سوال مطالعه مروری
آیا تجویز پرهبیوتیکها برای نوزادان بسیار نارس یا بسیار کم وزن هنگام تولد از ابتلای آنها به انتروکولیت نکروزان پیشگیری می‌کند؟
پیشینه
نوزادان بسیار نارس (که بیش از هشت هفته زودتر متولد شوند) و بسیار کم وزن هنگام تولد (کمتر از 1.5 کیلوگرم) در معرض خطر ابتلا به انتروکولیت نکروزان قرار دارند، بیماری شدیدی که در آن پوشش داخلی روده نوزاد ملتهب شده، و سلول‌های آن از بین می‌روند. این وضعیت با مرگ‌ومیر، عفونت جدی، و ناتوانی طولانی‌مدت و مشکلات رشد و تکامل همراه است. یکی از راه‌های کمک به پیشگیری از بروز انتروکولیت نکروزان ممکن است افزودن پرهبیوتیکها (زنجیره‌های قند غیر قابل هضم برای حمایت از کلونیزاسیون روده با باکتری‌های سالم پروبیوتیک) به شیر خوراکی باشد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن کارآزمایی‌هایی جست‌وجو کردیم که تاثیر پرهبیوتیکها را بر خطر بروز انتروکولیت نکروزان در نوزادان بسیار نارس یا با وزن بسیار کم هنگام تولد بررسی کردند. نتایج کارآزمایی‌ها را مقایسه و خلاصه کرده و بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، اطمینان خود را نسبت به شواهد ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هفت کارآزمایی را پیدا کردیم که در مجموع شامل 705 شرکت‌کننده نوزاد بودند. کارآزمایی‌ها عمدتا کوچک بوده، و برخی از آنها نواقصی در طراحی خود داشتند که ممکن است منجر به سوگیری (bias) در یافته‌های آنها شده باشد.
نتایج کلیدی
آنالیزهای ترکیبی نشان دادند که تجویز پره‌بیوتیک برای نوزادان نارس یا با وزن بسیار پائین ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بروز انتروکولیت نکروزان، مرگ، یا عفونت جدی شود، اما به شواهد اعتماد کمی داریم. یک کارآزمایی تاثیر آن را بر ناتوانی یا پیامدهای رشد و تکامل ارزیابی کرد، اما به این شواهد اعتماد بسیار کمی داریم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به شواهد مربوط به تاثیرات مداخله بر انتروکولیت نکروزان، مرگ‌ومیر، و عفونت جدی اعتماد زیادی نداریم (و اعتماد بسیار کمی برای تاثیر آن بر ناتوانی یا پیامدهای تکاملی)، زیرا این نگرانی وجود دارد که روش‌های مورد استفاده در کارآزمایی‌های وارد شده ممکن است سوگیری‌هایی را ایجاد کرده باشند که در مزایای مکمل پرهبیوتیکها اغراق کرده باشند، و به دلیل غیر دقیق بودن برخی تخمین‌های اثرگذاری مداخله.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جولای 2022 به‌روز است.
داده‌های کارآزمایی موجود شواهدی را با قطعیت پائین در مورد تاثیرات پرهبیوتیکها بر خطر بروز NEC، مورتالیتی به هر علتی پیش از ترخیص، و عفونت تهاجمی، و شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیر پرهبیوتیکها بر اختلال در تکامل سیستم عصبی برای نوزادان بسیار نارس یا VLBW ارائه می‌دهند. اعتماد ما به تخمین اثرگذاری محدود است؛ تاثیرات واقعی ممکن است بسیار متفاوت باشند. انجام کارآزمایی‌های بزرگ و با کیفیت بالا برای ارائه شواهدی مبنی بر اعتبار کافی برای اطلاع‌رسانی در مورد سیاست‌گذاری و تصمیم‌گیری‌ها مورد نیاز است.
استفاده از مکمل‌های غذایی با اولیگوساکاریدهای پره‌بیوتیک برای تعدیل میکروبیوم روده به عنوان یک استراتژی برای کاهش خطر بروز انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis; NEC) و مورتالیتی و موربیدیتی مرتبط در نوزادان بسیار نارس یا با وزن بسیار کم هنگام تولد (very low birth weight; VLBW) پیشنهاد شده است.
ارزیابی فواید و مضرات مکمل روده‌ای با پرهبیوتیکها (در مقابل دارونما (placebo) یا عدم درمان) برای پیشگیری از بروز NEC و موربیدیتی و مورتالیتی مرتبط در نوزادان بسیار نارس یا نوزادان VLBW.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ بانک اطلاعاتی مراقبت از مادر و نوزاد (Maternity and Infant Care) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) را از ابتدای تاسیس تا جولای 2022 جست‌وجو کردیم. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که مصرف پرهبیوتیکها را با دارونما یا عدم مصرف پره‌بیوتیک در نوزادان بسیار نارس (< هفته 32 بارداری) یا VLBW (< 1500 گرم) مقایسه کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از بروز NEC و مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، و پیامدهای ثانویه شامل عفونت تهاجمی دیررس، مدت بستری در بیمارستان از بدو تولد، و اختلال در تکامل سیستم عصبی بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور جداگانه خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌ها را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و تخمین اثرگذاری درمان را با استفاده از خطر نسبی (RR)، تفاوت خطر (risk difference)، و تفاوت میانگین (MD)، با 95% فواصل اطمینان (CI) مرتبط، ترکیب کردند. پیامدهای اولیه مورد نظر، NEC و مورتالیتی به هر علتی بودند؛ معیارهای پیامد ثانویه عبارت بودند از عفونت تهاجمی دیرهنگام (> 48 ساعت پس از تولد)، مدت بستری شدن در بیمارستان، و اختلال در تکامل سیستم عصبی. برای ارزیابی سطح قطعیت شواهد از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
هفت کارآزمایی را وارد کردیم که در کل 705 نوزاد در آنها مشارکت داشتند. همه کارآزمایی‌ها کوچک بودند (میانه (median) حجم نمونه: 100). عدم شفاف‌سازی در رابطه با روش‌های پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی مراقبین یا محققان از منابع بالقوه سوگیری در سه مورد از کارآزمایی‌ها بودند. پره‌بیوتیک‌های مورد مطالعه عبارت بودند از فروکتو- و گالاکتو-اولیگوساکاریدها، اینولین (inulin،) و لاکتولوز، که عموما روزانه همراه با تغذیه روده‌ای در طول بستری در بیمارستان تجویز شدند.
متاآنالیزهای داده‌های هفت کارآزمایی (686 نوزاد) نشان می‌دهند که پرهبیوتیکها ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در NEC (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.56؛ RD صفر مورد کمتر در هر 1000؛ 95% CI؛ 50 مورد کمتر تا 40 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.92؛ 40 مورد کمتر در 1000؛ 95% CI؛ 70 مورد کمتر تا صفر مورد کمتر، شواهد با قطعیت پائین)، یا عفونت تهاجمی دیررس (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.06؛ 50 مورد کمتر در 1000؛ 95% CI؛ 100 مورد کمتر تا 10 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) پیش از ترخیص از بیمارستان شوند. به دلیل نگرانی در مورد خطر سوگیری در برخی کارآزمایی‌ها و عدم دقت تخمین اندازه تاثیرگذاری (effect size)، سطح قطعیت این شواهد پائین است. داده‌های موجود از یک کارآزمایی، فقط شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیر پرهبیوتیکها بر معیارهای اختلال در رشد تکامل سیستم عصبی ارائه می‌دهد (نمره < 85 در Bayley Scales of Infant Development (BSID) Mental Development Index: RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.25 تا 2.90؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ نمره < 85 در BSID Psychomotor Development Index: RR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.00؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ فلج مغزی: RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.35؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.