آیا تنفس خودبه‌خودی اولیه در درمان نارسایی ریه در افراد مبتلا به کووید-19 مفید است؟
افراد مبتلا به کووید-19 شدید ممکن است دچار نارسایی ریه شوند، که به آن سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) می‌گویند. این امر نیاز دارد به ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی از طریق یک لوله تنفسی. حین قرار گرفتن روی ونتیلاتور، می‌توان اجازه انجام تنفس را داد که توسط خود بیمار تحریک شود (به نام تنفس خودبه‌خودی). با این حال، مشخص نیست که این وضعیت برای چنین افرادی مفید است یا خیر، به خصوص در مرحله اولیه ونتیلاسیون.
پیام‌های کلیدی
ما هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که تنفس خودبه‌خودی در درمان نارسایی ریه ناشی از کووید-19 مفید است یا خیر.
مزایای تنفس خودبه‌خودی اولیه در ARDS چیست؟
مزیت تنفس خودبه‌خودی حین ونتیلاسیون مکانیکی، حفظ حرکت دیافراگم (عضله اصلی برای تنفس واقع در زیر ریه‌ها) است. این امر منجر به توزیع بهتر هوای استنشاق‌شده، به ویژه در آلوئول‌های ریوی (کیسه‌های هوایی کوچک درون ریه‌ها) نزدیک به دیافراگم می‌شود. به‌طور کلی، پروسیجرهای ونتیلاسیون با تنفس خودبه‌خودی احتمالی نیاز به دوز کمتری از آرام‌بخش‌ها (که فعالیت مغز را کند می‌کنند) دارند. از آنجایی که این داروها می‌توانند باعث کاهش فشار خون شوند، مصرف داروهای قلبی‌عروقی را نیز کاهش می‌دهند.
آیا تنفس خودبه‌خودی اولیه می‌تواند در درمان ARDS مضر باشد؟
در طول تنفس خودبه‌خودی تحت ونتیلاسیون مکانیکی، ممکن است افزایش نوسانات فشار در ریه‌ها رخ دهد. افزایش اختلاف فشار درون ریه علت اصلی آسیب ریه مرتبط با ونتیلاتور است.
جایگزینی استفاده از تنفس خودبه‌خودی اولیه چیست؟
تنفس خودبه‌خودی ممکن است با افزایش دوز آرام‌بخش‌ها یا انسداد اعصاب عصب‌دهی کننده عضلات توسط داروهایی که امکان تنفس را فراهم می‌کنند (به نام بلوک عصبی عضلانی) سرکوب شود. مزیت تنفس کامل مبتنی بر ونتیلاتور مصرف کمتر اکسیژن ماهیچه‌ها و کاهش خطر آسیب ریوی خودبه‌خودی است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم مزایا و مضرات فعالیت تنفسی خودبه‌خودی اولیه را در افراد مبتلا به کووید-19 با ARDS و تحت ونتیلاسیون در مقایسه با استراتژی‌های ونتیلاسیون که از تنفس خودبه‌خودی جلوگیری می‌کنند، ارزیابی کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که تنفس خودبه‌خودی اولیه را حین دریافت ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی با ونتیلاسیون تهاجمی اجباری و بلوک عصبی‌عضلانی در افراد مبتلا به ARDS ناشی از کووید-19 مقایسه کردند. افراد می‌توانستند از هر سن، جنس یا قومیتی باشند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پس از جست‌وجوی سیستماتیک، هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که معیارهای ورود را داشته باشد.
نتایج اصلی
هیچ کارآزمایی واجد شرایطی را برای این مرور شناسایی نکردیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
تا به امروز، هیچ مطالعه‌ای انجام نشده که تنفس خودبه‌خودی اولیه را حین تهویه مکانیکی تهاجمی با تهویه تهاجمی اجباری بدون تنفس خودبه‌خودی در افراد مبتلا به ARDS ناشی از کووید-19 مقایسه کرده باشد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 2 مارچ 2022 به‌روز است.
ما هیچ شواهد مستقیمی را نیافتیم که تنفس خودبه‌خودی اولیه در ARDS ناشی از SARS-CoV-2 برای این گروه خاص از بیماران مفید است یا مضر. انجام RCTهایی که تنفس خودبه‌خودی اولیه را با راهبردهای ونتیلاتور مقایسه می‌کنند که اجازه تنفس خودبه‌خودی را در ARDS ناشی از SARS-CoV-2 نمی‌دهند، برای تعیین ارزش آن در درمان افراد شدیدا بیمار مبتلا به کووید-19 ضروری است. علاوه بر این، هدف مطالعات باید تعیین تفاوت تاثیرات درمانی بین افراد مبتلا به ARDS ناشی از SARS-CoV-2 و افراد مبتلا به ARDS ناشی از غیر-SARS-CoV-2 باشد.
سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) نشان‌دهنده شدیدترین دوره کووید-19 (ناشی از ویروس SARS-CoV-2) است، که معمولا منجر به بستری طولانی-مدت بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) و نرخ بالای مورتالیتی وی می‌شود. علیرغم این واقعیت که بیشتر افراد مبتلا به این وضعیت به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی (invasive mechanical ventilation; IMV) نیاز دارند، شواهد در مورد استراتژی‌های خاص ونتیلاسیون برای ARDS ناشی از کووید-19 کمیاب و اندک است. تنفس خودبه‌خودی در طول IMV بخشی از یک مفهوم درمانی است، شامل سطوح سبک آرام‌بخشی و اجتناب از مصرف عوامل مسدودکننده عصبی‌عضلانی (neuromuscular blocking agent; NMBA). این رویکرد به‌طور بالقوه با هر دو وجه مزیت (مانند حفظ تحرک دیافراگم و نسبت تهویه-پرفیوژن مطلوب در ریه تحت ونتیلاسیون)، همچنین خطرات (مثلا نرخ بالاتر آسیب ریه ناشی از ونتیلاتور یا بدتر شدن ادم ریوی ناشی از افزایش فشار ترانس‌پولمونری) مرتبط است. در نتیجه، تنفس خودبه‌خودی در افراد مبتلا به ARDS ناشی از کووید-19 که IMV دریافت می‌کنند، موضوع بحث‌های مداوم بین متخصصان است.
ارزیابی مزایا و مضرات فعالیت تنفس خودبه‌خودی اولیه در افراد مبتلا به کووید-19 با ARDS و تحت ونتیلاسیون تهاجمی در مقایسه با استراتژی‌های ونتیلاسیون که از تنفس خودبه‌خودی جلوگیری می‌کنند.
پایگاه ثبت مطالعات کووید-19 کاکرین (شامل PubMed؛ Embase؛ CENTRAL؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP؛ و medRxiv)، و منابع علمی جهانی کووید-19 سازمان جهانی بهداشت را با محوریت بیماری کروناویروس برای شناسایی مطالعات کامل شده و در حال انجام تا 2 مارچ 2022 جست‌وجو کردیم.
طراحی‌های واجد شرایط، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بودند که تنفس خودبه‌خودی را در شرکت‌کنندگان مبتلا به ARDS مرتبط با کووید-19 در مقایسه با استراتژی‌های ونتیلاسیون که از تنفس خودبه‌خودی اجتناب می‌کردند (مانند استفاده از NMBA یا سطوح آرام‌بخشی عمیق)، ارزیابی کردند. علاوه بر این، مطالعات کنترل شده قبل-بعد، سری‌های زمانی منقطع دارای گروه مقایسه، مطالعات کوهورت آینده‌نگر و مطالعات کوهورت گذشته‌نگر را در نظر گرفتیم. برای ورود مطالعات غیر-RCT، حداقل حجم نمونه 50 شرکت‌کننده را در نظر گرفتیم تا در صورت لزوم برای گنجاندن با هم مقایسه شوند. پیامدهای اولویت‌بندی شده عبارت بودند از مورتالیتی به هر علتی، بهبود یا بدتر شدن وضعیت بالینی بیمار، کیفیت زندگی، نرخ عوارض جانبی (جدی) و نرخ پنوموتوراکس. پیامدهای بیشتر شامل نیاز به تراکئوستومی، طول دوره بستری در ICU و مدت بستری در بیمارستان بودند.
روش‌هایی را دنبال کردیم که در کتابچه راهنمای کاکرین برای بررسی‌های سیستماتیک مداخلات ذکر شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کلیه مطالعات را، هم در مرحله عنوان/چکیده و هم متن کامل، غربالگری کردند. همچنین برنامه‌ریزی کردیم که استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را به صورت تکراری انجام دهیم. هدف آن بود که برای هر پیامد دارای اولویت، متاآنالیز را، همچنین آنالیز‌های زیر-گروهی را برای مورتالیتی با توجه به شدت اختلال اکسیژن‌رسانی و طول مدت ARDS، انجام دهیم. علاوه بر این، برنامه‌ریزی کردیم تا آنالیز‌های حساسیت را برای مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری، مطالعات استفاده‌کننده از NMBA علاوه بر سطح آرام‌بخشی عمیق برای جلوگیری از تنفس خود-به‌خودی و مقایسه مقالات پیش از چاپ در مقابل مقالات داوری همتا (peer-review) شده، انجام دهیم. برنامه‌ریزی ما، استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای بررسی قطعیت شواهد بود.
هیچ کارآزمایی واجد شرایطی را برای این مرور شناسایی نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.