پیام‌های کلیدی
کورتیکواستروئیدهای (داروهای ضد-التهابی) استنشاقی که از راه دهان استفاده می‌شوند، برای درمان بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) ارزیابی می‌شوند.
سه مطالعه منتشر شده را برای افراد مبتلا به بیماری خفیف شناسایی کردیم. کورتیکواستروئیدهای استنشاقی احتمالا خطر مراجعه افراد را به بیمارستان یا مرگ آنها (بستری شدن در بیمارستان یا مرگ پیش از پذیرش در بیمارستان) را کاهش می‌دهد. کورتیکواستروئیدهای استنشاقی ممکن است تعداد روزهایی را که افراد نشانه‌های COVID-19 خفیف را نشان می‌دهند، کاهش داده و احتمالا رفع نشانه‌های COVID-19 را در روز 14 افزایش دهند. آنها ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر به هر علتی ایجاد کرده، و شواهد کافی در دست نداریم که آنها آسیب‌های جدی ایجاد می‌کنند یا خیر.
هیچ داده‌ای برای افراد مبتلا به COVID-19 بدون نشانه یا افراد مبتلا به COVID-19 متوسط-تا-شدید وجود ندارد.
ما 10 مطالعه در حال انجام و چهار مطالعه کامل شده ولی منتشر نشده را پیدا کردیم. ما قصد داریم در زمان در دسترس قرار گرفتن نتایج این مطالعات، این مرور را به‌روز کنیم.
کورتیکواستروئیدهای استنشاقی چه هستند؟
کورتیکواستروئیدهای استنشاقی داروهایی هستند که از طریق یک اسپری استنشاقی به مجاری هوایی تحتانی تنفس می‌رسند تا در آنجا التهاب ریه‌ها را کاهش دهند. آنها معمولا برای درمان بیماری‌های تنفسی مانند آسم و بیماری مزمن انسدادی ریه تجویز می‌شوند. استفاده طولانی-مدت و تکنیک نادرست استفاده از اسپری استنشاقی ممکن است منجر به عوارض جانبی شود که شامل عفونت دهان به نام برفک، تغییر صدا، و افزایش خطر عفونت ریه است. تکنیک خوب استفاده از اسپری استنشاقی به این معنی است که دارو در دهان و گلو باقی نمی‌ماند.
چرا کورتیکواستروئیدهای استنشاقی درمان‌های احتمالی برای COVID-19 هستند؟
COVID-19 عمدتا ریه‌ها و مجاری تنفسی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. به موازات مبارزه سیستم ایمنی با ویروس، ریه‌ها و مجاری تنفسی دچار التهاب می‌شوند. این التهاب باعث مشکلات تنفسی شده، و ریه‌ها نمی‌توانند به راحتی اکسیژن را وارد خون کرده و دی‌اکسید کربن را از خون خارج کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
افراد مبتلا به عفونت بدون علامت SARS-CoV-2 (ویروسی که باعث COVID-19 می‌شود) یا خفیف، متوسط، یا شدید COVID-19 به گزینه‌های درمانی بیشتر و بهتری نیاز دارند. می‌خواستیم بدانیم که تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در هر شرایطی (مثلا در منزل یا بیمارستان) یک گزینه درمانی موثر و مفید برای درمان COVID-19 به حساب می‌آیند و اثرات ناخواسته‌ای ایجاد می‌کنند یا خیر.
ما علاقه‌مند بودیم که بدانیم:
- مرگ به هر دلیلی تا روز 30، روز 60، یا بیشتر در صورتی که گزارش شده باشد؛
- بستری شدن در بیمارستان یا مرگ‌ومیر طی 30 روز؛
- آیا نشانه‌ها برطرف شدند یا خیر، و با چه سرعتی؛
- کیفیت زندگی؛
- تاثیرات ناخواسته.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال مطالعاتی بودیم که محققان کورتیکواستروئیدهای استنشاقی و مراقبت‌های معمول را فقط با مراقبت‌های معمول مقایسه کردند، گاهی اوقات همراه با یک داروی ساختگی که حاوی هیچ ماده فعال (دارونما (placebo)) نبود، اما به همان روش تجویز می‌شد. برای انجام یک مقایسه عادلانه، بیماران در مطالعات باید شانس تصادفی (مانند سکه انداختن (شیر یا خط)) یکسانی را برای دریافت کورتیکواستروئید استنشاقی یا درمان دیگر داشته باشند. این مطالعات می‌توانستند شامل افرادی در هر محدوده سنی، جنس، یا قومیت باشند.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سه مطالعه، کورتیکواستروئیدهای استنشاقی را به همراه مراقبت‌های معمول در مقایسه با مراقبت‌های معمول با یا بدون دارونما در افرادی با تشخیص قطعی COVID-19 خفیف مقایسه کردند. این مطالعات 2171 شرکت‌کننده را که اغلب بیشتر از 50 سال سن داشته و با دیگر مشکلات پزشکی دست‌وپنجه نرم می‌کردند، آنالیز کردند، 52% از آنها زن بودند، که از این تعداد 1057 نفر کورتیکواستروئیدهای استنشاقی را در آنالیزهای ما دریافت کردند. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که شامل افراد مبتلا به عفونت بدون علامت یا تشخیص تائید شده COVID-19 متوسط-تا-شدید باشد.
همچنین 10 مطالعه در حال انجام، و چهار مطالعه کامل شده را که هنوز نتایج خود را منتشر نکرده‌اند، پیدا کردیم.
نتایج اصلی
همه مطالعات کورتیکواستروئیدهای استنشاقی را با مراقبت‌های معمول یا دارونما مقایسه کردند. این مطالعات فقط شامل افرادی بودند که تشخیص تائید شده عفونت SARS-CoV-2 و بیماری خفیف داشتند. هیچ مطالعه‌ای روی افراد بستری در بیمارستان یا افراد مبتلا به عفونت بدون علامت SARS-CoV-2 انجام نشد. کورتیکواستروئیدهای استنشاقی
- ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر به هر علتی تا روز 30 ایجاد کنند؛
- احتمالا خطر بستری شدن را در بیمارستان یا وقوع مرگ‌ومیر را تا روز 30 کاهش می‌دهند؛
- احتمال رفع نشانه‌های COVID-19 را در روز 14 افزایش داده و ممکن است زمان لازم را برای رفع نشانه‌ها کاهش دهند.
در مورد تفاوت احتمالی در اثرات ناخواسته جدی بسیار نامطمئن هستیم. علاوه بر این، کورتیکواستروئیدهای استنشاقی ممکن است در تعداد عوارض ناخواسته یا عفونت‌های بیشتر تفاوتی اندک تا عدم تفاوت ایجاد کنند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
این مطالعات در جمعیت کشورهای ثروتمند، پیش از اجرای برنامه‌های واکسیناسیون COVID-19 انجام شدند. اطمینانی در سطح متوسط به شواهد مربوط به پیامدهای رفع نشانه‌ها در روز 14 و میزان پذیرش در بیمارستان داریم. اطمینان اندکی به شواهد مربوط به تاثیرات مداخله بر مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی برای افراد مبتلا به COVID-19 خفیف و زمان لازم تا رفع نشانه‌های بیماری داریم. به دلیل وجود تفاوت در شیوه ثبت و گزارش نتایج اثرات ناخواسته یا ناخواسته جدی و عفونت‌ها توسط محققان، اعتمادی کم یا بسیار کم به آنها داریم. هیچ شواهدی برای افراد مبتلا به عفونت COVID-19 بدون نشانه یا متوسط-تا-شدید که در بیمارستان بستری بودند، وجود نداشت.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد ما تا 7 اکتبر 2021 به‌روز است.
در افراد مبتلا به COVID-19 قطعی و نشانه‌های خفیف که می‌توانند از دستگاه‌های استنشاقی استفاده کنند، شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم که کورتیکواستروئیدهای استنشاقی احتمالا نقطه پایانی ترکیبی را از بستری شدن در بیمارستان یا مرگ‌ومیر کاهش داده و رفع تمام نشانه‌های اولیه بیماری را در روز 14 افزایش می‌دهند. شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آن است که کورتیکواستروئیدها تا روز 30 تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مورتالیتی به هر علتی ایجاد کرده و ممکن است مدت زمان لازم را برای رفع نشانه‌ها کاهش دهند. به دلیل ناهمگونی در روش ارائه گزارش میان مطالعات، نمی‌دانیم که کورتیکواستروئیدهای استنشاقی عوارض جانبی جدی را افزایش می‌دهند یا کاهش. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که کورتیکواستروئیدهای استنشاقی ممکن است عفونت‌ها را کاهش دهند.
شواهدی را که شناسایی کردیم، از مطالعات انجام شده در کشورهایی با سطح درآمد بالا و با استفاده از بودزونید و سیکلزوناید پیش از گسترش واکسیناسیون به دست آمد.
کمبود شواهد در مورد ارزیابی کیفیت زندگی، عوارض جانبی جدی، و افراد مبتلا به عفونت بدون علامت یا مبتلا به COVID-19 با شدت متوسط-تا-شدید به چشم می‌خورد. تعداد 10 RCT در حال انجام و چهار RCT کامل و منتشر نشده را که در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی شناسایی کردیم، به شرایط و سوالات تحقیقاتی مشابهی می‌پردازند که در مجموعه شواهد فعلی وجود دارند. هدف این است که یافته‌های این مطالعات را در نسخه‌های بعدی این مرور بگنجانیم.
بر نتایج جدید منتشر شده از RCTها در زمینه تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به صورت هفتگی نظارت کرده و زمانی که شواهد یا اطمینان ما به شواهد تغییر کرد، مرور را به‌روز می‌کنیم.
اثربخشی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در درمان طولانی-مدت بیماری‌های التهابی تنفسی مانند آسم یا بیماری مزمن انسدادی ریه به خوبی اثبات شده است. آنها برای درمان بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) نیز مورد بررسی قرار گرفته‌اند. عملکرد ضد-التهابی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی ممکن است پتانسیلی باشد برای کاهش خطر بیماری شدید ناشی از التهاب بیش از حد در COVID-19.
ارزیابی اینکه کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در درمان افراد مبتلا به COVID-19 موثر و بی‌خطر (safe) هستند یا خیر؛ و استفاده از رویکرد مرور سیستماتیک پویا با مجموعه شواهد رو به رشد برای به‌روز نگاه داشتن شواهد در این زمینه.
پایگاه ثبت مطالعات COVID-19 کاکرین (شامل PubMed؛ Embase؛ CENTRAL؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP؛ و medRxiv)، Web of Science (Science Citation Index و Emerging Citation Index)، و منابع علمی WHO COVID-19 Global را با محوریت بیماری کروناویروس برای شناسایی مطالعات کامل شده و در حال انجام تا 7 اکتبر 2021 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در مبتلایان به COVID-19، صرف‌نظر از شدت بیماری، سن، جنسیت، یا قومیت آنها، پرداختند.
مداخلات زیر را در نظر گرفتیم: هر نوع یا هر دوزی از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی. مقایسه زیر را وارد کردیم: کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به همراه مراقبت استاندارد در مقابل مراقبت استاندارد (با یا بدون تجویز دارونما (placebo)).
مطالعاتی که از استروئیدهای داخل-بینی یا موضعی استفاده کردند، حذف شدند.
از متدولوژی استاندارد کاکرین پیروی کردیم. برای ارزیابی خطر سوگیری، از ابزار Cochrane RoB 2 بهره بردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای پیامدهای مورتالیتی، بستری شدن در بیمارستان یا مرگ‌ومیر، برطرف شدن نشانه بیماری، زمان لازم تا برطرف شدن نشانه بیماری، عوارض جانبی جدی، عوارض جانبی، و عفونت‌ها، رتبه‌بندی کردیم.
کورتیکواستروئیدهای استنشاقی همراه با مراقبت‌های استاندارد در مقابل مراقبت‌های استاندارد (با/بدون دارونما)
بیماران با تشخیص قطعی COVID-19 متوسط-تا-شدید
هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که شامل افرادی با تشخیص قطعی COVID-19 متوسط-تا-شدید باشد.
بیماران با تشخیص قطعی عفونت بدون نشانه SARS-CoV-2 یا COVID-19 خفیف
سه RCT را با حضور 3607 شرکت‌کننده وارد کردیم، که از این تعداد 2490 بیمار مبتلا به COVID-19 خفیف قطعی بودند. زیر-مجموعه‌ای را از کل شرکت‌کنندگان وارد شده در مطالعات (2171، 52% زن) آنالیز کردیم، زیرا برخی کارآزمایی‌ها یک طراحی پلت‌فرم داشتند که در آن همه شرکت‌کنندگان به‌طور همزمان به گروه‌های درمانی اختصاص نیافتند. مطالعات وارد شده مبتنی بر جامعه بوده، و افرادی را وارد کردند که می‌توانستند از اسپری استنشاقی برای دریافت استروئید استفاده کنند و بر ارزیابی بیماران از راه دور و گزارش خود شرکت‌کنندگان از پیامدها تکیه داشتند. اکثر افراد بالای 50 سال بوده و بیماری‌های هم‌زمانی را مانند هیپرتانسیون، بیماری ریوی، یا دیابت داشتند. مطالعات در کشورهایی با درآمد بالا پیش از اجرای برنامه‌های واکسیناسیون در مقیاس گسترده انجام شدند. در مجموع 1057 شرکت‌کننده در بازوی کورتیکواستروئید استنشاقی (بودزوناید (budesonide): 860 شرکت‌کننده؛ سیکلزوناید (ciclesonide): 197 شرکت‌کننده)، و 1075 شرکت‌کننده در بازوی کنترل آنالیز شدند. هیچ مطالعه‌ای شامل افراد مبتلا به عفونت بدون نشانه SARS-CoV-2 نبود.
با توجه به پیامدهای زیر، کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد:
- ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر مورتالیتی به هر علتی (تا 30 روز) (خطر نسبی (RR): 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 1.67؛ 2132 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) شوند. به صورت مطلق، این عدد یعنی به ازای هر نه مورد مرگ‌ومیر در هر 1000 نفری که با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی درمان نشدند، شش مورد مرگ‌ومیر در هر 1000 نفری گزارش شد که مداخله را دریافت کردند (95% CI؛ 2 تا 16 در هر 1000 نفر)؛
- ممکن است خطر بستری شدن در بیمارستان یا مرگ‌ومیر (تا 30 روز) را کاهش می‌دهد (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.99؛ 2025 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛
- ممکن است برطرف شدن تمام علائم اولیه را در روز 14 افزایش می‌دهد (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.30؛ 1986 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛
- ممکن است مدت زمان لازم را تا رفع نشانه‌های بیماری (تا روز 30) کاهش دهد (تا 4.00- روز، 95% CI؛ 6.22- تا 1.78- کمتر از نرخ گروه کنترل: 12 روز؛ 139 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛
- شواهد در مورد تاثیر مداخله بر عوارض جانبی جدی (در طول دوره مطالعه) بسیار نامشخص است (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.76؛ 1586 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛
- ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض جانبی (تا روز 30) شود (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.31؛ 400 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛
- ممکن است به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عفونت‌ها (در طول دوره مطالعه) منجر شود (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.30 تا 2.58؛ 400 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
از آنجایی که مطالعات پیامدها را برای زیر-گروه‌ها (مانند سن، قومیت، جنس) گزارش نکردند، تحلیل‌های زیر-گروهی را انجام ندادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.