافته‌های خود را خلاصه کردیم و سپس بررسی کردیم که اعتبار شواهد کمتر بود یا بیشتر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سه کارآزمایی را شامل 1144 شرکت‌کننده پیدا کردیم. این کارآزمایی‌ها، آنژیوگرافی عروق کرونر یا برقراری مجدد خونرسانی در عروق کرونر، یا هر دو، را پیش از انجام جراحی عروق به علاوه مراقبت‌های معمول با مراقبت‌های معمول به تنهایی (برای مثال استاتین‌ها، مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin-converting enzyme inhibitors)، و عوامل آنتی‌پلاکت) مقایسه کردند. مطالعات مذکور از معیارهای مختلفی برای انتخاب شرکت‌کنندگان خود استفاده کردند، برای نمونه، فقط افرادی را که در معرض خطر بالای بیماری عروق کرونر قرار داشتند، یا همچنین افرادی را که در معرض خطر پائین بودند، در بر گرفتند. ما نتوانستیم داده‌های یک کارآزمایی را در خلاصه خود ترکیب کنیم، زیرا تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان در گروه مراقبت معمول، تحت درمان‌های عروق کرونر نیز قرار گرفتند.
ما به این نتیجه رسیدیم که درمان عروق کرونر پیش از جراحی عروق ممکن است نرخ حملات قلبی را در طولانی‌مدت کاهش دهد، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. علاوه بر این، ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را در کوتاهمدت در مقایسه با مراقبت‌های معمول به تنهایی اندکی کاهش دهند. هیچ تفاوتی را میان گروه‌ها از نظر مورتالیتی در کوتاهمدت و طولانی‌مدت و در نرخ حمله قلبی در کوتاهمدت پیدا نکردیم. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها همه پیامدهایی را که به آنها علاقه‌مند بودیم، گزارش نکردند. عوارض جانبی در کارآزمایی‌ها ضعیف گزارش شدند: یک مطالعه، هیچ موردی را از مرگ‌ومیر ناشی از آنژیوگرافی عروق کرونری گزارش نکرد، در حالی که دو مطالعه دیگر پنج مورد مرگ‌ومیر ناشی از برقراری مجدد خونرسانی در عروق کرونر را گزارش کردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل اینکه شرکت‌کنندگان و پژوهشگران از گروهی که شرکت‌کنندگان به آن اختصاص داده شدند، مطلع بودند، و این آگاهی می‌توانست بر نتایج تاثیر بگذارد، اعتماد کمی به نتایج داریم. علاوه بر این، کارآزمایی‌ها از معیارهای مختلفی برای انتخاب شرکت‌کنندگان خود استفاده کردند و روش‌های متفاوتی را به کار بردند که مقایسه نتایج را دشوار کرد. در نهایت، نتایج کلی شامل احتمال مزیت یا آسیب ناشی از درمان عروق کرونر پیش از انجام جراحی عروق بود. هیچ‌یک از کارآزمایی‌های آنالیز شده، اطلاعاتی را در مورد زیرگروه‌های بیمارانی که به‌طور بالقوه می‌توانستند به مزایای بیشتری از درمان‌های مورد مطالعه دست یابند، مانند افرادی که کسر جهشی بطنی (توانایی قلب در پمپاژ خون) تغییریافته داشتند، ارائه نکردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 13 مارچ 2023 به‌روز است.
مداخلات کرونری پیش از جراحی به علاوه مراقبت‌های معمول در مقایسه با مراقبت‌های معمول ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پیشگیری از بروز انفارکتوس حاد میوکارد حین و پس از جراحی و کاهش مورتالیتی به هر علتی حین و پس از جراحی داشته باشند، اما شواهد بسیار نامطمئن است. به‌طور مشابهی، شواهدی محدود و با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که مداخلات کرونری پیش از جراحی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کاهش مورتالیتی به هر علتی در طولانی‌مدت داشته باشند. شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد مبنی بر اینکه مداخلات کرونری پیش از جراحی به علاوه مراقبت‌های معمول در مقایسه با مراقبت‌های معمول به تنهایی ممکن است از بروز انفارکتوس میوکارد در طولانی‌مدت پیشگیری کنند، و شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را اندکی کاهش دهند اما مورتالیتی قلبی‌عروقی را در کوتاهمدت کم نمی‌کنند. عوارض جانبی ناشی از مداخلات کرونری پیش از جراحی در این کارآزمایی‌ها به خوبی گزارش نشدند. کیفیت زندگی و باز بودن عروق یا گرافت گزارش نشدند. سطح قطعیت شواهد را عمدتا به دلیل وجود خطر سوگیری بالا، ناهمگونی یا عدم دقت، کاهش دادیم. هیچ یک از کارآزمایی‌های آنالیز شده، داده‌های قابل توجهی را در مورد زیرگروه‌هایی از بیماران که به‌طور بالقوه می‌توانستند به مزایای چشمگیری از مداخله کرونری پیش از جراحی دست یابند (برای مثال بیمارانی با کسر جهشی بطنی تغییریافته)، ارائه نکردند. شواهدی از RCTهای بزرگتر و همگون برای رسیدن به قدرت آماری کافی به منظور ارزیابی نقش مداخلات کرونری پیش از جراحی در پیشگیری از بروز انفارکتوس حاد میوکارد حین و پس از جراحی‌های باز واسکولار یا اندوواسکولار ماژور مورد نیاز است.
انفارکتوس میوکارد پس از جراحی (postoperative myocardial infarction; POMI) با جراحی‌های بزرگ همراه بوده و علت اصلی مورتالیتی و موربیدیتی در افرادی است که تحت جراحی عروق قرار می‌گیرند، و نرخ بروز آن از 5% تا 20% متغیر است. انجام مداخلات کرونری پیش از جراحی، مانند گرافت بای‌پس عروق کرونر (coronary artery bypass grafting; CABG) یا مداخلات کرونری از راه پوست (percutaneous coronary interventions; PCI)، ممکن است در پیشگیری از بروز انفارکتوس حاد میوکارد حین و پس از جراحی عروق ماژور، در صورت استفاده همراه با داروهای روتین حین و پس از جراحی (برای مثال استاتین‌ها، مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin-converting enzyme inhibitors)، و عوامل آنتی‌پلاکت) مفید باشند، CABG با ایجاد مسیرهای جدید گردش خون که انسداد عروق کرونر را دور می‌زند و PCI با باز کردن رگ‌های خونی مسدود شده عمل می‌کنند. در حال حاضر، در مورد مزایا و آسیب‌های مداخلات کرونری پیش از جراحی عدم قطعیت وجود دارد.
ارزیابی تاثیرات مداخلات کرونری پیش از جراحی در پیشگیری از بروز انفارکتوس حاد میوکارد حین و پس از جراحی‌های باز واسکولار یا اندوواسکولار ماژور.
پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ LILACS، و CINAHL EBSCO را در 13 مارچ 2023 جست‌وجو کردیم. همچنین پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی را وارد این مرور کردیم که استفاده از مداخلات کرونری پیش از جراحی را به علاوه مراقبت‌های معمول در برابر مراقبت‌های معمول برای پیشگیری از بروز انفارکتوس حاد میوکارد در طول جراحی‌های باز واسکولار یا اندوواسکولار ماژور مقایسه کردند. شرکت‌کنندگانی را از هر جنسیت یا هر سنی وارد کردیم که تحت جراحی باز عروق ماژور، جراحی ماژور اندوواسکولار، یا جراحی هیبرید عروق قرار گرفتند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه مورد نظر عبارت بودند از انفارکتوس حاد میوکارد، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، و عوارض جانبی ناشی از مداخلات کرونری پیش از جراحی. پیامدهای ثانویه نیز شامل مورتالیتی قلبی‌عروقی، کیفیت زندگی، باز ماندن ثانویه عروق یا گرافت، و طول مدت بستری در بیمارستان بودند. پیامدهای حین و پس از جراحی و پیامدهای طولانی‌مدت (بیش از 30 روز پس از مداخله) را گزارش کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
سه RCT (شامل 1144 شرکت‌کننده) را وارد این مرور کردیم. شرکت‌کنندگان برای دریافت برقراری مجدد خونرسانی (revascularisation) در عروق کرونر پیش از جراحی با PCI یا CABG به علاوه مراقبت‌های معمول یا فقط مراقبت‌های معمول پیش از جراحی عروق ماژور، تصادفی‌سازی شدند. یک کارآزمایی، شرکت‌کنندگانی را که هیچ شواهد واضحی از بیماری عروق کرونر قلب نداشتند، وارد کرد. کارآزمایی دیگر، شرکت‌کنندگانی را انتخاب کرد که از طریق تست‌های بالینی و آزمایشگاهی پیش از جراحی، به عنوان گروه پُرخطر بیماری عروق کرونر طبقه‌بندی شدند. یک کارآزمایی را از متاآنالیز حذف کردیم زیرا شرکت‌کنندگان از هر دو گروه کنترل و مداخله برای انجام برقراری مجدد خونرسانی در عروق کرونر پیش از جراحی واجد شرایط بودند. خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) را در همه کارآزمایی‌های واردشده شناسایی کردیم، یک کارآزمایی با خطر بالای سوگیری‌های دیگر مواجه بود. با این حال، خطر سوگیری در دیگر حوزه‌ها پائین یا نامشخص بود.
ما هیچ تفاوتی را میان گروه‌ها به لحاظ بروز انفارکتوس حاد میوکارد حین و پس از جراحی مشاهده نکردیم، اما شواهد بسیار نامطمئن است (خطر نسبی (RR): 0.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 4.57؛ 2 کارآزمایی، 888 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). در یک کارآزمایی، بروز انفارکتوس حاد میوکارد در طولانی‌مدت (بیش از 30 روز) در شرکت‌کنندگانی که به گروه مداخلات کرونری پیش از جراحی به علاوه مراقبت‌های معمول اختصاص داده شدند، کاهش یافت اما شواهد بسیار نامطمئن بود (RR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.28؛ 1 کارآزمایی، 426 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هنگام مقایسه گروه مداخله کرونری پیش از جراحی به علاوه مراقبت معمول با مراقبت معمول به تنهایی، تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مورتالیتی به هر علتی حین و پس از جراحی مشاهده شد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.31 تا 2.04؛ 2 کارآزمایی، 888 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد در مورد تاثیر مداخلات کرونری پیش از جراحی بر مورتالیتی به هر علتی در طولانی‌مدت (دوره پیگیری: 2.7 تا 6.2 سال) بسیار نامطمئن است (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.80؛ 2 کارآزمایی، 888 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه، هیچ عارضه جانبی مربوط به آنژیوگرافی عروق کرونری (coronary angiography) را گزارش نکرد، در حالی که دو مطالعه دیگر پنج مورد مرگ‌ومیر ناشی از برقراری مجدد خونرسانی را گزارش کردند. هنگام مقایسه برقراری مجدد خونرسانی در عروق کرونری پیش از جراحی به علاوه مراقبت معمول با مراقبت معمول در کوتاهمدت، ممکن است هیچ تاثیری بر مورتالیتی قلبی‌عروقی وجود نداشته باشد (RR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.32؛ 1 کارآزمایی، 426 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). مداخلات کرونری پیش از جراحی به علاوه مراقبت‌های معمول در مقایسه با مراقبت‌های معمول به تنهایی در کوتاهمدت ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را تا حدودی کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD): 1.17- روز؛ 95% CI؛ 2.05- تا 0.28-؛ 1 کارآزمایی، 462 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
به دلیل نگرانی در مورد وجود خطر سوگیری، عدم دقت (imprecision)، و ناهمگونی، سطح قطعیت شواهد را کاهش دادیم. هیچ یک از کارآزمایی‌های واردشده گزارشی را از کیفیت زندگی یا باز بودن گرافت عروق در هر یک از نقاط زمانی ارائه نکردند، و در هیچ مطالعه‌ای بروز عوارض جانبی، مورتالیتی قلبی‌عروقی، یا طول مدت بستری در بیمارستان در یک دوره پیگیری طولانی‌مدت گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.