پیام‌های کلیدی
• rTMS احتمالا شدت نشانه‌های PTSD را در پایان درمان در مقایسه با rTMS دارونما (تحریک ساختگی) در بزرگسالان کاهش نمی‌دهد. با این حال، این یافته‌ها به دلیل تفاوت‌های گسترده در نحوه ارایه درمان و تعداد کم شرکت‌کنندگان، محدود شدند.
• وقوع تاثیرات ناخواسته جدی در مطالعات rTMS برای بیماران PTSD نادر بوده است.
• برای بررسی تاثیر rTMS در مدیریت PTSD در بزرگسالان، به انجام مطالعات بیشتری نیاز داریم. اگر مطالعات آتی تاثیرات ناخواسته را با جزئیات بیشتری گزارش دهند و شرکت‌کنندگان را برای مدت طولانی‌تری پس از درمان پیگیری کنند تا شدت PTSD را ارزیابی نمایند، می‌توانند مفید باشند.
اختلال استرس پس از تروما چیست؟
اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD)، یک وضعیت سلامت روان است که با نشانه‌های آزاردهنده و ناتوان‌کننده مشخص شده و در برخی افراد پس از مواجهه با یک رویداد تروماتیک ایجاد می‌شود. بسیاری از افراد مبتلا به PTSD، در صورت عدم درمان، سال‌ها از آن رنج می‌برند.
PTSD چگونه درمان می‌شود؟
چندین روش درمانی برای PTSD وجود دارند، از جمله دارودرمانی و روان‌درمانی. با این حال، درمان‌های موجود با نرخ بالای قطع درمان همراه هستند، که نشان می‌دهد افراد ممکن است مشکلاتی را در تحمل درمان داشته و همچنان دچار نشانه‌ها باشند. ایجاد درمان‌های موثرتری برای PTSD مورد نیاز است. تحریک مکرر مغناطیسی از راه مغز (repetitive transcranial magnetic stimulation; rTMS) ممکن است یک درمان امیدوارکننده برای PTSD باشد.
rTMS چیست؟
rTMS یک درمان غیرتهاجمی است که با قرار دادن یک کویل (coil) روی پوست سر و ایجاد پالس‌های مغناطیسی، جریان‌های الکتریکی را به بافت مغز القا می‌کند. مسیرهای بیولوژیکی که از طریق آنها rTMS موجب تغییراتی در نشانه‌های سلامت روان می‌شود، همچنان نامشخص بوده و موضوعی برای پژوهش فعال محسوب می‌شود. rTMS در درمان افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی و اختلال وسواس فکری-عملی _ دو اختلال سلامت روان که ویژگی‌های مهم و مشترکی با PTSD دارند _ موثر شناخته شده است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که rTMS برای کاهش شدت PTSD بلافاصله پس از درمان بهتر از درمان دارونما (تحریک ساختگی) است، و اینکه با تاثیرات ناخواسته جدی در طول درمان همراه است یا خیر. به تداوم تاثیرات درمان علاقه‌مند بودیم، بنابراین قصد داشتیم تا تاثیر rTMS را بر شدت PTSD در بازه زمانی 1 تا 4 هفته و 1 تا 3 ماه پس از درمان ارزیابی کنیم. برای بررسی میزان تحمل‌پذیری rTMS در افراد، تعداد شرکت‌کنندگانی را که در اوایل درمان از گروه‌های rTMS فعال در برابر ساختگی خارج شدند، مقایسه کردیم. در نهایت، تاثیر درمان rTMS را بر اضطراب و افسردگی بلافاصله پس از درمان بررسی کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که rTMS را در مقایسه با rTMS ساختگی در بزرگسالان مبتلا به PTSD بررسی کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و تعداد شرکت‌کنندگان مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
داده‌های مربوط به 577 نفر را که در 13 مطالعه شرکت کردند، وارد کردیم. این مطالعات در کشورهای مختلف سراسر جهان انجام شدند، 5 مورد از آنها در ایالات متحده آمریکا بودند. سه مطالعه با 99 شرکت‌کننده که تاثیر rTMS را بر شدت PTSD بلافاصله پس از درمان بررسی کردند، در آنالیز اصلی وارد شدند. پنج مطالعه با 251 شرکت‌کننده در دستیابی به تخمین اصلی از بی‌خطری rTMS (وقوع رویدادهای ناخواسته جدی) نقش داشتند.
نتایج اصلی
• rTMS احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در نشانه‌های PTSD بلافاصله پس از درمان در مقایسه با درمان ساختگی ایجاد می‌کند. با این حال، فقط 3 مطالعه داده‌هایی را برای آنالیز اولیه ارایه کردند. هنگامی که نتایج 6 مطالعه را آنالیز کردیم، اثربخشی rTMS در مقایسه با درمان ساختگی در طول مطالعات مختلف، متفاوت بود. اطلاعات کافی را از مطالعات واردشده در این مرور برای بررسی دلایل این تنوع در اختیار نداشتیم. مرورهای دیگر مربوط به استفاده از روش rTMS برای درمان PTSD نشان می‌دهد که برخی از روش‌های ارایه rTMS ممکن است موثرتر از روش‌های دیگر باشند.
• تاثیرات ناخواسته جدی ناشی از درمان rTMS به ندرت رخ می‌دهند. مشخص نیست که rTMS با افزایش احتمال وقوع تاثیرات ناخواسته جدی مرتبط است یا خیر.
• نمی‌دانیم که rTMS در مدت چندین هفته یا چندین ماه پس از درمان، تاثیری بر شدت PTSD دارد یا خیر، زیرا اطلاعات کافی برای بررسی این سوال وجود نداشت.
• rTMS ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در نرخ قطع درمان یا نشانه‌های افسردگی و اضطراب بلافاصله پس از درمان ایجاد کند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اطمینان ما نسبت به یافته‌هایی که نشان می‌دهند rTMS احتمالا موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در شدت PTSD بلافاصله پس از درمان می‌شود، در حد متوسط است. این بدان معناست که احتمال زیادی وجود دارد که نتیجه‌گیری ما با ظهور شواهد جدید تغییر کند. به دلیل توصیف محدود تاثیرات ناخواسته و نحوه اندازه‌گیری آنها در مطالعات واردشده، به شواهد مربوط به رویدادهای ناخواسته جدی اطمینان نداریم. به‌طور کلی، با توجه به نادر بودن چنین رویدادهایی، تخمین میزان تاثیرات ناخواسته جدی دشوار است. این مساله در مرور کنونی به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان مطالعه که توانستند در این آنالیز وارد شوند، تشدید شد.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2023 به‌روز است.
بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط، این مرور نشان می‌دهد که rTMS فعال در مقایسه با تحریک ساختگی احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در شدت PTSD بلافاصله پس از درمان ایجاد می‌کند. با این حال، با وارد کردن تعداد بیشتری از مطالعات در آنالیز حساسیت، ناهمگونی قابل توجهی در کارآمدی درمان مشاهده شد. تنوع چشمگیری را در ویژگی‌های شرکت‌کننده و پروتکل بین مطالعاتی که در این مرور وارد شدند، مشاهده کردیم. برای مثال، گرایش مطالعات به سمت گنجاندن کهنه‌سربازان مرد یا زنان غیرنظامی بود. مطالعات انجام‌شده از نظر نسبت نمونه‌ای که دارای افسردگی همزمان بودند، تفاوت قابل توجهی داشتند. پروتکل‌های مطالعات از نظر طراحی درمان و پارامترهای تحریک (مانند تعداد/مدت جلسه، طول دوره درمان، شدت/فرکانس تحریک، محل تحریک) متفاوت بودند. این تفاوت‌ها ممکن است بر کارآمدی آنها تاثیر بگذارند، به ویژه وقتی اثر متقابل (interaction) عوامل شرکت‌کننده را در نظر می‌گیریم.
نرخ عوارض جانبی جدی در شرایط فعال و ساختگی بسیار کم بود (< 1%). مشخص نیست rTMS خطر وقوع عوارض جانبی جدی را افزایش می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. مطالعات اغلب فاقد تعاریف روشنی برای عوارض جانبی جدی بودند، همچنین جزئیات کافی در مورد ردیابی/ارزیابی داده‌ها و اطلاعات مربوط به بی‌خطری آن برای جمعیت ارایه نشد. گزارش‌دهی بیشتر در مورد این عناصر احتمالا به پیشرفت پژوهش و توصیه‌های بالینی rTMS برای PTSD کمک خواهد کرد.
در حال حاضر، شواهد کافی برای انجام متاآنالیز از بهبودی PTSD، پاسخ PTSD به درمان، و شدت PTSD در دوره‌های مختلف پس از درمان وجود ندارد. انجام پژوهش بیشتر در مورد این پیامدها می‌تواند به استفاده بالینی از rTMS کمک کند. علاوه بر این، سهم نسبتا بزرگ داده‌های حاصل از کارآزمایی‌هایی که بر کهنه‌سربازان مرد سفیدپوست متمرکز بودند، ممکن است تعمیم‌پذیری نتیجه‌گیری‌ها را محدود کند. این مساله را می‌توان با اولویت‌دهی به جذب نمونه‌های متنوع‌تر از شرکت‌کنندگان برطرف کرد.
شیوع کلی اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) در بزرگسالان سراسر جهان 3.9% تخمین زده شده است. به نظر می‌رسد که PTSD به تغییرات در الگوهای اتصال شبکه عصبی کمک می‌کند. درمان‌های دارویی و روان‌درمانی کنونی برای PTSD با بهبودی ناکافی در نشانه‌ها و نرخ بالای قطع درمان همراه است. تحریک مکرر مغناطیسی ترانس‌کرانیال (repetitive transcranial magnetic stimulation; rTMS)، یک درمان غیرتهاجمی مبتنی بر القای جریان‌های الکتریکی در بافت قشر مغز است که می‌تواند به عنوان یک گزینه درمانی مهم برای PTSD در جهت افزایش نرخ بهبودی و برای افرادی که قادر به تحمل درمان‌های موجود نیستند، مطرح شود.
ارزیابی تاثیرات تحریک مکرر مغناطیسی ترانس‌کرانیال (rTMS) در درمان اختلال استرس پس از تروما (PTSD) در بزرگسالان.
در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ سه بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی به جست‌وجو پرداختیم. از سوی دیگر، فهرست منابع مقالات مرتبط را بررسی کردیم. آخرین جست‌وجو در ژانویه 2023 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی کارآمدی و بی‌خطری (safety) استفاده از rTMS در برابر rTMS ساختگی برای درمان PTSD در بزرگسالان در هر محیط درمانی، از جمله کهنه‌سربازان (veterans)، پرداختند. کارآزمایی‌های واجد شرایط حداقل پنج جلسه درمان rTMS را با شرایط فعال و ساختگی انجام دادند. کارآزمایی‌هایی را با مداخلات ترکیبی وارد کردیم، یعنی در آنها یک عامل دارویی یا روان‌درمانی با rTMS برای هر دو گروه مداخله و کنترل ترکیب شد. مطالعاتی را وارد کردیم که با معیارهای فوق مطابقت داشتند، صرف‌نظر از اینکه پیامدهای مورد نظر ما را گزارش کردند یا خیر.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطابق با استانداردهای کاکرین پرداختند. پیامدهای اولیه شامل شدت PTSD بلافاصله پس از درمان و عوارض جانبی جدی در طول درمان فعال بودند. پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از بهبودی PTSD، پاسخ PTSD، شدت PTSD در دو نقطه زمانی پیگیری پس از درمان، خروج از گروه درمان، و شدت افسردگی و اضطراب بلافاصله پس از درمان.
تعداد 13 RCT (12 مورد منتشرشده؛ 1 مورد پایان‌نامه منتشرنشده) را با 577 شرکت‌کننده وارد کردیم. هشت مطالعه شامل درمان مستقل rTMS، و چهار مورد شامل rTMS ترکیبی با یک درمان روان‌درمانی مبتنی بر شواهد بودند، و یک مطالعه rTMS را به عنوان مکملی برای درمان معمول مورد بررسی قرار داد. پنج مطالعه در ایالات متحده آمریکا انجام شدند، و برخی از آنها عمدتا شامل کهنه‌سربازان سفیدپوست مرد بودند.
rTMS فعال احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در شدت PTSD بلافاصله پس از درمان ایجاد می‌کند (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.14-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54- تا 0.27؛ 3 مطالعه، 99 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). قطعیت شواهد را به دلیل عدم دقت (imprecision) تا یک سطح کاهش دادیم (حجم نمونه برای تشخیص تفاوت در میانه اندازه تاثیرگذاری (effect size) کافی نیست). یک مطالعه را با خطر پائین سوگیری در نظر گرفتیم، و در دو مطالعه باقی‌مانده «نگرانی‌هایی» در مورد خطر سوگیری وجود داشت. آنالیز حساسیت (sensitivity) از تغییر نمرات نسبت به ابتدای مطالعه، امکان گنجاندن تعداد بیشتری از مطالعات را فراهم کرد (6 مطالعه، 252 شرکت‌کننده). این آنالیز به پیامدی مشابه با آنالیز اصلی منجر شد، اما همچنین نشان‌دهنده ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجهی در کارآمدی در طول مطالعات، از جمله دو مطالعه با خطر سوگیری بالا بود.
نرخ گزارش‌شده عوارض جانبی جدی کم بود، هفت مورد گزارش شدند (rTMS فعال: 6؛ rTMS ساختگی: 1). شواهد در مورد تاثیر rTMS فعال بر عوارض جانبی جدی بسیار نامطمئن است (نسبت شانس (OR): 5.26؛ 95% CI؛ 0.26 تا 107.81؛ 5 مطالعه، 251 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین [rTMS فعال: 23/1000؛ rTMS ساختگی: 4/1000]). سطح قطعیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری تا یک سطح و به دلیل عدم دقت تا دو سطح کاهش دادیم. چهار مورد از پنج مطالعه را دارای خطر سوگیری بالا رتبه‌بندی کردیم، و در مطالعه پنجم «نگرانی‌هایی» در رابطه با سوگیری وجود داشت.
قادر به ارزیابی بهبودی در PTSD بلافاصله پس از درمان نبودیم زیرا هیچ‌یک از مطالعات واردشده این پیامد را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.