پیام‌های کلیدی
• برای پیشگیری از بروز آسیب حاد کلیه (AKI؛ وضعیتی که کلیه‌ها به‌طور ناگهانی توانایی خود را در فیلتر کردن مواد زائد از خون از دست می‌دهند)، دیورتیک‌ها در مقایسه با کنترل، احتمالا نیاز به انجام دیالیز را کاهش داده و ممکن است خطر ابتلا به AKI و مرگ‌ومیر را کاهش دهند. دیورتیک‌ها ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نیاز به دیالیز دائمی، افت فشار خون (hypotension)، پتاسیم خون پائین، یا کراتینین سرم (معیار عملکرد کلیه) شوند. تاثیر دیورتیک‌ها بر ضربان نامنظم قلب و برون‌ده ادراری نامشخص بود.
• استفاده از دیورتیک‌ها برای درمان AKI، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نیاز به دیالیز، مرگ‌ومیر یا کاهش پتاسیم خون ایجاد کنند. دیورتیک‌ها ممکن است افت فشار خون را افزایش داده و احتمالا ضربان نامنظم قلب را افزایش می‌دهند. مشخص نبود که دیورتیک‌ها برون‌ده ادراری را افزایش دادند یا خیر.
آسیب حاد کلیه چیست؟
آسیب حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) وضعیتی است که در آن کلیه‌ها به‌طور ناگهانی توانایی خود را برای فیلتر کردن مواد زائد از خون از دست داده، و طی چند ساعت یا چند روز ایجاد می‌شود. این وضعیت در افرادی که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند و در افرادی که نیاز به مراقبت‌های ویژه دارند، بیشتر دیده می‌شود. از دست رفتن توانایی فیلتر، منجر به تجمع مایعات و مواد زائد در بدن می‌شود. AKI از خفیف تا شدید متغیر است، و در صورت عدم درمان، می‌تواند کشنده باشد. بااین‌حال، AKI را می‌توان معکوس کرد، و افرادی با وضعیت خوب سلامت معمولا به‌طور کامل بهبود می‌یابند.
چگونه از آسیب حاد کلیه پیشگیری کرده یا آن را درمان می‌کنید؟
برای افرادی که تحت جراحی برنامه‌ریزی شده یا پروسیجرهای قلبی قرار می‌گیرند، پیشگیری از AKI یک نکته مهم است. دیورتیک‌ها نوعی دارو هستند که کلیه‌ها را تحریک می‌کنند تا ادرار بیشتری تولید کرده، و در نتیجه بیمار از شر مایعات اضافی و مواد زائد خلاص می‌شود. در طول انجام این روش‌ها، ممکن است دیورتیک‌ها برای حفظ برون‌ده ادراری تجویز شوند.
برای افراد مبتلا به AKI، دیورتیک‌ها ممکن است اولین گزینه مورد استفاده برای تحریک کلیه‌ها به منظور تولید بیشتر ادرار پیش‌از پیشرفت AKI به مرحله‌ای باشد که در آن دیالیز (روشی که در آن از دستگاه برای حذف مواد زائد و نمک‌ها و مایعات اضافی از خون استفاده می‌شود) مورد نیاز خواهد شد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم استفاده از دیورتیک‌ها از AKI پیشگیری می‌کنند یا خیر، و چه کمکی به درمان افراد مبتلا به AKI خواهند کرد. همچنین هدف آن بود که بدانیم دیورتیک‌ها با چه عوارض جانبی همراه بودند.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که استفاده از دیورتیک‌ها را در افرادی که در معرض خطر ابتلا به AKI بوده یا درمان افرادی که قبلا AKI داشتند، بررسی کردند. دیورتیک‌ها با دارونما (placebo) (داروی ساختگی) یا محلول‌های مختلف با هدف جایگزینی مایعات و الکترولیت‌ها (مواد معدنی مورد نیاز برای حفظ عملکرد طبیعی بدن) مقایسه شدند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 64 مطالعه (9871 شرکت‌کننده) را وارد کردیم: 53 مطالعه به پیشگیری از AKI (8078 شرکت‌کننده)، و 11 مطالعه به درمان AKI (1793 شرکت‌کننده) پرداختند. مطالعات در آمریکا (15)، مدیترانه شرقی (9)، اروپا (25)، آسیای جنوب شرقی (2)، و اقیانوس آرام غربی (13) انجام شدند. سی و شش مورد مطالعات تک‌مرکزی، 19 مورد چندمرکزی، و در نه مطالعه نامشخص بود.
دیورتیک‌ها در مقایسه با کنترل برای پیشگیری از AKI، احتمالا نیاز به هرگونه دیالیز را کاهش داده و ممکن است خطر ابتلا به AKI و مرگ‌ومیر را کاهش دهند. دیورتیک‌ها ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نیاز به دیالیز دائمی، افت فشار خون (hypotension)، پتاسیم خون پائین، یا کراتینین سرم (معیار عملکرد کلیه) شوند. تاثیر دیورتیک‌ها بر ضربان نامنظم قلب و برون‌ده ادراری نامشخص بود.
برای درمان AKI، دیورتیک‌ها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نیاز به دیالیز، مرگ‌ومیر یا کاهش پتاسیم خون ایجاد کنند. دیورتیک‌ها ممکن است افت فشار خون را افزایش داده و احتمالا ضربان نامنظم قلب را افزایش می‌دهند. مشخص نبود که دیورتیک‌ها برون‌ده ادراری را افزایش دادند یا خیر. نیاز به انجام دائمی دیالیز و تغییرات در کراتینین سرم گزارش نشدند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
برای پیشگیری از AKI، ما نسبتا مطمئن هستیم که دیورتیک‌ها نیاز به دیالیز را کاهش می‌دهند زیرا اکثر مطالعات این پیامد را گزارش کردند. ما به شواهد مبنی بر کاهش خطر بروز AKI اطمینان کمتری داریم، زیرا مطالعات روی انواع مختلف افراد انجام شدند یا از انواع مختلفی از داروها استفاده کردند. همه مطالعات داده‌هایی را در مورد همه پیامدهای مرتبط ارائه ندادند.
ما نسبتا مطمئن هستیم که استفاده از دیورتیک‌ها برای درمان AKI، ضربان نامنظم قلب را افزایش می‌دهند؛ بااین‌حال، کمتر به شواهد مربوط به بروز AKI اطمینان داریم، زیرا مطالعات بر انواع مختلفی از افراد انجام شدند یا از انواع متفاوتی از داروها استفاده شد. همه مطالعات داده‌هایی را در مورد همه پیامدهای مرتبط ارائه ندادند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا می 2024 به‌روز است.
هنگامی که دیورتیک‌ها برای پیشگیری از AKI استفاده می‌شوند، ممکن است خطر ایجاد AKI را کاهش دهند. بااین‌حال، اعتماد ما به برآورد اثرگذاری (effect estimate) آنها محدود است. دیورتیک‌ها احتمالا بروز استفاده از KRT را کاهش می‌دهند، و ما نسبت به برآورد اثرگذاری آنها اطمینان متوسطی داریم.
هنگامی که دیورتیک‌ها برای درمان AKI استفاده می‌شوند، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در استفاده از KRT ایجاد کنند، و اطمینان ما به برآورد اثرگذاری آنها محدود است. انجام RCTهای بیشتری برای بررسی نقش دیورتیک‌ها در درمان AKI ایجادشده مورد نیاز است.
آسیب حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) یک عارضه شناخته‌شده از بیماری‌های بحرانی است، که به‌طور قابل توجهی بر عوارض و خطر مرگ‌ومیر تاثیر می‌گذارد. دیورتیک‌ها به‌طور گسترده‌ای برای بهبود تجمع بیش‌از حد مایع و اولیگوری مرتبط با AKI استفاده می‌شوند. محبوبیت آنها ناشی از توانایی آنها در کاهش انرژی مورد نیاز سلول‌های لوله‌ای کلیوی با مهار انتقال‌دهنده‌ها و خارج کردن کست‌های داخل لوله‌ای است. مطالعات متعددی تاثیرات دیورتیک‌ها را در زمینه پیشگیری و درمان AKI ارزیابی کرده‌اند. بااین‌حال، هنوز یک مرور سیستماتیک جامع برای پرداختن به این موضوع انجام نشده است.
هدف این مرور، بررسی مزایا و مضرات دیورتیک‌ها برای پیشگیری و درمان AKI بود.
با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، به جست‌وجو در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین تا می 2024 پرداختیم. مطالعات موجود در این پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه‌مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم ثبت کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی (ICTRP)، و ClinicalTrials.gov شناسایی می‌شوند.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را انتخاب کردیم که در آنها از دیورتیک‌ها برای پیشگیری یا درمان AKI استفاده شد.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را با استفاده از فرم‌های استانداردشده استخراج اطلاعات به دست آوردند. پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcome) به‌صورت خطرات نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شدند. در جایی که مقیاس‌های پیوسته (continuous) اندازه‌گیری برای ارزیابی تاثیرات درمان استفاده شد، تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) استفاده شد. پیامدهای مرور اولیه برای مطالعات پیشگیری از بروز AKI عبارت بودند از بروز AKI و هرگونه استفاده از درمان جایگزین کلیه (kidney replacement therapy; KRT). برای مطالعات درمانی، پیامد اولیه هرگونه استفاده از KRT بود. با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، قطعیت شواهد هر پیامد ارزیابی شد.
تعداد 64 مطالعه (83 گزارش، 9871 شرکت‌کننده) را وارد کردیم: 53 مطالعه پیشگیری (8078 شرکت‌کننده) و 11 مطالعه درمانی (1793 شرکت‌کننده). مطالعات در مناطق سازمان جهانی بهداشت زیر انجام شدند: آمریکا (15)، مدیترانه شرقی (9)، اروپا (25)، آسیای جنوب شرقی (2)، و اقیانوس آرام غربی (13). سی و شش مورد مطالعات تک‌مرکزی، 19 مورد چندمرکزی، و در نه مطالعه نامشخص بود. دیورتیک‌ها با دارونما (placebo)، عدم درمان یا درمان متداول، محلول‌های نمکی (ایزوتونیک یا هیپوتونیک)، دکستروز 5%، گلوکز 5%، محلول هارتمن (Hartmann) و استات رینگر (Ringer's acetate) مقایسه شدند. به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در یک مطالعه در سطح پائین، در 19 مطالعه در سطح بالا، و در 41 مطالعه نگرانی‌هایی در این زمینه وجود داشت. سه مطالعه قابل ارزیابی نبودند زیرا هیچ پیامد مورد نظری را گزارش نکردند.
دیورتیک‌ها در مقایسه با کنترل برای پیشگیری از بروز AKI، ممکن است خطر AKI را کاهش دهند (38 مطالعه، 5540 شرکت‌کننده: RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.92؛ I 2 = 77%؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا هرگونه استفاده از KRT؛ (32 مطالعه، 4658 شرکت‌کننده: RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.91؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و مرگ‌ومیر (33 مطالعه، 6447 شرکت‌کننده: RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.92؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کم می‌کنند. استفاده از دیورتیک‌ها ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نیاز به دیالیز دائمی (2 مطالعه، 956 شرکت‌کننده: RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.08 تا 3.47؛ I 2 = 21%؛ شواهد با قطعیت پائین)، هیپوتانسیون (7 مطالعه، 775 شرکت‌کننده: RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.86؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین)، و هیپوکالمی (6 مطالعه، 1383 شرکت‌کننده: RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.73؛ I 2 = 43%؛ شواهد با قطعیت پائین) شده، و تاثیرات نامطمئنی بر آریتمی (13 مطالعه، 3375 شرکت‌کننده): RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.57 تا 04.1؛ I 2 = 53%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) داشت. دیورتیک‌ها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را طی 30 روز در تغییرات SCr ایجاد کنند (8 مطالعه، 646 شرکت‌کننده: SMD: 0.41؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.83؛ I 2 = 82%؛ شواهد با قطعیت پائین) اما مشخص نبود که دیورتیک‌ها برون‌ده ادرار را افزایش دادند یا خیر (8 مطالعه، 1155 شرکت‌کننده: SMD: 1.87؛ 95% CI؛ 0.20- تا 3.95؛ I 2 = 99%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
برای درمان AKI، دیورتیک‌ها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بر استفاده از KRT؛ (8 مطالعه، 1275 شرکت‌کننده: RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.83 تا 04.1؛ I 2 = 2%؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا مرگ‌ومیر (14 مطالعه؛ 2052 شرکت‌کننده: RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.22؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کنند. دیورتیک‌ها ممکن است هیپوتانسیون را افزایش داده (2 مطالعه، 720 شرکت‌کننده: RR: 1.99؛ 95% CI؛ 1.16 تا 3.41؛ I 2 = 90%؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا آریتمی را افزایش می‌دهند (6 مطالعه، 1011 شرکت‌کننده: RR: 1.62؛ 95% CI؛ 1.12 تا 2.33؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). دیورتیک‌ها ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در هیپوکالمی شوند (3 مطالعه، 478 شرکت‌کننده: RR: 1.52؛ 95% CI؛ 0.70 تا 3.31؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). مشخص نبود که دیورتیک‌ها برون‌ده ادراری را افزایش دادند یا خیر (3 مطالعه، 329 شرکت‌کننده: SMD: 4.40؛ 95% CI؛ 0.94- تا 9.74؛ I 2 = 99%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نیاز به انجام دائمی دیالیز و تغییرات در کراتینین سرم گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.