پیام‌های کلیدی
- جراحی برای خارج کردن مایع بیش از حد از مغز (شانت‌گذاری مایع مغزی‌نخاعی (cerebrospinal fluid; CSF)) احتمالا سرعت راه رفتن و ناتوانی را در کوتاه‌‌مدت (کمتر از شش ماه پس از جراحی) در افراد مبتلا به هیدروسفالی ایدیوپاتیک با فشار طبیعی (idiopathic normal pressure hydrocephalus; iNPH) بهبود می‌بخشد.
- شانت‌گذاری CSF موجب وقوع مرگ‌ومیر نشد، و نیاز به انجام جراحی مجدد نیز نادر بود، اما عوارض جانبی در مطالعات ارزیابی‌شده شایع بودند.
- شواهد بیشتری در مورد تاثیر شانت‌گذاری CSF بر کیفیت زندگی مورد نیاز است.
هیدروسفالی ایدیوپاتیک با فشار طبیعی چیست؟
هیدروسفالی با فشار طبیعی (normal pressure hydrocephalus; NPH) یک وضعیت پزشکی است که در آن ساختارهای پر از مایع مغز (بطن‌ها) به آرامی با گذشت زمان بزرگتر می‌شوند (هیدروسفالی)، و ساختارهای اطراف مغز به تدریج تغییر می‌کنند تا خود را با این وضعیت سازگار کنند. در نهایت، ساختارهای حیاتی مغز تحت تاثیر قرار می‌گیرند که منجر به بروز نشانه‌هایی مانند مشکل در راه رفتن، تفکر و کنترل مثانه می‌شوند. گاهی دلیل روشنی برای بزرگ شدن بطن‌ها وجود دارد، برای مثال پس از آسیب‌دیدگی سر، که در آن خون می‌تواند بطن‌ها را «مسدود» کند. با این حال، در بزرگسالان مسن (بالای 60 سال)، NPH بدون هیچ دلیل مشخصی ایجاد می‌شود که تحت عنوان هیدروسفالی «ایدیوپاتیک» با فشار طبیعی (iNPH) شناخته می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
از سال 1965 گزارش‌هایی مبنی بر بهبود بیماران مبتلا به iNPH هنگام انجام جراحی که در آن لوله‌ای به مغز یا کانال نخاعی وارد می‌شود تا مایع مغزی‌نخاعی (CSF) را به ناحیه‌ای با فشار پائین‌تر مانند حفره شکمی یا دهلیز راست قلب (شانت‌گذاری CSF) منتقل می‌کند، وجود داشت. با این حال، اکثر شواهد برای حمایت از استفاده از شانت‌گذاری CSF از کیفیت پائینی برخوردار بوده و افراد تحت شانت‌گذاری CSF به‌طور مستقیم با گروه‌های کنترل فاقد شانت‌گذاری CSF مقایسه نشده‌اند. به این ترتیب، پزشکان در مورد مزایای جراحی شانت CSF برای iNPH اختلاف‌نظر دارند. ما خواستیم مطالعات با کیفیت بالا را با هم مقایسه کنیم تا بدانیم شواهدی وجود دارد که نشان دهد شانت‌گذاری CSF باعث بهبود راه رفتن (gait)، ناتوانی، عملکرد شناختی (تفکر)، عملکرد ادراری و کیفیت زندگی می‌شود یا خیر. همچنین هدف آن بود که بدانیم شانت‌گذاری CSF با عوارض جانبی همراه بود یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجو و مقایسه تمام مطالعاتی پرداختیم که در آنها افراد مبتلا به NPH به‌طور تصادفی به گروه شانت‌گذاری CSF یا گروه کنترل شامل شانت‌گذاری تاخیری CSF یا جراحی شانت CSF که به‌طور موقت به حالت «غیرفعال» درآمد، اختصاص یافتند. فقط افراد مبتلا به NPH را وارد کردیم که مشکلاتی در راه رفتن، فکر کردن، یا عملکرد مثانه داشتند و دلیل مشخصی برای هیدروسفالی آنها وجود نداشت (iNPH).
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
چهار مطالعه را وارد این مرور کردیم، اما فقط توانستیم از داده‌های سه مطالعه در آنالیز استفاده کنیم. یک مطالعه بزرگتر در ژاپن، و سه مطالعه کوچکتر در سوئد، بریتانیا و همکاری مشترک ایالات متحده، کانادا و سوئد انجام شدند. همه مطالعات فقط شامل بیماران مبتلا به iNPH (با میانگین سنی 75 سال) بودند که با وجود یا عدم وجود مشکلات تفکر و کنترل مثانه، در راه رفتن دچار مشکل بودند. افراد به مدت 6 تا 12 ماه تحت نظر قرار گرفتند. مطالعات واردشده در مجموع شامل 140 شرکت‌کننده بودند (73 نفر در گروه شانت فعال/فوری CSF و 67 نفر در گروه کنترل).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان چه هستند؟
سرعت راه رفتن با شانت‌گذاری CSF احتمالا نسبت به گروه کنترل بهبود می‌یابد. شانت‌گذاری CSF ممکن است عملکرد راه رفتن را به میزان نامشخصی بهبود بخشد. همچنین ممکن است منجر به بهبودی قابل توجهی در ناتوانی بیمار شود. برای دستیابی به استقلال عملکردی 1 نفر (توانایی انجام فعالیت‌های روزمره زندگی)، فقط 3.4 شرکت‌کننده نیاز به شانت‌گذاری CSF داشتند. مشخص نیست که جراحی شانت CSF بر عملکرد شناختی تاثیر می‌گذارد یا عوارض جانبی دارد یا خیر. هیچ اطلاعاتی در مورد میزان تاثیر شانت‌گذاری CSF بر کیفیت زندگی ارایه نشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به نتایج مربوط به سرعت راه رفتن و ناتوانی بیمار در حد متوسط است. اما نسبت به نتایج دیگر در حد پائین تا بسیار پائین قرار دارد. مطالعات واردشده بسیار کوچک بودند، به این معنی که انجام مطالعات بیشتری برای افزایش اعتماد به شواهد مورد نیاز است. با توجه به طراحی مطالعاتی که ارزیابی کردیم، اطلاعات کمی در مورد عوارض جانبی ناشی از شانت‌گذاری CSF در مقایسه با عدم انجام جراحی وجود داشت. در 52% از شرکت‌کنندگانی که تحت جراحی شانت CSF قرار گرفتند، نوعی عارضه جانبی مشاهده شد اما نیاز به جراحی مجدد پس از شانت نادر بود (8.9%)، و هیچ موردی از مرگ‌ومیر که به وضوح با جراحی شانت CSF مرتبط باشد، گزارش نشد. در مدت 12 ماه پس از جراحی شانت، سکته مغزی بیشتر از حد انتظار رخ داد (8%)؛ برای تایید این یافته به پژوهش‌های بیشتری نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا فوریه 2023 به‌روز است.
شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم مبنی بر اینکه شانت‌گذاری CSF احتمالا سرعت راه رفتن و ناتوانی در iNPH را در یک دوره نسبتا کوتاه‌‌مدت بهبود می‌بخشد. شواهد در مورد شناخت و عوارض جانبی بسیار نامطمئن است. هیچ داده‌ای از RCTهای طولانی‌‌مدت‌تر برای هیچ‌یک از پیامدهای از پیش تعیین‌شده به دست نیامد. انجام مطالعات بیشتری برای بهبود قطعیت این یافته‌ها مورد نیاز است. علاوه بر این، باید به اطلاعات بیشتری در مورد قومیت بیمار و تاثیر شانت‌گذاری CSF بر کیفیت زندگی به دست آورد.
هیدروسفالی با فشار طبیعی (normal pressure hydrocephalus; NPH) زمانی رخ می‌دهد که بطن‌های مغز منبسط شده و باعث بروز سه‌گانه اختلال در راه رفتن، اختلالات شناختی و ادراری شوند. این عارضه ممکن است پس از آسیب مغزی آشکار مانند تروما رخ دهد، اما همچنین می‌تواند بدون علت مشخص نیز بروز کند (که به آن ایدیوپاتیک یا iNPH گفته می‌شود). مطالعات تصادفی‌سازی نشده نشان داده‌اند که منحرف کردن مایع بطنی از طریق جراحی به ناحیه‌ای با فشار پائین‌تر توسط شانت‌گذاری مایع مغزی‌نخاعی (cerebrospinal fluid; CSF) در iNPH مزایایی دارد، اما داده‌های محدودی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) برای تایید این موضوع وجود داشته‌اند.
تعیین تاثیر شانت‌گذاری CSF در برابر عدم شانت‌گذاری CSF در افراد مبتلا به iNPH و فراوانی عوارض جانبی ناشی از شانت‌گذاری CSF در iNPH.
پایگاه ثبت گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (Ovid SP)؛ Embase (Ovid SP)؛ PsycINFO (Ovid SP)؛ CINAHL (EBSCOhost)؛ Web of Science Core Collection (Clarivate)؛ LILACS (BIREME)؛ ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را تا 15 فوریه 2023 جست‌وجو کردیم.
فقط RCTهایی را وارد این مرور کردیم که شامل افرادی با نشانه‌های اختلال در راه رفتن، اختلالات شناختی یا ادراری با هیدروسفالی ارتباطی (Evans index of > 0.3) و فشار طبیعی CSF بودند. گروه‌های کنترل شامل افرادی بودند که فاقد شانت CSF یا دارای شانت CSF «غیرفعال» بودند.
از فرایندهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. در صورت لزوم، با نویسندگان مطالعه تماس گرفته و داده‌هایی را که در مقالات ارایه نشدند، درخواست کردیم. قطعیت کلی شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
چهار RCT را وارد این مرور کردیم، که سه مورد در یک متاآنالیز ترکیب شدند. چهار RCT شامل 140 شرکت‌کننده (73 نفر با شانت‌گذاری فوری CSF و 67 نفر در گروه کنترل که شانت‌گذاری CSF را به تاخیر انداختند) با میانگین سنی 75 سال بودند. خطر سوگیری (bias) در همه پیامدهای گروه موازی (parallel-group) ارزیابی‌شده در سطح پائین بود، به غیر از سرعت راه رفتن، عملکرد شناختی (شناخت عمومی و تست نماد و ارقام (Symbol Digit Test)) (که نگرانی‌هایی در مورد آنها وجود داشت) و عوارض جانبی که به شکل کورسازی‌شده ارزیابی نشدند. شانت‌گذاری CSF احتمالا سرعت راه رفتن را در کمتر از شش ماه پس از جراحی بهبود می‌بخشد (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 0.99؛ 3 مطالعه، 116 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). شانت‌گذاری CSF ممکن است عملکرد کیفی راه رفتن را در کمتر از شش ماه پس از جراحی به میزان نامشخصی بهبود بخشد (1 مطالعه، 88 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شانت‌گذاری CSF احتمالا منجر به کاهش قابل توجه ناتوانی در کمتر از شش ماه پس از جراحی می‌شود (خطر نسبی (RR): 2.08؛ 95% CI؛ 1.31 تا 3.31؛ 3 مطالعه، 118 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد در مورد تاثیر شانت‌گذاری CSF بر عملکرد شناختی در کمتر از شش ماه از قرار دادن شانت CSF پس از جراحی بسیار نامطمئن است (SMD: 0.35؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.74؛ 2 مطالعه، 104 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد همچنین در مورد تاثیر جراحی شانت CSF بر عوارض جانبی بسیار نامطمئن است (1 مطالعه، 88 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای در مورد تاثیر شانت‌گذاری CSF بر کیفیت زندگی وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.