پیام‌های کلیدی
- با مقایسه بازسازی‌های Roux-en-Y بدون برش روده با بازسازی‌های Billroth II، این دو درمان ممکن است از نظر عوارض شدید پس از جراحی، بروز نشت از محل آناستوموز (anastomotic) و تغییرات وزن بدن مشابه باشند، اما در مورد اکثر این نتایج بسیار نامطمئن هستیم. بازسازی Roux-en-Y بدون برش روده ممکن است وقوع ریفلاکس صفرا را کاهش دهد، اما می‌تواند تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در وقوع گاستریت در قسمت باقیمانده از معده ایجاد کند.
- با مقایسه میان بازسازی Roux-en-Y بدون برش روده و بازسازی Roux-en-Y، بازسازی Roux-en-Y بدون برش روده ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عوارض شدید پس از جراحی و بروز نشت از محل آناستوموز داشته باشد. این روش ممکن است وقوع ریفلاکس صفرا را افزایش دهد، اما می‌تواند تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در وقوع گاستریت در قسمت باقیمانده از معده و ازوفاژیت (oesophagitis) ایجاد کند. در مورد نتایج فوق بسیار نامطمئن هستیم.
سرطان معده چیست، و چگونه می‌توان آن را درمان کرد؟
سرطان معده جزو شایع‌ترین انواع سرطان در سراسر جهان است. در صورت تشخیص این سرطان در قسمت تحتانی معده، برداشتن آن قسمت از معده یک درمان شایع است. این جراحی به نام گاسترکتومی دیستال (distal gastrectomy) شناخته می‌شود. پس از برداشتن بخشی از معده، جراحان برای اتصال قسمت باقیمانده معده به روده کوچک نیاز به جراحی دیگری دارند تا از عملکرد صحیح دستگاه گوارش اطمینان حاصل کنند.
انجام این جراحی برای اتصال مجدد، به منظور بهبودی و سلامت طولانی‌مدت بیمار بسیار مهم است. یک روش خاص به نام تکنیک Roux-en-Y بدون برش روده برای کاهش عوارض پس از جراحی طراحی شده است. با این حال، بحث‌های زیادی میان متخصصان پزشکی در مورد این موضوع وجود دارد که این روش نسبت به دیگر تکنیک‌های جراحی، مزایای بیشتری داشته یا خیر و آیا بی‌خطرتر است یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که روش بازسازی Roux-en-Y بدون برش روده پس از گاسترکتومی دیستال برای سرطان معده، در بهبود موارد زیر بهتر از دیگر روش‌های بازسازی است یا خیر:
- کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، که حداقل شش ماه پس از جراحی اندازه‌گیری شد
- بروز عوارض شدید پس از جراحی طی 30 روز پس از جراحی
- بروز نشت از محل آناستوموز (وضعیتی که در آن قسمت‌های مختلف دستگاه گوارش که توسط جراح به هم متصل شده و آناستوموز نامیده می‌شود، شروع به نشت می‌کند) طی 30 روز پس از جراحی
- تغییرات ایجاد شده در وزن بدن نسبت به وزن اولیه، که حداقل شش ماه پس از جراحی اندازه‌گیری شد
- وقوع ریفلاکس صفرا، التهاب در قسمت باقیمانده معده یا التهاب مری، که حداقل شش ماه پس از جراحی اندازه‌گیری شد
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال یافتن مطالعاتی بودیم که بازسازی Roux-en-Y بدون برش روده را با دیگر انواع بازسازی (Billroth I؛ Billroth II، و Roux-en-Y معمولی) پس از گاسترکتومی دیستال برای سرطان معده مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 10 مطالعه را شامل 1365 نفر یافتیم که در چین و کره جنوبی انجام شدند. از این تعداد، هشت مطالعه، که شامل 1167 شرکت‌کننده بودند، داده‌هایی را برای آنالیزها ارائه کردند.
در مقایسه میان بازسازی‌های Roux-en-Y بدون برش روده و Billroth II، بازسازی Roux-en-Y بدون برش روده ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عوارض شدید پس از جراحی، بروز نشت از محل آناستوموز و وقوع گاستریت در قسمت باقیمانده از معده ایجاد کند، اما در مورد این نتایج بسیار نامطمئن هستیم. از سوی دیگر، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تغییرات وزن بدن ایجاد کند، اما می‌تواند وقوع ریفلاکس صفرا را کاهش دهد.
در مقایسه بازسازی Roux-en-Y بدون برش روده با بازسازی Roux-en-Y، بازسازی Roux-en-Y بدون برش روده ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عوارض شدید پس از جراحی و بروز نشت از محل آناستوموز داشته باشد. این روش ممکن است وقوع ریفلاکس صفرا را افزایش دهد، اما می‌تواند تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در وقوع گاستریت در قسمت باقیمانده از معده و ازوفاژیت (oesophagitis) ایجاد کند. در مورد نتایج فوق بسیار نامطمئن هستیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد چندانی به شواهد نداریم زیرا ابعاد مطالعات کوچک و نتایج بسیار متفاوت بودند. علاوه بر این، مطالعات بسیار کمی پیامدهای اصلی را گزارش کردند. این احتمال وجود دارد که پژوهش‌های آتی بتوانند درک ما را از این موضوع تغییر دهند. برای ارائه پاسخ‌های روشن‌تر و قابل اعتمادتر، به انجام مطالعات جامع‌تری نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا نوامبر 2023 به‌روز است.
با توجه به غلبه شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین، این مرور کاکرین با چالش‌هایی در ارائه راهنمای بالینی قطعی مواجه است. ما دریافتیم که اکثر پیامدهای مهو ممکن است میان روش‌های بازسازی Roux-en-Y بدون برش روده و روش‌های دیگر مشابه باشند، اما در مورد اکثر این نتایج بسیار نامطمئن هستیم. با این وجود، این امر نشان می‌دهد که بازسازی Roux-en-Y بدون برش روده ممکن است بروز ریفلاکس صفرا را در مقایسه با بازسازی Billroth-II کاهش دهد، البته با قطعیت پائین. در مقابل، بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین در مقایسه با بازسازی Roux-en-Y، روش Roux-en-Y بدون برش روده ممکن است بروز ریفلاکس صفرا را افزایش دهد.
برای تقویت پایه شواهد، انجام کارآزمایی‌های دقیق و طولانی‌مدت بیشتری مورد نیاز است. علاوه بر این، این مطالعات می‌بایست تغییرات ایجاد شده را در پروسیجرهای جراحی، به ویژه در مورد روش‌های بدون برش روده و روش‌هایی برای پیشگیری از کانالیزاسیون مجدد، بررسی کنند. پژوهش‌های آتی ممکن است به‌طور بالقوه نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر دهند.
انتخاب روش بازسازی (reconstruction) مطلوب برای بیمارانی که به دلیل سرطان معده تحت گاسترکتومی دیستال (distal gastrectomy) قرار می‌گیرند، از اهمیت بالایی برخوردار است. بازسازی‌های Roux-en-Y بدون برش روده، یک نوع متداول از رویکرد Roux-en-Y (یا نوعی بازسازی Billroth II) است، که از روش‌هایی بدون برش روده برای مسدود کردن لوپ آوران ژژونوم (jejunum) استفاده می‌کنند. این روش برای کاهش علائم سندرم پس از گاسترکتومی و بهبودی در پیامدهای عملکردی طولانی‌مدت طراحی شده است. با این حال، مزایای نسبی و آسیب‌های بالقوه این رویکرد در مقایسه با دیگر تکنیک‌های بازسازی همچنان موضوع بحث است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های بازسازی‌های Roux-en-Y بدون برش روده پس از انجام گاسترکتومی دیستال در بیماران مبتلا به سرطان معده.
CENTRAL؛ PubMed؛ Embase؛ WanFang Data؛ زیرساخت‌های دانش ملی چین (China National Knowledge Infrastructure)، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی را برای یافتن کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده تا نوامبر 2023 جست‌وجو کردیم. همچنین منابع مرورهای سیستماتیک مرتبطی را که از طریق جست‌وجو شناسایی شدند، به صورت دستی مرور کردیم. هیچ‌گونه محدودیت زبانی را در جست‌وجوها اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد این مرور کردیم که بازسازی‌های Roux-en-Y بدون برش روده را در برابر دیگر بازسازی‌ها پس از انجام گاسترکتومی دیستال برای سرطان معده مقایسه کردند. گروه‌های مقایسه، بازسازی‌های دیگری را مانند Billroth I؛ Billroth II (با یا بدون آناستوموز Braun)، و بازسازی‌های Roux-en-Y را در بر گرفتند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از کیفیت زندگی مرتبط با سلامت حداقل شش ماه پس از جراحی، عوارض شدید پس از جراحی طی 30 روز پس از جراحی طبق طبقه‌بندی کلاوین-دیندو (Clavien-Dindo Classification) (درجه III تا V)، نشت از محل آناستوموز (anastomotic) طی 30 روز، تغییرات ایجاد شده در وزن بدن (بر حسب کیلوگرم) حداقل شش ماه پس از جراحی و بروز ریفلاکس صفرا، گاستریت در قسمت باقیمانده از معده، و ازوفاژیت (oesophagitis) حداقل شش ماه پس از جراحی. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
هشت کارآزمایی را شامل 1167 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که داده‌هایی را برای انجام متاآنالیزها ارائه دادند. این کارآزمایی‌ها منحصرا در کشورهای آسیای شرقی، عمدتا در چین، انجام شدند. مطالعات از نظر روش‌های بدون برش روده مورد استفاده، متفاوت بودند، این روش‌ها از استفاده از 2 تا 6 ردیف استپلرهای خطی (linear stapler) تا خطوط بخیه متغیر بودند. دوره‌های پیگیری برای پیامدهای طولانی‌مدت از 3 تا 42 ماه طول کشیدند، اکثر مطالعات بر 6 تا 12 ماه پیگیری تمرکز داشتند. سطح قطعیت شواهد را از پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.
بازسازی‌های Roux-en-Y بدون برش روده در برابر بازسازی‌های Billroth II
در حوزه عوارض جراحی، شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهند که بازسازی‌های Roux-en-Y بدون برش روده در مقایسه با بازسازی‌های Billroth II ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عوارض شدید پس از جراحی (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 4.05؛ I² = 0%؛ تفاوت خطر (risk difference; RD): 0.00؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.04؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 282 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و بروز نشت از محل آناستوموز (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.44؛ I² قابل استفاده نبود؛ RD: -0.00؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.02؛ I² = 32%؛ 3 مطالعه، 615 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) ایجاد کنند. در مورد این نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
با تمرکز بر پیامدهای طولانی‌مدت، شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین نشان می‌دهند که بازسازی Roux-en-Y بدون برش روده در مقایسه با بازسازی Billroth II ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تغییرات وزن بدن ایجاد کند (تفاوت میانگین (MD): 0.04 کیلوگرم؛ 95% CI؛ 0.84- تا 0.92 کیلوگرم؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 233 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، ممکن است بروز ریفلاکس صفرا را به قسمت باقیمانده از معده کاهش دهد (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.83؛ RD: -0.29؛ 95% CI؛ 0.43- تا 0.16-؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 4؛ 95% CI؛ 3 تا 7؛ 1 مطالعه، 141 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بروز گاستریت در قسمت باقیمانده از معده داشته باشد (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.01 تا 5.06؛ I 2 = 78%؛ RD: -0.15؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.07-؛ I 2 = 0%؛ NNTB: 7؛ 95% CI؛ 5 تا 15؛ 2 مطالعه، 265 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ مطالعه‌ای، کیفیت زندگی یا بروز ازوفاژیت را گزارش نکرد.
بازسازی‌های Roux-en-Y بدون برش روده در برابر بازسازی‌های Roux-en-Y
در حوزه عوارض جراحی، شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهند که بازسازی‌های Roux-en-Y بدون برش روده در مقایسه با بازسازی‌های Roux-en-Y ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عوارض شدید پس از جراحی (RR: 4.74؛ 95% CI؛ 0.23 تا 97.08؛ I² قابل استفاده نبود؛ RD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.04؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 256 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و بروز نشت از محل آناستوموز (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.05 تا 2.08؛ I² = 0%؛ RD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.02؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 213 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) ایجاد کنند. در مورد این نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
با تمرکز بر پیامدهای طولانی‌مدت، شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که بازسازی Roux-en-Y بدون برش روده در مقایسه با بازسازی Roux-en-Y ممکن است بروز ریفلاکس صفرا را به قسمت باقیمانده از معده افزایش دهد (RR: 10.74؛ 95% CI؛ 3.52 تا 32.76؛ RD: 0.57؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.71؛ NNT برای یک پیامد مضر اضافی (NNTH): 2؛ 95% CI؛ 2 تا 3؛ 1 مطالعه، 108 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در بروز گاستریت در قسمت باقیمانده از معده (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.69 تا 2.01؛ I² = 60%؛ RD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.08؛ I² = 0%؛ 3 مطالعه، 361 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و بروز ازوفاژیت (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.26؛ I² = 0%؛ RD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.03؛ I² = 0%؛ 3 مطالعه، 361 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) ایجاد کند. در مورد این نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
داده‌ها برای ارزیابی تاثیر مداخله بر کیفیت زندگی و تغییرات وزن بدن کافی نبودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.