پیام‌های کلیدی
1. پارس پلانا ویترکتومی (pars plana vitrectomy) با تکنیک فلپ غشایی محدود کننده داخلی (internal limiting membrane) در مقایسه با پارس پلانا ویترکتومی با پیلینگ غشایی محدود کننده داخلی برای درمان بستن سوراخ‌های ماکولار (macular holes) ممکن است پس از سه ماه یا بیشتر، منجر به دید بهتر شود.
2. پارس پلانا ویترکتومی با تکنیک فلپ غشایی محدود کننده داخلی در مقایسه با پارس پلانا ویترکتومی با پیلینگ غشایی محدود کننده داخلی برای درمان سوراخ‌های ماکولار ممکن است احتمال بسته شدن سوراخ ماکولار را افزایش دهد.
3. برای تایید این نتایج و اندازه‌گیری دیگر تاثیرات جراحی‌های مختلف، انجام پژوهش‌هایی با کیفیت بالا در این زمینه لازم است.
سوراخ ماکولار چیست؟
ماکولا ناحیه کوچکی در مرکز شبکیه چشم (لایه‌ای از سلول‌های حساس به نور در پشت چشم) است. سوراخ ماکولار شکافی است که در ماکولار ایجاد می‌شود. سوراخ‌های ماکولار از نظر اندازه متفاوت بوده و می‌توانند ایدیوپاتیک (به‌طور خودبه‌خودی و بدون بیماری زمینه‌ای خاص رخ می‌دهند)، تروماتیک (ناشی از آسیب) و میوپیک (مرتبط با نزدیک‌بینی) باشند.
پارس پلانا ویترکتومی چیست؟
ویترکتومی عبارت است از برداشتن مایع زجاجیه (ژلی که به‌طور طبیعی فضای چشم را پُر می‌کند). دسترسی به شبکیه چشم یک مرحله بسیار مهم است. پارس پلانا بخشی از چشم است که به ساختارهای مهم داخلی چشم مانند شبکیه چشم، دسترسی ندارد. در پارس پلانا ویترکتومی (pars plana vitrectomy; PPV)، جراح چشم ابزار جراحی را از طریق پارس پلانا وارد می‌کند تا از آسیب دیدن شبکیه چشم یا ساختارهای مجاور چشم جلوگیری کند.
پیلینگ غشایی محدود کننده داخلی و فلپ غشایی محدود کننده داخلی چه هستند؟
غشای محدود کننده داخلی (internal limiting membrane; ILM) داخلی‌ترین لایه شبکیه چشم است. پیلینگ ILM و تکنیک فلپ ILM برای درمان سوراخ‌های ماکولار استفاده می‌شوند. پیلینگ به حذف کامل ILM از شبکیه چشم اطراف سوراخ ماکولار اشاره دارد. تکنیک فلپ ILM شامل جدا کردن بخشی از ILM از شبکیه چشم و معکوس کردن آن برای پوشاندن سوراخ ماکولار است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بررسی کنیم که PPV با تکنیک فلپ ILM بهتر از PPV با پیلینگ ILM برای درمان سوراخ‌های بزرگ ماکولار بود یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که PPV با فلپ ILM را در برابر PPV با پیلینگ ILM برای درمان سوراخ‌های بزرگ ماکولار ارزیابی کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
چهار مطالعه را پیدا کردیم که 285 چشم را از 275 فرد مبتلا به سوراخ‌های بزرگ ماکولار، درمان کردند. میانگین سنی افراد شرکت‌کننده 59.4 تا 66 سال بود. دو مطالعه در هند، یکی در لهستان و دیگری در مکزیک انجام شدند. هیچ مطالعه‌ای تضاد منافع یا حمایت مالی را گزارش نکرد.
PPV با فلپ ILM در مقایسه با PPV با پیلینگ ILM ممکن است منجر به دید بهتری شود و احتمال بسته شدن سوراخ ماکولار را افزایش دهد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
در سه مورد از چهار مطالعه، افرادی که نتایج جراحی را اندازه‌گیری کردند، ممکن است می‌دانستند که هر شرکت‌کننده در مطالعه چه درمانی را دریافت کرده و این موضوع بر ارزیابی‌های آنها تاثیر گذاشته باشد. مطالعات، نتایج را در مقاطع زمانی مختلف پس از جراحی گزارش کردند که ممکن است بر ارزیابی بینایی تاثیر بگذارند. برخی تفاوت‌ها در جراحی‌ها در طول مطالعات وجود داشت؛ برای مثال، در دو مطالعه، همه افراد جراحی آب مروارید را همراه با PPV دریافت کردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا دسامبر 2022 به‌روز است.
شواهدی را با قطعیت پائین از چهار RCT کوچک پیدا کردیم که نشان می‌دهند PPV با تکنیک فلپ معکوس ILM نسبت به PPV با پیلینگ ILM، با توجه به افزایش BCVA در سه ماه یا بیشتر پس از جراحی، برتری دارد. همچنین شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که نشان می‌دهد تکنیک فلپ معکوس ILM به بسته شدن بیشتر کلی و نوع 1 MH دست می‌یابد. نیاز به انجام RCTهای چند مرکزی و با کیفیت بالا وجود دارد تا مشخص شود که تکنیک فلپ معکوس ILM نسبت به پیلینگ ILMف با توجه به پیامدهای آناتومیکی و عملکردی، برتر است یا خیر. محققین باید هنگام اندازه‌گیری BCVA از نمودارهای استاندارد logMAR برای تسهیل مقایسه در سراسر کارآزمایی‌ها استفاده کنند.
سوراخ ماکولار (macular hole; MH) یک نقص در تمام ضخامت بخش مرکزی شبکیه چشم است که باعث از بین رفتن بینایی مرکزی می‌شود. طبق تعریف معمول، یک MH بزرگ دارای قطری بیشتر از 400 میکرومتر در باریک‌ترین نقطه است. برای بستن MH، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد پارس پلانا ویترکتومی (pars plana vitrectomy; PPV) با پیلینگ (peeling) غشایی محدود کننده داخلی (internal limiting membrane; ILM) موجب دستیابی به پیامدهای آناتومیکی بهتری نسبت به PPV استاندارد می‌شود. PPV با پیلینگ ILM در حال حاضر استاندارد مراقبتی برای مدیریت MH است؛ با این حال، نرخ شکست این تکنیک برای MHهای بزرگ بیشتر از MHهای کوچک‌تر است. برخی مطالعات نشان داده‌اند که تکنیک فلپ معکوس ILM نسبت به پیلینگ متداول ILM برای مدیریت MHهای بزرگ، برتری دارد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) بالینی پارس پلانا ویترکتومی با تکنیک فلپ معکوس غشایی محدود کننده داخلی در برابر پارس پلانا ویترکتومی با پیلینگ غشایی محدود کننده داخلی متداول برای درمان سوراخ‌های بزرگ ماکولار، از جمله سوراخ‌های ماکولار ایدیوپاتیک، تروماتیک و میوپیک (myopic).
متخصص اطلاعات گروه چشم و بینایی در کاکرین در 12 دسامبر 2022 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، دو بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها پرداخت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که PPV با پیلینگ ILM را در برابر PPV با فلپ معکوس ILM برای درمان MHهای بزرگ (با قطر پایه بیش از 400 میکرومتر در باریک‌ترین نقطه، اندازه‌گیری شده با توموگرافی انسجام نوری (optical coherence tomography)) از هر نوع (ایدیوپاتیک، تروماتیک یا میوپیک) ارزیابی کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کرده و قطعیت مجموعه شواهد را با کمک رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
چهار RCT را وارد کردیم (285 چشم از 275 شرکت‌کننده؛ محدوده در هر مطالعه: 24 تا 91 چشم). اکثر شرکت‌کنندگان زن (63%) بوده و در سنین بالاتر (محدوده میانگین 59.4 تا 66 سال) قرار داشتند. سه RCT کارآزمایی تک مرکزی بودند و یک جراح تمام جراحی‌ها را در دو RCT انجام داد (RCT تک مرکزی سوم تعداد جراحان را گزارش نکرد). یک RCT، یک کارآزمایی چند مرکزی (سه مرکز) بود و چهار جراح تمام جراحی‌ها را انجام دادند. دو RCT در هند، یکی در لهستان و یکی در مکزیک اجرا شدند. حداکثر دوره پیگیری از سه ماه (2 RCT) تا 12 ماه (1 RCT) متغیر بود. هیچ یک از RCTها تضاد منافع یا حمایت مالی را گزارش نکردند. هر چهار RCT، افراد مبتلا به MHهای ایدیوپاتیک بزرگ را وارد کردند و به PPV متداول با پیلینگ ILM در برابر PPV با تکنیک‌های فلپ معکوس ILM پرداختند. تغییرات در تکنیک در چهار RCT حداقل بود. در مداخلات ناهمگونی (heterogeneity) وجود داشت: در دو RCT، همه شرکت‌کنندگان تحت جراحی ترکیبی آب مروارید-PPV قرار گرفتند، در حالی که در یک RCT، برخی از شرکت‌کنندگان پس از PPV تحت جراحی آب مروارید قرار داشتند (در چهارمین RCT به جراحی آب مروارید اشاره نشد). پیامدهای مهم برای این مرور شامل میانگین بهترین حدت بینایی تصحیح شده (best-corrected visual acuity; BCVA) و نرخ بسته شدن MH بود. هر چهار RCT داده‌هایی را برای متاآنالیز هر دو پیامد مهم ارائه دادند. خطر سوگیری (bias) را برای هر دو پیامد با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین (RoB 2) ارزیابی کردیم؛ نگرانی‌هایی در مورد خطر سوگیری مرتبط با ماسکه نکردن ارزیابان پیامد و گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting) پیامدها در همه RCTها وجود داشت.
همه RCTها مقادیر BCVA پس از جراحی را گزارش کردند؛ فقط یک RCT تغییر را در BCVA نسبت به ابتدای مطالعه گزارش کرد. بر اساس شواهد حاصل از چهار RCT، مشخص نیست که تکنیک فلپ معکوس ILM در مقایسه با پیلینگ ILM باعث کاهش (بهبود) BCVA پس از جراحی می‌شود یا خیر که روی نمودار لگاریتم حداقل زاویه وضوح (logarithm of the minimum angle of resolution; logMAR) در یک ماه اندازه‌گیری شد (تفاوت میانگین [MD]: 0.08 logMAR-؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 0.20- تا 0.05؛ P = 0.23؛ I 2 = 65%؛ 4 مطالعه، 254 چشم؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما ممکن است BCVA را در سه ماه یا بیشتر بهبود بخشد (MD؛ 0.17- logMAR؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.10-؛ P < 0.001؛ I 2 = 0%؛ 4 مطالعه، 276 چشم؛ شواهد با قطعیت پائین). PPV با فلپ معکوس ILM در مقایسه با PPV با پیلینگ ILM احتمالا نسبت چشم‌هایی را که MH در آنها بسته شد (خطر نسبی [RR]: 1.10؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.18؛ P = 0.01؛ I 2 = 0%؛ 4 مطالعه، 276 چشم؛ شواهد با قطعیت متوسط) و چشم‌هایی را با MH نوع 1 که بسته شد (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.66؛ P = 0.03؛ I² = 69%؛ 4 مطالعه، 276 چشم؛ شواهد با قطعیت متوسط) افزایش می‌دهد. یک مطالعه گزارش داد که هیچ یک از 38 شرکت‌کننده، دچار جداشدگی شبکیه چشم پس از جراحی نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.