پیام‌های کلیدی
• به‌طور کلی، نتایج نشان دادند که طیفی از اقدامات انجام‌شده در مدارس برای کاهش شیوع کووید-19 ممکن است شیوع بیماری، استفاده از امکانات مراقبت‌های سلامت و روزهای حضور در مدرسه را کاهش دهند، در غیر این صورت قرنطینه باید انجام شود.
• برای کمک به درک چگونگی باز نگه داشتن مدارس به صورت بی‌خطر در طول همه‌گیری‌های احتمالی آینده، به انجام تحقیقات با کیفیت بیشتری نیاز است.
مدارس در طول همه‌گیری کووید-19 چه نوع اقداماتی را انجام دادند؟
در طول همه‌گیری کووید-19، بسیاری از جوامع برای کاهش شیوع کووید-19 و ایمن نگه‌داشتن دانش‌آموزان و کارکنان، اقدامات ویژه‌ای را در مدارس ارائه کردند.
ما اقدامات را در دسته‌های گسترده زیر گروه‌بندی کردیم.
1. اقداماتی برای کاهش فرصت تماس، مانند کاهش تعداد دانش‌آموزان در یک کلاس یا مدرسه در یک زمان.
2. اقداماتی برای بی‌خطرتر کردن تماس‌ها، از جمله استفاده از ماسک صورت، تهویه بهتر، تمیز کردن، شستن دست‌ها، یا تعدیل فعالیت‌هایی مانند ورزش یا موسیقی.
3. اقدامات نظارتی و واکنشی، که نشانه‌ها را غربالگری کرده یا دانش‌آموزان یا کارکنان بیمار را آزمایش می‌کنند. افراد مبتلا به کووید-19 ممکن است خود را ایزوله کرده و افراد مبتلا به کووید-19 باید قرنطینه شوند.
4. اقدامات چند جزئی، اقداماتی را از دسته‌های 1، 2 و/یا 3 ترکیب می‌کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم چه اقداماتی به مدارس امکان بازگشایی یا باز ماندن بی‌خطر و ایمن را در طول همه‌گیری کووید-19 می‌دهند. ما خواستیم بدانیم کدام اقدامات برای پیشگیری از گسترش بیماری (انتقال) بهترین است، که بر اساس تعداد موارد جدید، مرگ‌ومیر و بستری شدن در بیمارستان اندازه‌گیری شد. ما همچنین به پیامدهای ناخواسته، مانند تاثیر بر زندگی کودکان خارج از مدرسه و تحصیل آنها، پرداختیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال مطالعاتی بودیم که به ارزیابی تاثیر اجرای این اقدامات در مدارس میان دانش‌آموزان (سنین 4 تا 18 سال) یا افراد مرتبط با مدرسه (به عنوان مثال کارکنان یا والدین)، یا هر دو، بر تعداد افراد مبتلا به کووید-19، سیستم مراقبت‌های سلامت (برای مثال تخت‌های بیمارستانی) و جنبه‌های اجتماعی (مانند تاثیر بر آموزش کودکان) پرداختند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
تعداد 33 مطالعه را وارد کردیم. پانزده مطالعه شواهدی را در مورد مهم‌ترین نکات ما ارائه داده و مابقی موارد، شواهد مفیدی را فراهم نکردند. مطالعات در مدارس ابتدایی و متوسطه، عمدتا در آمریکای شمالی، و همچنین در اروپا انجام شدند.
1. اقداماتی برای کاهش فرصت ایجاد تماس
چهار مطالعه از ایالات متحده تاثیر اقدامات انجام‌شده را در مدارس برای کاهش موارد تماس بررسی کردند. آموزش از راه دور (مثلا از طریق کامپیوتر) در مقایسه با آموزش حضوری، احتمالا شیوع و گسترش کووید-19 و بستری شدن در بیمارستان را کاهش می‌دهد، اما ممکن است تاثیری بر مرگ‌ومیر در جمعیت عمومی نداشته باشد. تاثیرات آموزش ترکیبی (ترکیبی از آموزش حضوری و از راه دور)، در مقایسه با آموزش از راه دور مختلط بودند.
ما دریافتیم که دیگر اقدامات تاثیرات متفاوتی داشتند. بستن زمین‌های بازی و کافه تریاها ممکن است خطر عفونت را افزایش دهند. نگه داشتن یک معلم ممکن است هیچ تاثیری نداشته باشد و لغو فعالیت‌های خارج از مدرسه، نگه داشتن همان دانش‌آموزان در کنار هم و محدود کردن ورود والدین و مراقبان ممکن است خطر ابتلا را کاهش داده باشند. با این حال، شواهد بسیار نامطمئن است.
2. اقداماتی برای ایمن‌تر کردن تماس‌ها
هفت مطالعه در ایالات متحده نشان دادند که استفاده از ماسک ممکن است شیوع کووید-19 را کاهش دهد و سیاست سختگیرانه‌تر استفاده از آن احتمالا تاثیر بیشتری داشت. شواهد متفاوتی از تاثیر فاصله‌گذاری فیزیکی بر خطر ابتلا به عفونت وجود دارد، و نتایج نشان دادند که خطر ابتلا به عفونت برای دانش‌آموزان احتمالا کم شده، اما برای کارکنان افزایش می‌یابد. شواهدی وجود دارد که بهبود تهویه در ساختمان‌های مدارس احتمالا انتقال عفونت را کاهش می‌دهد. یک مطالعه نشان داد که استفاده نکردن از وسایل مشترک و افزایش فضای میز در مدارس ممکن است خطر عفونت را کاهش دهد، اما شیلدهای مورد استفاده برای میز (desk shields) ممکن است آن را افزایش دهد، اما در مورد این شواهد بسیار نامطمئن هستیم.
3. اقدامات نظارتی و پاسخ
شش مطالعه از ایالات متحده آمریکا، بریتانیا، آلمان و اسرائیل اقدامات نظارتی و واکنشی را بررسی کردند. یک مطالعه نشان داد که انجام آزمایش روزانه برای جایگزینی یا کاهش دوره قرنطینه احتمالا به کاهش انتقال بیماری کمک کرد. مطالعاتی که اقدامات نظارتی را ارزیابی کردند، نتایج متفاوتی را برای انتقال بیماری با انجام تست سریع آنتی‌ژن در منزل یافتند، اما شواهد بسیار نامشخص بود. مطالعاتی که روی انجام تست‌های آزمایشگاهی واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) صورت گرفتند، همچنین نشان دادند که پس از حضور دانش‌آموزان یا کارکنان در اتاقی که آزمایش فردی در آنجا مثبت شده بود، احتمال شیوع کووید-19 در مدرسه و منزل وجود نداشت. دو مطالعه نشان دادند که جایگزین کردن یا کوتاه‌تر کردن دوره قرنطینه با استفاده از آزمایش‌های روزانه ممکن است با حضور بیشتر در مدرسه مرتبط باشد.
4. اقدامات چند جزئی
یک مطالعه از ایالات متحده نشان داد که در صورت انجام اقدامات بیشتر، عفونت کمتری وجود دارد، اما شواهد بسیار نامشخص بود.
ما به نتایج این مرور تا چه اندازه اطمینان داریم؟
شواهد برای این مرور به‌روزشده قوی‌تر از یافته‌های مرور اصلی در اغلب زمینه‌ها است. عمق، گستردگی و کیفیت پژوهش باید با طراحی‌های بهتر مطالعات و تعدیل عوامل خطر تقویت شوند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا فوریه 2022 به‌روز است.
طیف وسیعی از اقدامات می‌توانند تاثیر مفیدی بر پیامدهای مربوط به انتقال، استفاده از مراقبت‌های سلامت و حضور در مدرسه داشته باشند. سطح قطعیت یافته‌های فعلی را نسبت به مرور اولیه، بالاتر ارزیابی کردیم.
انجام تحقیقات بیشتر و با کیفیت بالا در مورد اقدامات انجام‌شده در مدرسه برای کنترل SARS-CoV-2 در زمینه‌های گسترده‌تری مورد نیاز است تا درک مبتنی بر شواهد بیشتری از نحوه باز نگه داشتن ایمن مدارس در طول کووید-19 یا یک وضعیت اضطراری سلامت عمومی مشابه ایجاد شود.
تا آگوست 2023، بیش از 767 میلیون مورد ابتلا به کروناویروس 2019 (COVID-19) و 6.9 میلیون مورد مرگ ناشی از آن ثبت شده است. چندین تدابیر سلامت عمومی و اجتماعی در مدارس برای مهار شیوع و گسترش سندرم حاد تنفسی شدید کروناویروس 2 (SARS-CoV-2) و پیشگیری از انتقال بعدی آن انجام شدند. طراحی این مطالعه را بر اساس روش‌هایی از مرور قبلی کاکرین برای جمع‌آوری شواهد تجربی فعلی مربوط به اثربخشی اقدامات انجام‌شده در مدارس برای محدود کردن انتقال SARS-CoV-2 ساخته‌ایم.
ارائه یک ارزیابی به‌روزشده از شواهد در مورد اثربخشی اقدامات انجام شده در محیط مدارس برای باز نگه داشتن ایمن و بی‌خطر مدارس در طول همه‌گیری کووید-19.
فهرست ثبت مطالعات کووید-19 کاکرین، مرکز اطلاعات منابع آموزشی (Educational Resources Information Center)، متون علمی جهانی کووید-19 سازمان جهانی بهداشت (WHO) در بانک اطلاعاتی بیماری کروناویروس، و مطالعات مروری شواهد کووید-19 برنامه ترکیب شواهد مربوط به وزارت امور کهنه سربازان ایالات متحده (US Department of Veterans Affairs Evidence Synthesis Program COVID-19 Evidence Reviews) را در 18 فوریه 2022 جست‌وجو کردیم.
مطالعات واجد شرایط بر اقدامات انجام شده در محیط مدارس به منظور مهار همه‌گیری کووید-19، میان دانش‌آموزان (سنین 4 تا 18 سال) یا افراد مرتبط با مدرسه، یا هر دو، متمرکز بودند. مطالعاتی را دسته‌بندی کردیم که معیارهای کمّی اثربخشی مداخله را گزارش کرده، و مطالعاتی که عملکرد اقدامات نظارتی را به عنوان مطالعات «اصلی» یا «حمایت‌کننده» بر اساس طراحی و رویکرد رسیدگی به عوامل مخدوش‌کننده کلیدی ارزیابی کردند. ما به پیامدهای مرتبط با انتقال بیماری و پیامدهای مورد نظر یا عوارض جانبی علاقه‌مند بودیم.
دو نویسنده مرور، عناوین، خلاصه مقالات و متون کامل آنها را غربالگری کردند. حداقل داده‌ها را برای مطالعات پشتیبانی‌کننده استخراج کردیم. برای مطالعات اصلی، یک نویسنده مرور داده‌های جامعی را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرد، که نویسنده دوم به بررسی آنها پرداخت. ما به صورت نقل قول (narrative) یافته‌ها را برای هر دسته مداخله-مقایسه‌کننده-پیامد (مجموعه شواهد) ترکیب کردیم. دو نویسنده مرور، قطعیت شواهد را ارزیابی کردند.
تعداد 15 مطالعه اصلی شامل اقداماتی برای کاهش تماس‌ها (4 مطالعه)، بی‌خطرتر کردن تماس‌ها (7 مطالعه)، اقدامات نظارتی و پاسخ (6 مطالعه؛ 1 مورد برای ارزیابی پیامدهای انتقال، 5 مورد برای ارزیابی عملکرد اقدامات نظارتی) و اقدامات چند جزئی (1 مطالعه) بودند. این مطالعات اصلی پیامدها را در جمعیت مدرسه (12)، جمعیت عمومی (2)، و بزرگسالانی که با یک کودک مدرسه‌ای زندگی می‌کردند (1)، ارزیابی کردند. مراکز شامل مدارس K-12 (مهدکودک تا کلاس 12؛ 9 مطالعه)، متوسطه (3 مطالعه)، و K-8 (مهدکودک تا کلاس 8؛ 1 مطالعه) بودند. دو مطالعه به وضوح نوع مراکز و شرایط را گزارش نکردند. مطالعات پیامدهای مربوط به انتقال (10)، عملکرد اقدامات نظارتی (5)، و پیامدهای مورد نظر و عوارض جانبی (4) را اندازه‌گیری کردند. تعداد 15 مطالعه اصلی در منطقه سازمان جهانی بهداشت در منطقه آمریکا (12) و منطقه اروپایی سازمان بهداشت جهانی (3) انجام شدند.
مقایسه‌کننده‌ها عبارت بودند از اقدامات شدیدتر در مقابل ساده‌تر، اقدامات تکی در مقابل چند جزئی، و انجام اقدامات در مقابل عدم انجام آنها. نتایج را در مجموعه‌های شواهد مرتبط، یا گروه‌هایی از مطالعات مرتبط با دسته‌های مشابه «مداخله-مقایسه‌کننده-پیامد» سازماندهی کردیم.
در تمام مجموعه شواهد، قطعیت رتبه‌بندی شواهد، اعتماد ما را به یافته‌ها محدود می‌کند. در جایی که یک تاثیر را «مفید» توصیف می‌کنیم، جهت تخمین نقطه‌ای تاثیر مداخله به نفع مداخله است؛ یک تاثیر «مضر» به نفع مداخله نیست و تاثیر «خنثی» به هیچ عنوان تاثیری را نشان نمی‌دهد.
اقدامات برای کاهش تماس (4 مطالعه)
مطالعات را در 21 مجموعه شواهد گروه‌بندی کردیم: شواهد با قطعیت متوسط (10 مورد)، پائین (3 مورد)، یا قطعیت بسیار پائین (8 مورد).
تاثیرات مفید آموزش از راه دور در مقابل آموزش حضوری یا ترکیبی از آنها بر انتقال بیماری در جمعیت عمومی، شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا متوسط داشت. برای دانش‌آموزان و کارکنان، تاثیرات مضر عمدتا زمانی مشاهده شدند که دانش‌آموزان بیشتری در آموزش از راه دور شرکت کردند. شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که انجام این مداخله در جمعیت عمومی احتمالا هیچ تاثیری بر مرگ‌ومیرها نداشته و تاثیر مفیدی از آموزش از راه دور در مقابل آموزش حضوری بر بستری شدن در بیمارستان وجود دارد، اما تاثیری برای آموزش از راه دور در مقابل آموزش ترکیبی دیده نشد. تاثیرات آموزش ترکیبی، ترکیبی از آموزش حضوری و آموزش از راه دور، مختلط بودند.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان داد که ممکن است تاثیر مضری بر خطر عفونت میان بزرگسالانی که با دانش‌آموزان مدرسه‌ای زندگی می‌کنند برای بستن زمین‌های بازی و کافه تریاها، تاثیر خنثی برای نگه‌داشتن همان معلم، و تاثیر مفیدی برای لغو فعالیت‌های فوق‌درسی، حفظ همان دانش‌آموزان با هم و محدودیت ورود برای والدین و مراقبان، دیده شود.
اقدامات برای بی‌خطرتر کردن تماس (7 مطالعه)
مطالعات را به هشت مجموعه شواهد گروه‌بندی کردیم: شواهد با قطعیت متوسط (5 مورد)، و با قطعیت پائین (3 مورد).
شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که ممکن است تاثیر مفیدی از استفاده اجباری از ماسک بر پیامدهای مرتبط با انتقال وجود داشته باشد. شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که اجرای کامل این دستورات احتمالا سودمندتر از اجرای نسبی یا عدم استفاده از آنها هستند. شواهد مبنی بر تاثیر مفید فاصله‌گذاری فیزیکی بر خطر ابتلا به عفونت میان کارکنان و دانش‌آموزان، مختلط بود. شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که انجام تهویه مناسب احتمالا موارد بیماری را بین کارکنان و دانش‌آموزان کاهش می‌دهد.
یک مطالعه (شواهد با قطعیت بسیار پائین) نشان داد که استفاده نکردن از وسایل مشترک و افزایش فضای میز ممکن است بر خطر ابتلا به عفونت برای بزرگسالانی که با دانش‌آموزان مدرسه‌ای زندگی می‌کنند، تاثیر مفیدی داشته باشد، اما تاثیرات مضر استفاده از شیلد میز (desk shield) نیز دیده شد.
اقدامات نظارتی و پاسخ (6 مطالعه)
مطالعات را در هفت مجموعه شواهد گروه‌بندی کردیم: شواهد با قطعیت متوسط (3 مورد)، با قطعیت پائین (1 مورد)، و با قطعیت بسیار پائین (3 مورد).
استراتژی‌های انجام آزمایش روزانه برای جایگزینی یا کاهش دوره قرنطینه احتمالا به کاهش روزهای عدم حضور در مدرسه و کاهش نسبتی از تماس‌های بدون علامت در مدرسه که تست مثبت داشتند، کمک کردند (شواهد با قطعیت متوسط). برای مطالعاتی که عملکرد اقدامات نظارتی را ارزیابی کردند، نسبت موارد شناسایی شده با تست تشخیص سریع آنتی‌ژن از 28.6% تا 95.8%، با ارزش اخباری مثبت (positive predictive value) از 24.0% تا 100.0% (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، متغیر بود. احتمالا موردی از انتقال بعدی از تماس‌های یک مورد مثبت وجود نداشت (شواهد با قطعیت متوسط) و جایگزینی یا کوتاه کردن دوره قرنطینه با انجام آزمایش ممکن است روزهای غیبت در مدرسه را کاهش داده باشد (شواهد با قطعیت پائین).
اقدامات چند جزئی (1 مطالعه)
ترکیب اقدامات متعدد ممکن است منجر به کاهش خطر عفونت میان بزرگسالانی شود که با یک دانش‌آموز زندگی می‌کنند (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.