مصرف دارویی که باکتری‌ها را از بین می‌برد (آنتی‌بیوتیک) یا جراحی: کدام روش برای درمان آپاندیسیت بهتر است؟

پیام‌های کلیدی

– مصرف داروهایی که باکتری‌ها را از بین می‌برند (آنتی‌بیوتیک‌ها) ممکن است در افراد معدودی منجر به عدم موفقیت در درمان نشانه‌های بیماری شود.

– مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است عفونت زخم را کاهش دهند، اما زمان سپری‌شده در بیمارستان را اندکی افزایش می‌دهند.

– یک سوم از افراد مبتلا به آپاندیسیت (appendicitis) که در ابتدا با آنتی‌بیوتیک درمان شدند، طی یک سال تحت جراحی آپاندیسیت قرار گرفتند. به عبارت دیگر، دو سوم افراد طی یک سال نیاز به جراحی نداشتند.

آپاندیسیت چیست؟

آپاندیسیت (تورم دردناک کیسه انگشتی‌شکل که از روده بیرون زده است) یک وضعیت شایع است. افراد مبتلا به این عارضه، در ناحیه میانی و سمت راست شکم احساس درد می‌کنند.

آپاندیسیت چگونه درمان می‌شود؟

در گذشته، جراحی برای برداشتن این کیسه انگشتی‌شکل (که آپاندکتومی (appendectomy) نامیده می‌شود) تنها راه درمان آپاندیسیت در نظر گرفته می‌شد، اما این بیماری همچنین ممکن است با دارویی که باکتری‌ها را از بین می‌برد (آنتی‌بیوتیک) قابل درمان باشد.

ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟

ما ‌خواستیم بدانیم که مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها برای افراد مبتلا به آپاندیسیت بهتر از جراحی است یا خیر. به بررسی تاثیر مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها بر طول عمر افراد، و اینکه چگونه آنتی‌بیوتیک‌ها درد شکم آنها را تسکین می‌بخشند، علاقه‌مند بودیم. همچنین خواستیم بدانیم که آنتی‌بیوتیک‌ها با بروز تاثیرات یا پیامدهای ناخواسته مرتبط بودند یا خیر.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که به درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با جراحی در بزرگسالان پرداختند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را نسبت به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

تعداد 13 مطالعه را یافتیم که شامل 3358 فرد مبتلا به آپاندیسیت بودند. این مطالعات عمدتا در آسیا، اروپا و آمریکای شمالی انجام شدند و از چند روز تا هفت سال به طول انجامیدند. دو مطالعه از شرکت‌های تولید کننده دارو، حمایت مالی دریافت کردند. آنتی‌بیوتیک‌های مورد استفاده از نوعی بودند که طیف وسیعی از باکتری‌های موجود در روده را از بین می‌بردند. جراحی عمدتا به صورت جراحی سوراخ کلید (key-hole) انجام شد.

نتایج اصلی

مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر داشته باشند، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. ما نتوانستیم در مورد عوارض به نتیجه‌گیری‌های محکمی دست یابیم زیرا به شواهد اعتماد کمی داریم. مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است درمان ناموفق نشانه‌ها را اندکی افزایش دهند، به این معنی که از هر 1000 نفر، 76 نفر پس از مصرف آنتی‌بیوتیک در مقایسه با افراد تحت جراحی همچنان نشانه‌های بیماری را خواهند داشت. آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است میزان بروز عفونت زخم را تا حدودی کاهش دهند. مدت زمان سپری‌شده در بیمارستان پس از مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها، تا نصف روز افزایش یافت. تقریبا یک سوم افرادی که آنتی‌بیوتیک دریافت کردند طی سال اول نیاز به جراحی داشتند (یا دو سوم از آنها از انجام جراحی رهایی یافتند)، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.

محدودیت‌های شواهد چه هستند؟

عموما به بیشتر شواهد اعتماد چندانی نداریم، زیرا افراد حاضر در مطالعات از درمان‌هایی که دریافت کردند آگاه بودند، برخی از مطالعات از نوع دیگری از جراحی به غیر از سوراخ کلید استفاده کردند، و شواهد بر موارد کمی از مرگ‌ومیرها و عوارض استوار بود.

این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟

این مرور در واقع مرور قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا جولای 2022 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

آنها همچنین ممکن است با نرخ بالاتر درمان ناموفق در 76 نفر به ازای هر 1000 نفر همراه باشند، هرچند که این تفاوت‌ها از نظر بالینی معنی‌دار نیستند. مشخص نیست مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها موجب افزایش طول مدت بستری در بیمارستان می‌شوند یا خیر. آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است میزان بروز عفونت زخم را کاهش دهند. یک سوم از شرکت‌کنندگانی که ابتدا با آنتی‌بیوتیک‌ها درمان شدند، نیاز به آپاندکتومی بعدی پیدا کردند یا دو سوم از آنها از انجام جراحی طی یک سال نجات یافتند، اما شواهد در این رابطه بسیار نامطمئن است. با توجه به حجم کم داده‌های موجود در مطالعات واردشده، اظهار نظر در مورد عوارض شدید امکان‌پذیر نیست.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آپاندیسیت (appendicitis) حاد یکی از شایع‌ترین شرایط اورژانسی برای جراحی عمومی در سراسر جهان به شمار می‌رود. آپاندیسیت بدون عارضه/ساده را می‌توان با انجام آپاندکتومی (appendectomy) یا تجویز آنتی‌بیوتیک درمان کرد. برخی مطالعات، مزایای احتمالی مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها را در کاهش عوارض، طول مدت بستری در بیمارستان، و تعداد روزهای غیبت از کار نشان داده‌اند. با این حال، جراحی ممکن است موفقیت درمان را بهبود بخشد زیرا درمان آنتی‌بیوتیکی با عود بیماری و نیاز به جراحی در آینده همراه است.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات درمان آنتی‌بیوتیکی در مدیریت بالینی آپاندیسیت حاد بدون عارضه/ساده در مقایسه با آپاندکتومی برای رفع نشانه‌ها و عوارض.

روش‌های جست‌وجو: 

در 19 جولای سال 2022 در بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و دو پایگاه ثبت کارآزمایی (پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov) ‌به جست‌وجو پرداختیم. همچنین برای یافتن مطالعات منتشرنشده، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کرده و بررسی منابع و جست‌وجوی استنادی را انجام دادیم. هیچ محدودیتی در تاریخ، وضعیت انتشار یا زبان نگارش مقاله اعمال نشد.

معیارهای انتخاب: 

فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) گروه موازی (parallel-group) را وارد این مرور کردیم. مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها بیشتر شرکت‌کنندگان، بزرگسالان مبتلا به آپاندیسیت بدون عارضه/ساده بودند. مداخلات ارائه‌شده شامل تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها (از هر مسیری) در مقایسه با آپاندکتومی (باز یا لاپاروسکوپی) بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌شناسی (methodology) استاندارد مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل مورتالیتی و موفقیت درمان بودند، پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از تعداد شرکت‌کنندگانی که در گروه آنتی‌بیوتیک نیاز به آپاندکتومی پیدا کردند، عوارض، درد، طول مدت بستری در بیمارستان، مرخصی استعلاجی، بدخیمی در گروه آنتی‌بیوتیک، نرخ آپاندکتومی منفی، و کیفیت زندگی. تعاریف ارائه‌شده از موفقیت درمان ناهمگون بودند، و به جای در نظر گرفتن عود بیماری در طولانی‌مدت یا نیاز به انجام جراحی در گروه آنتی‌بیوتیک، عمدتا بر رفع نشانه‌ها متمرکز شدند.

نتایج اصلی: 

تعداد 13 مطالعه را در این مرور گنجاندیم، در این مطالعات 1675 شرکت‌کننده برای دریافت آنتی‌بیوتیک‌ها و 1683 شرکت‌کننده برای انجام آپاندکتومی تصادفی‌سازی شدند. یک مطالعه منتشر نشد. همه مطالعات در مراکز مراقبت‌های ثانویه انجام شدند و دو مطالعه نیز از شرکت‌های دارویی حمایت مالی دریافت کردند. تمام مطالعات از رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی طیف گسترده استفاده کردند که انتظار می‌رفت باکتری‌های دستگاه گوارش را نیز پوشش دهند. اکثر مطالعات عمدتا از جراحی لاپاروسکوپی بهره بردند، اما برخی از آنها عمدتا شامل پروسیجرهای جراحی باز بودند. شش مطالعه، هم بزرگسالان و هم کودکان را وارد کردند. تقریبا در تمام مطالعات، شرکت‌کنندگان مبتلا به آپاندیسیت عارضه‌دار پیش از تصادفی‌سازی حذف شدند، اگرچه یک مطالعه شامل 12% از بیماران با پرفوراسیون آپاندیس بود. تکنیک تشخیصی در اکثر مطالعات، ارزیابی بالینی و تصویربرداری بود. فقط یک مطالعه، ورود بیماران را به آن به لحاظ جنسیتی محدود کرد (فقط مرد). طول دوره پیگیری از فقط زمان بستری شدن در بیمارستان تا هفت سال بعد متغیر بود. قطعیت شواهد عمدتا تحت تاثیر خطر سوگیری (bias) (ناشی از عدم کورسازی (blinding) و از دست رفتن بیماران در دوره پیگیری) و عدم دقت (imprecision) قرار گرفت.

پیامدهای اولیه

به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، مشخص نیست تفاوتی در میزان بروز مورتالیتی وجود داشت یا خیر (نسبت شانس (OR) پتو (Peto): 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 4.95؛ 1 مطالعه، 492 شرکت‌کننده). در مقایسه با گروه جراحی، ممکن است در گروه آنتی‌بیوتیک، به ازای هر 1000 نفر، 76 نفر بیشتر درمان ناموفق داشته باشند، که این میزان به سطح از پیش تعریف‌شده مد نظر ما برای اهمیت بالینی نمی‌رسد (خطر نسبی (RR): 0.91؛ 95% CI؛ 0.87 تا 0.96؛ I 2 = 69%؛ 7 مطالعه، 2471 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).

پیامد‌های ثانویه

در یک سال، 30.7% (95% CI؛ 24.0 تا 37.8؛ I 2 = 80%؛ 9 مطالعه، 1396 شرکت‌کننده) از شرکت‌کنندگان گروه آنتی‌بیوتیک به آپاندکتومی نیاز داشتند یا، به عبارت دیگر، بیش از دو سوم از شرکت‌کنندگان تحت درمان با آنتی‌بیوتیک در سال اول از جراحی نجات یافتند، اما شواهد در این رابطه بسیار نامطمئن است. در رابطه با عوارض، به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، مشخص نیست تفاوتی در اپیزودهای اسهال ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل (Clostridium difficile) وجود دارد یا خیر (Peto OR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.24 تا 3.89؛ 1 مطالعه، 1332 شرکت‌کننده). احتمالا کاهش بالینی قابل توجهی در میزان عفونت زخم با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها وجود دارد (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.68؛ I 2 = 16%؛ 9 مطالعه، 2606 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). با توجه به وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، مشخص نیست مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها بر میزان بروز آبسه یا تجمع مایع داخل شکمی (RR: 1.58؛ 95% CI؛ 0.61 تا 4.07؛ I 2 = 19%؛ 6 مطالعه، 1831 شرکت‌کننده)، یا نیاز به انجام جراحی مجدد (Peto OR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.16؛ 1 مطالعه، 492 شرکت‌کننده) تاثیری دارد یا خیر، این عدم قطعیت عمدتا به دلیل رویدادهای نادر است که باعث عدم دقت و خطر سوگیری می‌شود. به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، مشخص نیست مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها طول مدت بستری در بیمارستان را تا نصف روز طولانی‌تر می‌کنند یا خیر (MD: 0.54؛ 95% CI؛ 0.06 تا 1.01؛ I 2 = 97%؛ 11 مطالعه، 3192 شرکت‌کننده). بروز بدخیمی در گروه آنتی‌بیوتیک، 0.3% بود (95% CI؛ 0 تا 1.5؛ 5 مطالعه، 403 شرکت‌کننده)، اگرچه دوره پیگیری متغیر بود. مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها احتمالا تعداد آپاندکتومی‌های منفی حین جراحی را افزایش دادند (RR: 3.16؛ 95% CI؛ 1.54 تا 6.49؛ I 2 = 17%؛ 5 مطالعه، 707 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information