پیام‌های کلیدی
• مطالعات در این مرور نشان می‌دهند که انجام واکسیناسیون علیه ویروس سین‌سیشیال تنفسی (respiratory syncytial virus; RSV) در دوران بارداری، باعث کاهش بستری شدن نوزادان به دلیل ابتلا به RSV می‌شود.
• نتایج حاکی از آن است که واکسیناسیون علیه RSV در دوران بارداری تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر نقایص مادرزادی در نوزادان داشته و احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر محدودیت رشد جنین دارد.
• پژوهش‌های آتی در این زمینه باید بر تاثیر واکسیناسیون علیه RSV در دوران بارداری بر خطر زایمان پیش از هفته 37 بارداری، مرگ‌ومیر نوزاد، مرده‌زایی و مرگ‌ومیر مادر تمرکز کنند.
بیماری ویروس سین‌سیشیال تنفسی چیست؟
RSV یک علت شایع برای عفونت‌های دستگاه تنفسی تحتانی (عفونت ریه‌ها یا راه‌های هوایی زیر جعبه صدا (voice box)) در نوزادان است. در سال 2019، حدود 33 میلیون کودک زیر پنج سال به عفونت دستگاه تنفسی تحتانی ناشی از این ویروس مبتلا بودند. RSV می‌تواند از طریق قطرات معلق در هوا یا تماس مستقیم منتقل شود. کودکان مبتلا به این بیماری ممکن است نشانه‌های خفیفی مانند سرفه، آبریزش بینی و تب داشته باشند. با این حال، این بیماری می‌تواند به سمت برونشیت یا پنومونی پیشرفت کند. سالانه، 3.6 میلیون نوزاد در سراسر جهان با بیماری شدید RSV در بیمارستان بستری شده و بسیاری نیز جان خود را از دست می‌دهند. نوزادان زیر 6 ماه، به ویژه نوزادان تازه متولد شده، به دلیل اینکه سیستم ایمنی بدن آنها هنوز به‌طور کامل تکامل نیافته است، به شدت در برابر بیماری شدید RSV آسیب‌پذیر هستند.
واکسیناسیون مادر چیست؟
در طول دوران بارداری، جفت به‌طور طبیعی آنتی‌بادی‌ها را از جریان خون مادر به جنین منتقل می‌کند. هدف واکسیناسیون در دوران بارداری، افزایش سطح آنتی‌بادی در مادران است. به این ترتیب، مقدار بیشتری از آنتی‌بادی‌ها به جنین منتقل شده و ایمنی غیرفعال موقت را برای او فراهم می‌کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که انجام واکسیناسیون RSV در دوران بارداری برای پیشگیری از بستری شدن نوزادان به دلیل ابتلا به بیماری RSV بهتر از عدم درمان یا دارونما (placebo) (درمان ساختگی) بود یا خیر. همچنین ما خواستیم بدانیم که واکسیناسیون RSV در دوران بارداری برای مادران و نوزادانشان بی‌خطر بود یا خیر، و اینکه این واکسیناسیون بر محدودیت رشد جنین، مرده‌زایی، مرگ‌ومیر مادر، تولد نارس، نواقص مادرزادی، و مرگ‌ومیر نوزاد تاثیر داشت یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که واکسیناسیون RSV را با عدم درمان یا دارونما در دوران بارداری مقایسه کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه را پیدا کردیم که واکسیناسیون RSV را با دارونما در 17,991 زن باردار مقایسه کردند. این مطالعات میان 90 و 365 روز به طول انجامیدند و در چندین کشور در سراسر جهان انجام شدند (ایالات متحده آمریکا بیشترین تعداد را به خود اختصاص داد). بودجه تمام مطالعات را شرکت‌های دارو‌سازی پرداخت کردند. سن زنانی که باردار بودند، تا 49 سال گزارش شد. زمان انجام واکسیناسیون متفاوت بود، از هفته 24 تا 36 بارداری.
شواهد به دست آمده از چهار مطالعه نشان می‌دهد که واکسیناسیون RSV در دوران بارداری، تعداد نوزادان بستری شده به دلیل بیماری RSV را کاهش می‌دهد. به ازای هر 1000 زن بارداری که واکسیناسیون دریافت می‌کنند، 11 نوزاد به دلیل بیماری RSV در بیمارستان بستری خواهند شد؛ این در حالی است که برای هر 1000 زنی که دارونما دریافت می‌کنند، این تعداد 22 نوزاد است.
شواهد حاصل از چهار مطالعه نشان می‌دهد که واکسیناسیون علیه RSV، تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر بروز نواقص مادرزادی داشته و احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر محدودیت رشد جنین می‌گذارد. هیچ نگرانی در رابطه با بی‌خطری (safety) مداخله برای خطر وقوع مرده‌زایی، مرگ‌ومیر مادر، و مرگ‌ومیر نوزاد وجود نداشت، اما این نتایج از قطعیت کمتری برخوردارند. انجام واکسیناسیون علیه RSV در دوران بارداری ممکن است خطر تولد زودرس را افزایش دهد، اما نتایج بسیار نامطمئن است. برای دستیابی به نتیجه‌ای روشن‌تر و بررسی علل احتمالی، انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما مطمئن هستیم که واکسیناسیون علیه RSV در دوران بارداری، بستری شدن نوزادان را در بیمارستان کاهش داده و نواقص مادرزادی را بیشتر نمی‌کند. به دیگر یافته‌ها اعتماد کمتری داریم زیرا برخی از مطالعات به صورت ضعیفی انجام شدند، و شواهد فقط بر اساس چند رویداد اندک است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 27 جولای 2023 به‌روز است.
یافته‌های این مرور نشان می‌دهد که واکسیناسیون مادر علیه RSV، بستری شدن نوزادان را در بیمارستان به دلیل ابتلا به RSV تایید شده از نظر آزمایشگاهی کاهش می‌دهد. هیچ نگرانی در رابطه با بی‌خطری مداخله از نظر محدودیت رشد داخل رحمی و ناهنجاری‌های مادرزادی وجود ندارد. به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، هنگام نتیجه‌گیری در مورد دیگر پیامدهای بی‌خطری باید احتیاط کنیم. شواهد کنونی نشان می‌دهد که واکسیناسیون علیه RSV ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر میزان مرده‌زایی، مرگ‌ومیر مادر و نوزاد داشته باشد (اگرچه شواهد برای مرگ‌ومیر نوزاد بسیار نامطمئن است). با این حال، احتمال یک سیگنال بی‌خطری مرتبط با تولد نارس وجود دارد که مستلزم بررسی بیشتر است. این یافته بر اساس داده‌های حاصل از یک کارآزمایی است که هنوز به‌طور کامل منتشر نشده است.
با انجام RCTهای بیشتر و با حجم نمونه زیاد و مطالعات مشاهده‌ای با طراحی مناسب و پیگیری طولانی‌مدت به منظور ارزیابی پیامدهای بی‌خطری، پایه شواهد به‌طور قابل توجهی بهبود خواهد یافت. مطالعات آتی باید با هدف استفاده از معیارهای پیامد استاندارد، جمع‌آوری داده‌ها در مورد واکسن‌های همزمان، و طبقه‌بندی داده‌ها بر اساس زمان واکسیناسیون، سن بارداری هنگام زایمان، نژاد و موقعیت جغرافیایی باشند.
ویروس سین‌سیشیال تنفسی (respiratory syncytial virus; RSV) عامل اصلی عفونت‌های دستگاه تنفسی تحتانی (lower respiratory tract infections; LRTIs) در نوزادان است. واکسیناسیون مادران علیه RSV، راهبرد پیشگیرانه‌ای است که بسیار مورد توجه قرار گرفته، زیرا می‌تواند تاثیر قابل توجهی بر بار (burden) بیماری RSV در نوزادان داشته باشد. در سال‌های اخیر، پیشرفت‌های چشمگیری در زمینه توسعه بالینی واکسن‌های RSV برای مادران حاصل شده است.
ارزیابی کارآمدی و بی‌خطری (safety) واکسیناسیون مادران علیه ویروس سین‌سیشیال تنفسی (RSV) برای پیشگیری از ابتلای نوزادان به بیماری RSV.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی دیگر را در 21 اکتبر 2022 جست‌وجو کردیم. جست‌وجوهای انجام‌شده را در 27 جولای 2023 زمانی به‌روز کردیم که پایگاه‌های MEDLINE؛ Embase؛ CENTRAL؛ CINAHL و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی در جست‌وجوها اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که واکسیناسیون مادران علیه RSV را با دارونما (placebo) یا عدم انجام مداخله در زنان باردار در هر سنی مقایسه کردند. پیامدهای اولیه شامل بستری شدن در بیمارستان به دلیل بیماری RSV تایید شده از نظر بالینی یا آزمایشگاهی در نوزادان بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از پیامدهای نامطلوب بارداری (محدودیت رشد داخل رحمی، مرده‌زایی، و مرگ‌ومیر مادر) و پیامدهای نامطلوب نوزاد (تولد نارس، ناهنجاری‌های مادرزادی و مرگ‌ومیر نوزاد).
از روش‌های استاندارد کاکرین پیروی کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
تعداد شش RCT (25 گزارش مطالعه) را شامل 17,991 زن باردار وارد این مرور کردیم.
مداخله ارائه‌شده در چهار مطالعه، تزریق یک واکسن RSV با پروتئین pre-F و در دو مطالعه، یک واکسن RSV با نانوذرات پروتئین F بود. در تمام مطالعات، دارونما (سالین، فرمولاسیون بافر (buffer)، یا آب استریل) به عنوان مقایسه‌کننده در نظر گرفته شد. چهار مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری (bias) و دو مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری (عمدتا به دلیل سوگیری انتخاب (selection bias)) قضاوت کردیم. بودجه تمام مطالعات را شرکت‌های دارو‌سازی پرداخت کردند.
واکسیناسیون مادر علیه RSV در مقایسه با دارونما، بستری شدن نوزاد را در بیمارستان به دلیل ابتلا به بیماری RSV تایید شده از نظر آزمایشگاهی کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 0.82؛ 4 RCT؛ 12,216 نوزاد، شواهد با قطعیت بالا). بر اساس فرض خطر مطلق بستری شدن 22 نوزاد به ازای هر 1000 نوزاد در گروه دارونما، نتایج حاکی از کاهش 11 مورد بستری به ازای هر 1000 نوزاد از مادران باردار واکسینه‌شده است (15 مورد کمتر تا 4 مورد کمتر). هیچ مطالعه‌ای، بستری شدن نوزاد را به دلیل ابتلا به بیماری RSV تایید شده از نظر بالینی گزارش نکرد.
واکسیناسیون مادر علیه RSV در مقایسه با دارونما، تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر وقوع ناهنجاری‌های مادرزادی دارد (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.04؛ 140 نوزاد به ازای هر 1000 نوزاد در گروه دارونما، 5 نوزاد کمتر به ازای هر 1000 نوزاد در گروه واکسیناسیون علیه RSV (17 نوزاد کمتر تا 6 نوزاد بیشتر)؛ 4 RCT؛ 12,304 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا). واکسیناسیون مادر علیه RSV احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر محدودیت رشد داخل رحمی دارد (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.75 تا 2.33؛ 3 نوزاد به ازای هر 1000 نوزاد در گروه دارونما، 1 نوزاد بیشتر به ازای هر 1000 نوزاد در گروه واکسیناسیون علیه RSV (1 مورد کمتر تا 4 مورد بیشتر)؛ 4 RCT؛ 12,545 زن باردار؛ شواهد با قطعیت متوسط). واکسیناسیون مادر علیه RSV ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر مرده‌زایی داشته باشد (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.72؛ 3 نوزاد به ازای هر 1000 نوزاد گروه دارونما، هیچ تفاوتی با واکسیناسیون علیه RSV وجود نداشت (2 مورد کمتر تا 3 مورد بیشتر)؛ 5 RCT؛ 12,652 زن باردار).
احتمال وجود یک سیگنال بی‌خطری مرتبط با تولد نارس وجود دارد که مستلزم بررسی بیشتر است. احتمال این پیامد ممکن است با واکسیناسیون مادر علیه RSV بیشتر باشد، اگرچه 95% CI شامل عدم تاثیر نیز بوده و شواهد در این رابطه بسیار نامطمئن است (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.36؛ 6 RCT؛ 17,560 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). بر اساس فرض خطر مطلق 51 مورد تولد نارس به ازای هر 1000 نوزاد در زنان باردار دریافت‌کننده دارونما، ممکن است 8 نوزاد بیشتر به ازای هر 1000 نوزاد از زنان باردار دریافت‌کننده واکسیناسیون RSV دچار تولد نارس شوند (1 مورد کمتر تا 18 مورد بیشتر).
یک مورد مرگ‌ومیر مادر در گروه واکسیناسیون RSV رخ داد، در گروه دارونما هیچ موردی از مرگ‌ومیر مشاهده نشد. متاآنالیز نشان می‌دهد که واکسیناسیون علیه RSV در مقایسه با دارونما ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر مرگ‌ومیر مادر داشته باشد (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.12 تا 73.50؛ 3 RCT؛ 7977 زن باردار؛ شواهد با قطعیت پائین). تاثیر واکسیناسیون مادر علیه RSV بر خطر مرگ‌ومیر نوزاد بسیار نامطمئن است (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.81؛ 6 RCT؛ 17,589 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.