بار (burden) نشانه‌ها در پایان عمر بیماران مبتلا به COVID-19 و درمان‌های مفید
بیماران مبتلا به COVID-19 ممکن است نشانه‌هایی را مانند تنگی نفس یا دلیریوم در پایان دوره زندگی خود نشان دهند. هدف از تجویز داروهای تسکینی، بهبود چنین نشانه‌هایی با درمان‌های خاص است. درمان‌ها می‌توانند دارویی، مثلا اوپیوئیدها، یا غیر-دارویی، مانند تکنیک‌های تنفس یا آرام‌سازی (relaxation)، باشند.
هدف از انجام این مرور چه بود؟
ارزیابی چگونگی عملکرد مداخلات مختلف (دارویی و غیر-دارویی) در درمان تسکینی نشانه‌ها در بیماران مبتلا به COVID-19 در پایان عمر آنها. بیماران را از هر سنی و با همه بیماری‌های همراه (comorbidities) وارد کردیم.
به دنبال چه نوع مطالعاتی بودیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی انتخاب شده و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را تا 23 مارچ 2021 جست‌وجو کردیم. مطالعاتی را وارد کردیم که به بررسی چگونگی اثربخشی درمان‌های تسکینی مختلف برای تسکین نشانه‌های مرتبط با COVID-19 در دوره پایان عمر بیماران پرداختند. ما می‌خواستیم مطالعاتی را مقایسه کنیم که داروها یا روش‌های درمانی مختلف را ارزیابی کردند، اما فقط مطالعاتی را بدون گروه مقایسه پیدا کردیم. فقط یک مطالعه داروهای خاص مورد استفاده را برای نشانه‌ها فردی گزارش کرد.
نتایج کلیدی
چهار مطالعه را پیدا کردیم که در پنج مقاله منتشر شده بودند. مقالات تکی شامل 61 تا 2105 شرکت‌کننده بوده، و دو مقاله تا حدی در مورد شرکت‌کنندگان مشابهی به ارائه گزارش پرداختند. همه مطالعات وارد شده درمان‌های دارویی مختلف را برای مدیریت تسکینی نشانه‌ها در افراد مبتلا به COVID-19 بررسی کردند.
داروهای کنترل کننده نشانه‌ها در پایان دوره زندگی
همه مطالعات وارد شده اثربخشی مراقبت تسکینی را در تسکین نشانه‌ها گزارش کردند. در همه آنها، پزشکان یا پرسنل پرستاری به جای خود بیماران، میزان تسکین نشانه‌ها را رتبه‌بندی کردند. از آنجا که سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود، از تاثیر واقعی درمان‌های دارویی بر تسکین نشانه‌ها اطلاعی نداشته و به نتایج حاصل از مطالعات اطمینان بسیار پائینی داریم. هیچ داده‌ای را در مورد کیفیت زندگی؛ بار نشانه‌ها؛ رضایت بیماران، مراقبین و بستگان؛ یا ایمنی درمان‌های دارویی پیدا نکردیم.
درمان‌های غیر-دارویی در کنترل نشانه‌ها در پایان دوره زندگی
هیچ داده‌ای را در مورد مزایا و مضرات درمان‌های غیر-دارویی مورد استفاده در کنترل نشانه‌های بیماران مبتلا به COVID-19 در پایان دوره زندگی آنها پیدا نکردیم.
نتیجه‌گیری‌ها
بر اساس یافته‌های به دست آمده، نمی‌توانیم هیچ نتیجه‌گیری قطعی در مورد کنترل تسکینی نشانه‌ها در افراد مبتلا به COVID-19 داشته باشیم. مطالعات آینده باید بهتر طراحی و اجرا شوند تا بتوانیم تعیین کنیم که کدام درمان‌ها برای کنترل نشانه‌ها در افراد مبتلا به COVID-19 موثر هستند.
شواهدی را با قطعیت بسیار پائین برای اثربخشی مداخلات دارویی در کنترل تسکینی نشانه‌ها در بیماران مبتلا به COVID-19 به دست آوردیم. هیچ شواهدی را پیرامون ارزیابی ایمنی مداخلات دارویی یا اثربخشی و ایمنی مداخلات غیر-دارویی در کنترل تسکینی نشانه‌ها در بیماران مبتلا به COVID-19 نیافتیم. شواهد ارائه شده در اینجا کاربردهای خاصی برای کنترل تسکینی نشانه‌ها در بیماران مبتلا به COVID-19 ندارد زیرا بر اساس این شواهد نمی‌توانیم به نتیجه‌گیری پیرامون اثربخشی یا ایمنی مداخلات بپردازیم. به منظور راهنمایی و هدایت پزشکان، پرسنل پرستاری، و مراقبین هنگام درمان نشانه‌های بیماران مبتلا به COVID-19 در پایان عمرشان، به شواهد بیشتری نیاز است. به ویژه آنکه، مطالعات در آینده باید کنترل تسکینی نشانه‌ها را در مطالعات ثبت شده آینده‌نگر، با استفاده از یک محیط کنترل شده فعال، همراه با ارزیابی پیامدهای گزارش شده توسط بیمار، و توصیف روشن مداخلات، در نظر داشته باشند.
انتشار نتایج مطالعات در حال انجام، به‌روزرسانی این مرور را اجتناب‌ناپذیر می‌کند. نتیجه‌گیری‌های یک مرور به‌روز شده می‌توانند با نتایج ارائه شده در این مرور متفاوت باشند و ممکن است قضاوت بهتری را در مورد تاثیر مداخلات دارویی و غیر-دارویی برای کنترل تسکینی نشانه‌ها در بیماران مبتلا به COVID-19 ارائه دهند.
افرادی که در اثر بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) فوت می‌کنند، پیش از آن ممکن است دچار نشانه‌های آزار دهنده‌ای مانند تنگی نفس یا دلیریوم باشند. مدیریت تسکینی نشانه‌ها می‌تواند این موارد را کاهش داده و کیفیت زندگی بیماران را در پایان دوره زندگی بهبود بخشد. گزینه‌های مختلف درمانی مانند اوپیوئیدها یا تکنیک‌های تنفس برای استفاده در بیماران مبتلا به COVID-19 مورد بحث قرار گرفته‌اند. با این حال، توصیه‌های موجود برای چگونگی مدیریت نشانه‌های بیماران مبتلا به COVID-19 در زمینه مراقبت‌های تسکینی اغلب برگرفته از تجربیات بالینی و دستورالعمل‌های منتشر شده در درمان بیماران مبتلا به سایر بیماری‌ها است. درک اثربخشی مداخلات تسکینی دارویی و غیر-دارویی در مدیریت نشانه‌های خاص بیماران مبتلا به COVID-19 مورد نیاز است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی مداخلات دارویی و غیر-دارویی در کنترل تسکینی نشانه‌ها در افراد مبتلا به COVID-19.
برای شناسایی مطالعات کامل شده و در حال انجام، بدون اعمال محدودیت در زبان مطالعه، پایگاه ثبت مطالعات COVID-19 کاکرین (شامل پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (PubMed)؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP)؛ medRxiv)؛ Web of Science Core Collection (Science Citation Index Expanded و Emerging Sources)؛ CINAHL؛ منابع علمی WHO COVID-19 Global در زمینه بیماری کروناویروس؛ و COAP Living Evidence on COVID-19 را تا 23 مارچ 2021 جست‌وجو کردیم.
فهرست منابع مقالات مروری مرتبط و دستورالعمل‌های درمانی موجود را برای یافتن منابع علمی بیشتر بررسی کردیم.
از متدولوژی استاندارد کاکرین بر اساس آنچه در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات توصیف شده، استفاده کردیم.
مطالعاتی را وارد کردیم که به ارزیابی مدیریت تسکینی نشانه‌ها برای بیمارانی با تشخیص قطعی COVID -19 و دریافت کننده مداخلات در جهت کنترل تسکینی نشانه‌ها پرداختند، بدون آنکه محدودیتی پیرامون بیماری‌های همراه، سن، جنس، و قومیت بیمار اعمال شود. مداخلات شامل درمان دارویی و غیر-دارویی (مانند طب فشاری، فیزیوتراپی، آرام‌سازی (relaxation)، یا تکنیک‌های تنفسی) بودند. به دنبال یافتن انواع مختلف مطالعات زیر بودیم: کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomized controlled trial; RCT)، شبه-RCTها، کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده، مطالعات کنترل شده قبل-بعد، سری‌های زمانی قطع شده (با گروه مقایسه)، مطالعات کوهورت آینده‌نگر، مطالعات کوهورت گذشته‌نگر، مطالعات (آشیانه‌ای (nested)) مورد-شاهدی، و مطالعات مقطعی.
برای پیدا کردن مطالعاتی به جست‌وجو پرداختیم که مداخلات دارویی و غیر-دارویی را در کنترل تسکینی نشانه‌ها با مراقبت‌های استاندارد مقایسه کردند.
مطالعاتی را حذف کردیم که مداخلات تسکینی را برای نشانه‌های ناشی از سایر بیماری‌های لاعلاج ارزیابی کردند. اگر مطالعات شامل جمعیت‌هایی مبتلا به یا در معرض بیماری‌های متعدد بودند، فقط در صورتی آنها را وارد کردیم که نویسندگان داده‌های زیر-گروهی را برای افراد مبتلا به COVID-19 ارائه کرده بودند. مطالعاتی را که مداخلات مربوط به کنترل نشانه‌ها را در یک محیط درمانی، به عنوان مثال بیماران دریافت کننده درمان‌های طولانی-مدت مانند تهویه تهاجمی، بررسی کردند، مورد نظر ما نبودند.
برای ارزیابی سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده، یک نسخه تغییر یافته مقیاس نیوکاسل اوتاوا (Newcastle Ottawa Scale) را برای مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده مداخلات (non‐randomized studies of interventions; NRSIs) به کار بردیم. پیامدهای زیر را وارد کردیم: تسکین نشانه‌ها (پیامد اولیه)؛ کیفیت زندگی؛ بار (burden) نشانه‌ها؛ رضایت بیماران، مراقبین، و بستگان؛ عوارض جانبی جدی؛ و عوارض جانبی درجه 3 تا 4.
قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
از آنجا که انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود، از جدول‌بندی برای سنتز مطالعات و از هیستوگرام‌ها برای نمایش پیامدها استفاده کردیم.
به‌طور کلی، چهار مطالعه کوهورت گذشته‌نگر کنترل نشده را شناسایی کردیم که در زمینه ارائه مداخلات دارویی برای کنترل تسکینی نشانه‌ها در بیماران بستری و بیماران در خانه‌های سالمندان به پژوهش پرداختند. هیچ یک از مطالعات شامل یک مقایسه کننده نبودند. خطر سوگیری را در همه مطالعات در سطح بالا رتبه‌بندی کردیم. به دلیل وجود خطر بالای سوگیری ناشی از حضور عوامل مخدوش کننده و اینکه ارزیابان پیامدها کورسازی نشده بودند، قطعیت شواهد را برای پیامد اولیه تسکین نشانه‌ها در سطح بسیار پائین قرار داریم.
مداخلات دارویی برای کنترل تسکینی نشانه‌ها
چهار مطالعه کوهورت گذشته‌نگر کنترل نشده (پنج منبع) را شناسایی کردیم که مداخلات دارویی را برای کنترل تسکینی نشانه‌ها بررسی کردند. دو منبع از یک رجیستری یکسان برای تشکیل کوهورت‌های خود استفاده کردند، و محققان مطالعه هم‌پوشانی نسبی شرکت‌کنندگان را تأیید کردند. به همین دلیل تعداد دقیق شرکت‌کنندگان را نمی‌دانیم، اما گزارش‌های تکی شامل 61 تا 2105 شرکت‌کننده بودند. شرکت‌کنندگان مداخلات دارویی چند-حالته را دریافت کردند: اوپیوئیدها، نورولپتیک‌ها، آنتی‌کولینرژیک‌ها، و بنزودیازپین‌ها برای تسکین تنگی نفس (dyspnea)، دلیریوم، اضطراب، درد، ترشحات راه‌های هوایی فوقانی قابل شنیده شدن، ترشحات تنفسی، تهوع، سرفه، و نشانه‌های نامشخص.
پیامد اولیه: تسکین نشانه‌ها
همه مطالعات شناسایی شده این پیامد را گزارش کردند. ارزیابان پیامد (پزشکان درمانگر یا کارکنان پرستاری) اکثر مداخلات را برای تسکین همه نشانه‌ها (تنگی نفس، دلیریوم، اضطراب، درد، ترشحات مجاری هوایی فوقانی قابل شنیدن، ترشحات تنفسی، تهوع، سرفه، و نشانه‌ها نامشخص) کاملا یا نسبتا موثر تشخیص دادند. مداخلات مورد استفاده در مطالعات عبارت بودند از تجویز اوپیوئیدها، نورولپتیک‌ها، آنتی‌کولینرژیک‌ها، و بنزودیازپین‌ها.
در مورد تاثیر مداخلات دارویی بر تسکین نشانه‌ها (شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن هستیم. رتبه‌بندی اولیه قطعیت شواهد در سطح پائین بود زیرا فقط NRSIهای کنترل نشده شناسایی شدند. دلیل اصلی ما برای کاهش سطح قطعیت شواهد، وجود خطر بالای سوگیری ناشی از حضور عوامل مخدوش کننده و عدم کورسازی ارزیابان پیامد بود. بنابراین شواهدی را پیدا نکردیم که با اطمینان و قطعیت به ما بگوید مداخلات دارویی ممکن است برای تسکین نشانه‌ها در بیماران مبتلا به COVID-19 موثر باشند یا خیر.
پیامدهای ثانویه
قصد ما آن بود که پیامدهای زیر را وارد کنیم: کیفیت زندگی؛ بار نشانه‌ها؛ رضایت بیماران، مراقبین و بستگان؛ عوارض جانبی جدی؛ و عوارض جانبی درجه 3 تا 4.
هیچ داده‌ای را برای این پیامدها، یا هر گونه اطلاعات دیگری را در مورد اثربخشی و ایمنی مداخلات مورد استفاده پیدا نکردیم.
مداخلات غیر-دارویی برای کنترل تسکینی نشانه‌ها
در هیچ یک از مطالعات شناسایی شده از مداخلات غیر-دارویی برای کنترل تسکینی نشانه‌ها استفاده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.