پیام‌های کلیدی
•
غلظت آزبست (asbestos) درون تجهیزات حفاظتی تنفسی باید کمتر از حدود مجاز مواجهه شغلی باشد.
•
فقط ماسک‌های هوا با منبع هوای تنفسی تمیز می‌توانند میزان مواجهه کارگران را با آزبست به کمتر از حدود مجاز مواجهه شغلی پیشنهادی (0.01 فیبر/سانتی‌متر مکعب (cm
3
) هوا) بدون توجه به غلظت آزبست در محیط اطراف کاهش دهند.
چرا کاهش میزان مواجهه با آزبست مهم است؟
آزبست یک ماده معدنی با خاصیت ایزولاسیون (isolation) خوب و مقاومت بالا در برابر آتش است. با این حال، استنشاق آن می‌تواند باعث ایجاد بیماری‌های مختلفی از جمله انواع سرطان شود. از آنجایی که پیشگیری از استنشاق این ماده دشوار است، بسیاری از کشورها استفاده از آزبست را ممنوع کرده‌اند. با این حال، کارگران شاغل در زمینه زدودن آزبست از ساختمان‌ها در معرض این ماده قرار می‌گیرند. در چنین شرایطی و برای کاهش مواجهه، استفاده از تجهیزات حفاظت فردی (personal protective equipment; PPE) تقریبا همیشه ضروری است.
حدود مجاز مواجهه شغلی
بسیاری از کشورها برای محافظت از کارگران در برابر آزبست، حدود مجاز مواجهه شغلی (occupational exposure limit; OEL) را تعیین کرده‌اند. اگر غلظت آزبست در یک کارگاه بالاتر از حد مجاز باشد، کارگران باید از PPE استفاده کنند. مهم‌ترین نوع PPE برای کارگران در مواجهه با آزبست، تجهیزات حفاظتی تنفسی (respiratory protective equipment; RPE) مانند ماسک صورت است. OEL فعلی اتحادیه اروپا (European Union; EU) معادل 0.1 فیبر در هر سانتی‌متر مکعب از هوا (f/cm 3 ) است، اما میزان پیشنهادی EU OEL جدید، 10 برابر کمتر است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که استفاده از PPE می‌تواند مواجهه کارگران را با آزبست به کمتر از OEL فعلی و پیشنهادی کاهش دهد یا خیر، و اینکه PPE تاثیرات ناخواسته ایجاد می‌کند یا خیر. علاوه بر خود PPE، به تاثیر آموزش بر پوشیدن (donning) و درآوردن (doffing) PPE نیز علاقه‌مند بودیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال یافتن مطالعاتی بودیم که تاثیر PPE را بر میزان مواجهه با آزبست درون PPE و پس از درآوردن PPE ارزیابی کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه را وارد کردیم که غلظت آزبست درون RPE را با غلظت‌های بیرونی مشابه مقایسه کردند. تعداد کارگران واردشده در این مطالعات میان سه و 25 کارگر متغیر بودند. دو مورد از این مطالعات ماسک‌های کامل صورت را با فیلتر ارزیابی کردند، سه مورد رسپیراتورهای با واحد موتوری را برای فیلتر کردن هوا (PAPRها)، و دو مورد دیگر رسپیراتورهای با منبع هوای تنفسی تمیز (SARها) را بررسی کردند. همچنین یک مطالعه را وارد کردیم که تاثیر رولباسی‌های حفاظتی مختلف را بر دمای بدن در 11 کارگر ارزیابی کرد. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که مواجهه کارگران با آزبست را پس از درآوردن PPE ارزیابی کرده باشد، و هیچ مطالعه‌ای به بررسی تاثیر مداخلات برای بهبود انطباق با روش‌های پوشیدن و درآوردن و دیگر مقررات نپرداخت.
نتایج اصلی
اگر غلظت آزبست در محیط اطراف کمتر از 10 f/cm 3 باشد، ماسک‌های تمام صورت ممکن است مواجهه کارگران با آزبست را به کمتر از EU OEL فعلی 0.1 f/cm 3 کاهش دهند. در جایی که غلظت آزبست بیرونی معادل 10 f/cm 3 یا بیشتر باشد، ماسک‌های تمام صورت ممکن است محافظت کافی را ارایه نکنند. ما نتوانستیم این موضوع را ارزیابی کنیم که ماسک‌های تمام صورت می‌توانند میزان مواجهه با آزبست را تا کمتر از OEL پیشنهادی 0.01 f/cm 3 کاهش دهند یا خیر.
در جایی که غلظت آزبست بیرونی کمتر از 100 f/cm 3 است، SARها احتمالا مواجهه کارگران با آزبست را به کمتر از EU OEL فعلی و پیشنهادی کاهش می‌دهند. اطلاعات کافی برای ارزیابی اثربخشی SARها در غلظت‌های بیرونی بالاتر آزبست وجود نداشت.
در جایی که غلظت آزبست بیرونی کمتر از 10 f/cm 3 باشد، PAPRها احتمالا مواجهه کارگران را با آزبست به کمتر از EU OEL فعلی کاهش می‌دهند، اما نه در غلظت‌های بالاتر. هنگامی که غلظت بیرونی کمتر از 0.01 f/cm 3 باشد، PAPRها ممکن است غلظت آزبست را به کمتر از EU OEL پیشنهادی 0.1 f/cm 3 کاهش دهند.
لباس‌های سرهمی از جنس پلی‌اتیلن (Tyvek) ممکن است دمای بدن را بیشتر از سرهمی‌های پلی‌وینیل غیرقابل نفوذ با قابلیت تهویه مناسب (Mururoa) افزایش دهند، اما افزایش دما نباید عواقب سلامت در پی داشته باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
محدودیت اصلی شواهد آن است که مطالعات، انواع مختلف تجهیزات حفاظتی را که توسط کارگران یکسان در یک محیط یکسان استفاده شد، به‌طور مستقیم مقایسه نکردند. همچنین، نتایج دقیق نبودند زیرا مطالعات، تعداد کمی از شرکت‌کنندگان را دربر‌گرفتند.
اطلاعات محدودی در این مطالعات در مورد ویژگی‌ها و رفتار فردی کارگران، و در مورد پروسیجرهای پوشیدن و درآوردن تجهیزات وجود دارد. انجام پژوهش‌های بیشتری برای ارزیابی تاثیرات این عوامل مورد نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 15 سپتامبر 2022 به‌روز است.
در جایی که غلظت آزبست بیرونی کمتر از 0.1 f/cm 3 باشد، SARها و PAPRها احتمالا میزان مواجهه با آزبست را به کمتر از OEL پیشنهادی 0.01 f/cm 3 کاهش می‌دهند. برای غلظت‌های بیرونی تا 10 f/cm 3 ، همه رسپیراتورها ممکن است میزان مواجهه را به کمتر از OEL فعلی کاهش دهند، اما فقط SAR می‌تواند این میزان را به کمتر از OEL پیشنهادی نیز کاهش دهد. در باند 5 (10 تا کمتر از 100 f/cm 3 )، ماسک‌های پوشش‌دهنده تمام صورت ممکن است مواجهه با آزبست را به کمتر از این دو OEL کاهش ندهند، ولی SARها احتمالا میزان مواجهه را به کمتر از هر دو OEL کاهش می‌دهند، و هیچ داده‌ای برای PAPRها وجود ندارد. استفاده از PAPRها در باند 6 (100 f/cm 3 تا کمتر از 1000 f/cm 3 ) ممکن است میزان مواجهه را به کمتر از OEL کاهش ندهند، و هیچ داده‌ای برای ماسک‌های پوشش‌دهنده تمام صورت یا SARها وجود نداشت.
برخی از رولباسی‌ها ممکن است دمای بدن را بیشتر از پوشش‌های دیگر افزایش دهند.
برای مقایسه مستقیم PAPRها و SARها در غلظت‌های بالاتر آزبست و برای ارزیابی عوارض جانبی، انجام مطالعات تصادفی‌سازی شده مورد نیاز است. مطالعات آتی باید تاثیرات روش‌های درآوردن تجهیزات را ارزیابی کنند.
مواجهه با آزبست (asbestos) می‌تواند منجر به بروز بیماری‌های مرتبط با آزبست شود. اتحادیه اروپا (European Union; EU) مقرراتی را برای محیط‌های کاری که آزبست در آنها وجود دارد، وضع کرده است. حدود مجاز مواجهه شغلی (occupational exposure limit; OEL) در EU برای آزبست، 0.1 فیبر در هر سانتی‌متر مکعب هوا (f/cm 3 )، به‌طور میانگین در طول یک روز کاری هشت ساعته است. انواع مختلفی از تجهیزات حفاظت فردی (personal protective equipment; PPE) برای حفاظت و به حداقل رساندن مواجهه کارگران با این ماده در دسترس است؛ با این حال، اثربخشی آنها نامشخص است.
ارزیابی تاثیرات استفاده از تجهیزات حفاظت فردی (personal protective equipment; PPE)، از جمله روش‌های پوشیدن و درآوردن این تجهیزات، و رفتارهای بهداشت فردی در مقایسه با عدم دسترسی و استفاده از چنین تجهیزاتی یا تجهیزات جایگزین بر میزان مواجهه با آزبست در کارگران بخش تخریب و تعمیر آزبست.
پایگاه‌های MEDLINE؛ Embase؛ CENTRAL، و Scopus (سپتامبر 2022) را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات واردشده را بررسی کردیم.
مطالعاتی را وارد این مرور کردیم که غلظت آزبست را در بیرون و درون PPE (غلظت بیرونی، به عنوان نشانگر (surrogate) عدم استفاده از PPE در نظر گرفته شد)، مواجهه با آزبست پس از درآوردن PPE، اشتباه در پوشیدن و درآوردن PPE، عدم رعایت مقررات، و عوارض جانبی استفاده از PPE اندازه‌گیری کردند.
دو نویسنده مرور به انتخاب مطالعات، استخراج داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) با استفاده از ROBINS-I پرداختند. PPE را به سه دسته ماسک پوشش‌دهنده تمام صورت، رسپیراتورهای هوارسان (supplied air respirators; SARs) و رسپیراتورهای قوی تصفیه هوا (powered air-purifying respirators; PAPRs) طبقه‌بندی کردیم. مقادیر آزبست در بیرون و درون PPE برای انجام متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect) به مقادیر لگاریتمی تبدیل شدند. تفاوت‌های میانگین (MDs) لگاریتمی تجمعی برای به دست آوردن نسبت میانگین‌ها (RoM) و 95% فاصله اطمینان (95% CI) آنها محاسبه شدند. RoM شاخصی است برای تعیین میزان حفاظتی که رسپیراتورها ارایه می‌کنند (عامل حفاظت در محیط کار). با توجه به اینکه هر چه غلظت‌های آزبست بیرونی بیشتر باشد، ROM به مراتب بسیار بالاتر خواهد بود، نتایج جداگانه‌ای را با توجه به غلظت آزبست بیرونی به شرح زیر ارایه کردیم.
• کمتر از 0.01 f/cm
3
(باند 1)
• 0.01 f/cm
3
تا کمتر از 0.1 f/cm
3
(باند 2)
• 0.1 f/cm
3
تا کمتر از 1 f/cm
3
(باند 3)
• 1 f/cm
3
تا کمتر از 10 f/cm
3
(باند 4)
• 10 f/cm
3
تا کمتر از 100 f/cm
3
(باند 5)
• 100 f/cm
3
تا کمتر از 1000 f/cm
3
(باند 6)
علاوه بر این، مشخص کردیم که غلظت داخلی در هر رسپیراتور و باند غلظت با EU OEL فعلی (0.1 f/cm 3 ) و EU OEL پیشنهادی (0.01 f/cm 3 ) مطابقت داشت یا خیر.
شش مطالعه را که غلظت آزبست را بیرون و درون تجهیزات حفاظتی تنفسی (respiratory protective equipment; RPE) اندازه‌گیری کردند و یک مطالعه متقاطع (cross-over) را که تاثیر دو نوع رولباسی (coverall) مختلف را بر دمای بدن مقایسه کردند، شناسایی کردیم. هیچ مطالعه‌ای دیگر پیامدهای از پیش تعریف‌شده را ارزیابی نکرد. بیشتر مطالعات به دلیل گزارش‌دهی ناکافی در معرض خطر سوگیری (bias) متوسطی قرار داشتند. مطالعه متقاطع با خطر سوگیری بالا همراه بود.
ماسک‌های پوشش‌دهنده تمام صورت
دو مطالعه ماسک‌های پوشش‌دهنده تمام صورت را ارزیابی کردند. آنها داده‌های کافی را برای باند 1 و باند 6 ارایه کردند. نتایج برای دیگر باندها به شرح زیر بودند.
• باند 2: RoM؛ 19 (95% CI؛ 17.6 تا 20.1؛ 1 مطالعه، 3 اندازه‌گیری، قطعیت متوسط)
• باند 3: RoM؛ 69 (95% CI؛ 26.6 تا 175.9؛ 2 مطالعه، 17 اندازه‌گیری، قطعیت بسیار پائین)
• باند 4: RoM؛ 455 (95% CI؛ 270.4 تا 765.1؛ 1 مطالعه، 16 اندازه‌گیری، قطعیت پائین)
• باند 5: RoM؛ 2752 (95% CI؛ 1236.5 تا 6063.2؛ 1 مطالعه، 3 اندازه‌گیری، قطعیت پائین)
اندازه‌گیری‌های داخلی در باند 5 با OEL EU معادل 0.1 f/cm 3 مطابقت نداشت، هیچ اندازه‌گیری داخلی با EU OEL پیشنهادی 0.01 f/cm 3 مطابقت نداشت.
رسپیراتورهای هوارسان
دو مطالعه رسپیراتورهای هوارسان را ارزیابی کردند. آنها هیچ داده‌ای را برای باند 6 ارایه نکردند. نتایج برای دیگر باندها به شرح زیر بودند.
• باند 1: RoM؛ 11 (95% CI؛ 7.6 تا 14.9؛ 1 مطالعه، 134 اندازه‌گیری، قطعیت متوسط)
• باند 2: RoM؛ 63 (95% CI؛ 43.8 تا 90.9؛ 1 مطالعه، 17 اندازه‌گیری، قطعیت متوسط)
• باند 3: RoM؛ 528 (95% CI؛ 368.7 تا 757.5؛ 1 مطالعه، 38 اندازه‌گیری، قطعیت متوسط)
• باند 4: RoM؛ 4638 (95% CI؛ 3071.7 تا 7044.5؛ 1 مطالعه، 49 اندازه‌گیری، قطعیت متوسط)
• باند 5: RoM؛ 26,134 (16,647.2 تا 41,357.1؛ 1 مطالعه، 22 اندازه‌گیری، قطعیت متوسط)
همه اندازه‌گیری‌های داخلی با OEL فعلی 0.1 f/cm 3 و OEL پیشنهادی 0.01 f/cm 3 مطابقت داشتند.
رسپیراتورهای قوی تصفیه هوا
سه مطالعه PAPRها را ارزیابی کردند. نتایج برای هر باند به شرح زیر بودند.
• باند 1: RoM؛ 8 (95% CI؛ 3.7 تا 19.1؛ 1 مطالعه، 23 اندازه‌گیری، قطعیت متوسط)
• باند 2: RoM؛ 90 (95% CI؛ 64.7 تا 126.5؛ 1 مطالعه، 17 اندازه‌گیری، قطعیت متوسط)
• باند 3: RoM؛ 104 (95% CI؛ 23.1 تا 464.1؛ 3 مطالعه، 14 اندازه‌گیری، قطعیت بسیار پائین)
• باند 4: RoM؛ 706 (95% CI؛ 219.2 تا 2253.0؛ 2 مطالعه، 43 اندازه‌گیری، قطعیت بسیار پائین)
• باند 5: RoM؛ 1366 (544.6 تا 3428.9؛ 2 مطالعه، 8 اندازه‌گیری، قطعیت پائین)
• باند 6: RoM؛ 18,958 (95% CI؛ 4023.9 تا 90,219.4؛ 2 مطالعه، 13 اندازه‌گیری، قطعیت بسیار پائین)
در غلظت‌های بیرونی کمتر از 10 f/cm 3 (باند 1 تا باند 4)، همه اندازه‌گیری‌های داخلی با OEL معادل 0.1 f/cm 3 مطابقت داشتند. در باند 3، هیچ اندازه‌گیری با OEL پیشنهادی 0.01 f/cm 3 مطابقت نداشت.
انواع مختلف رولباسی
یک مطالعه، عوارض جانبی استفاده از رولباسی را گزارش کرد. سرهمی‌های از جنس پلی‌اتیلن ممکن است دمای بدن را بیشتر از رولباسی از جنس پلی‌وینیل غیرقابل نفوذ با قابلیت تهویه مناسب (PVC) افزایش دهند، اما شواهد در این زمینه بسیار نامطمئن است (MD؛ 0.17 درجه سانتی‌گراد؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.42؛ 1 مطالعه، 11 شرکت‌کننده، قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.