پیام‌های کلیدی
فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) حباب‌دار ممکن است خطر شکست درمان CPAP را در مقایسه با CPAP ارائه شده توسط ونتیلاتورهای مکانیکی یا Infant Flow Driver کاهش دهد. CPAP حباب‌دار احتمالا موجب تاثیری اندک یا عدم تاثیر مداخله بر خطر مرگ‌ومیر یا دیگر عوارض مرتبط با زایمان زودرس می‌شود، اما احتمالا خطر آسیب متوسط تا شدید بینی را افزایش می‌دهد.
CPAP چیست؟
CPAP نوعی حمایت تنفسی است که می‌تواند برای حمایت از تنفس در نوزاد نارس (premature) مبتلا به مشکلات ریوی استفاده شود. انواع مختلفی از ماشین‌ها می‌توانند CPAP را ارائه دهند، از جمله دستگاه‌های حباب‌دار زیر آب (CPAP حباب‌دار)، ونتیلاتورهای مکانیکی و Infant Flow Driver.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم مشخص کنیم که شواهدی به نفع سیستم‌های حباب‌دار در برابر ونتیلاتور یا سیستم‌های Infant Flow Driver برای کاهش نرخ شکست درمان CPAP (وخیم شدن وضعیت نوزاد یا نیاز نوزاد به ونتیلاسیون مکانیکی) و کاهش عوارض و آسیب‌ها وجود دارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) تا ژانویه 2023 جست‌وجو کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 15 کارآزمایی را وارد کردیم که استفاده از CPAP حباب‌دار را در برابر ونتیلاتور یا Infant Flow Driver CPAP در مجموع در 1437 نوزاد نارس مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها عمدتا کوچک بوده، و برخی از آنها نقص‌هایی در طراحی خود داشتند که ممکن است منجر به ایجاد خطر سوگیری (bias) در یافته‌های آنها شده باشد.
نتایج کلیدی
آنالیزهای ترکیبی نشان دادند که استفاده از CPAP حباب‌دار به جای ونتیلاتور یا Infant Flow Driver CPAP ممکن است خطر شکست درمان CPAP را کاهش دهد، اما CPAP حباب‌دار شاید بر خطر مرگ‌ومیر یا دیگر عوارض پره‌ماچوریتی تاثیری نداشته باشد. CPAP حباب‌دار احتمالا خطر آسیب متوسط تا شدید بینی را افزایش می‌دهد. هیچ یک از مطالعات وارد شده به تاثیرات مداخله بر ناتوانی یا دیگر پیامدهای رشد و تکامل نوزاد توجه نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح قطعیت شواهد مربوط به تاثیرات دستگاه‌های حباب‌دار در برابر ونتیلاتورها یا Infant Flow Driver برای CPAP در نوزادان نارس در سطح پائین است، زیرا این نگرانی وجود داشت که روش‌های مورد استفاده در کارآزمایی‌های وارد شده ممکن است سوگیری‌هایی را مطرح کرده و هم‌چنین به این دلیل که داده‌های محدودی از کارآزمایی‌ها به دست آمدند (به این معنی که نتایج دقت کمی دارند). بنابراین اعتماد ما به نتایج محدود است.
با توجه به سطح پائین اطمینان در مورد تاثیرات CPAP حباب‌دار در برابر دیگر منابع فشار بر خطر شکست درمان و موربیدیتی و مورتالیتی‌های مرتبط با نوزادان نارس، برای ارائه شواهدی مبنی بر اعتبار و قابلیت کاربرد کافی برای آگاهی از خط مشی و عملکرد مربوط به زمینه و شرایط مداخله، انجام کارآزمایی‌های وسیع و با کیفیت بالای بیشتری مورد نیاز است.
چندین نوع منبع فشار، از جمله دستگاه‌های حباب‌دار زیر آب، ونتیلاتورهای مکانیکی، و Infant Flow Driver، برای تامین فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) به نوزادان نارس مبتلا به دیسترس تنفسی استفاده می‌شوند. مشخص نیست که استفاده از CPAP حباب‌دار در برابر دیگر منابع فشار با نرخ پائین‌تر شکست درمان CPAP یا مورتالیتی و موربیدیتی‌های دیگر مرتبط است یا خیر.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از استفاده از CPAP حباب‌دار در برابر دیگر منابع فشار (ونتیلاتورهای مکانیکی یا Infant Flow Driver) برای کاهش شکست درمان و بروز موربیدیتی و مورتالیتی مرتبط در نوزادان نارس تازه متولد شده مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به دیسترس تنفسی.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2023، شماره 1)؛ MEDLINE (1946 تا 6 ژانویه 2023)؛ Embase (1974 تا 6 ژانویه 2023)، بانک اطلاعاتی مراقبت از مادران و نوزادان (Maternity & Infant Care Database) (1971 تا 6 ژانویه 2023)، و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (1982 تا 6 ژانویه 2023) را جست‌وجو کردیم. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را برای مقایسه CPAP حباب‌دار با دیگر منابع فشار (ونتیلاتورهای مکانیکی یا Infant Flow Driver) برای تحویل CPAP بینی به نوزادان نارس وارد کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور جداگانه کیفیت کارآزمایی را بررسی و به استخراج داده‌ها پرداختند، تخمین اثرگذاری مداخله را با استفاده از خطر نسبی (RR)، تفاوت خطر (risk difference; RD)، و تفاوت میانگین (MD) سنتز کردند. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به تاثیرات مداخله بر شکست درمان، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، اختلالات تکامل سیستم عصبی، پنوموتوراکس (pneumothorax)، ترومای متوسط تا شدید بینی، و دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia) استفاده کردیم.
تعداد 15 کارآزمایی را با مجموع 1437 نوزاد وارد کردیم. همه کارآزمایی‌ها کوچک بودند (میانه (median) تعداد شرکت‌کنندگان: 88). روش‌های مورد استفاده برای تولید توالی تصادفی‌سازی (randomisation sequence) و اطمینان از پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) در حدود نیمی از گزارش‌های کارآزمایی نامشخص بود. فقدان معیارهای کورسازی مراقبان یا محققین، منبع بالقوه سوگیری (bias) در همه کارآزمایی‌های وارد شده بود. کارآزمایی‌ها طی 25 سال گذشته در مراکز مراقبتی در سطح بین‌المللی، عمدتا در هند (پنج کارآزمایی) و ایران (چهار کارآزمایی) انجام شدند. منابع فشار مورد مطالعه، دستگاه‌های CPAP حباب‌دار تجاری موجود در برابر انواع ونتیلاتور مکانیکی (11 کارآزمایی) یا دستگاه‌های Infant Flow Driver (4 کارآزمایی) بودند.
متاآنالیزها نشان می‌دهند که استفاده از CPAP حباب‌دار در مقایسه با ونتیلاتور مکانیکی یا Infant Flow Driver CPAP ممکن است نرخ شکست درمان را کاهش دهد (RR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 0.95؛ (I² = 31%)؛ RD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.01-؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مفید بیشتر (NNT): 20؛ 95% CI؛ 10 تا 100؛ 13 کارآزمایی، 1230 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). نوع منبع فشار ممکن است بر مورتالیتی پیش از ترخیص از بیمارستان تاثیری نداشته باشد (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.36 (I² = 0%)؛ RD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.02؛ 10 کارآزمایی، 1189 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ داده‌ای در مورد اختلال در تکامل سیستم عصبی به دست نیامد. متاآنالیز نشان می‌دهد که منبع فشار ممکن است بر خطر پنوموتوراکس تاثیری نداشته باشد (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.34 (I² = 0%)؛ RD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.01؛ 14 کارآزمایی، 1340 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). CPAP حباب‌دار احتمالا خطر آسیب بینی را در حد متوسط تا شدید افزایش می‌دهد (RR: 2.29؛ 95% CI؛ 1.37 تا 3.82 (I² = 17%)؛ RD: 0.07؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.11؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مضر بیشتر (NNH): 14؛ 95% CI؛ 9 تا 33؛ 8 کارآزمایی، 753 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). منبع فشار ممکن است بر خطر دیسپلازی برونکوپولمونری تاثیری نداشته باشد (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.10 (I² = 0%)؛ RD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.01؛ 7 کارآزمایی، 603 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.