پیام‌های کلیدی
• به‌طور کلی، در مورد تاثیر قرار دادن مش حین جراحی اورژانسی در افراد مبتلا به فتق کشاله ران مطمئن نیستیم.
• کیفیت پائین مطالعات و تعداد اندک افراد واردشده به ما اجازه نمی‌دهند که هیچ نتیجه‌گیری قطعی داشته باشیم.
فتق کشاله ران اورژانسی چیست؟
فتق کشاله ران عبارت است از یک برآمدگی که از طریق ضعف در دیواره شکم در ناحیه کشاله ران بیرون می‌زند. این یک وضعیت جراحی رایج در مردان و زنان است، اما به‌طور قابل توجهی بین مردان شیوع بیشتری دارد، و بیش از یک مرد از هر چهار مرد را درگیر می‌کند. یک عارضه نادر اما خطرناک فتق در صورتی رخ می‌دهد که در نتیجه گیر افتادن روده یا دیگر محتویات در دهانه فتق (حبس شدن یا incarceration)، خون‌رسانی به محتوای فتق به خطر افتد (فشرده شدن یا strangulation) . این شرایط از نظر بالینی با شروع ناگهانی یک برآمدگی دردناک در ناحیه کشاله ران تشخیص داده می‌شوند، که گاهی باعث تهوع، استفراغ، و ناراحتی شدید نیز می‌شوند. افراد مبتلا به چنین فتق‌های کشاله ران برای جلوگیری از آسیب دائمی به روده، در صورتی که جاانداختن دستی آن ناموفق باشد، نیاز به درمان فوری جراحی دارند.
فتق کشاله ران اورژانسی چگونه درمان می‌شود؟
هیچ توافقی در مورد بهترین روش جراحی برای درمان فتق کشاله ران اورژانسی وجود ندارد. نخست آنکه، برآمدگی با بافت (اعم از بافت چربی یا روده) باید به حفره شکم بازگردد و خون‌رسانی روده باید بازسازی شود تا از بین نرود. دوم آنکه، ضعف در دیواره شکم باید برطرف شود. به‌طور کلی، می‌توان این کار را با قرار دادن مش (mesh) یا فقط استفاده از بخیه‌ها (غیر از مش) انجام داد. مش یک توری جراحی است که در دیواره شکم، جایی که ضعف رخ داده، قرار داده می‌شود تا آن را تقویت کند. روش‌های مختلف جراحی برای فتق کشاله ران تحت عنوان «ترمیم فتق» نامیده می‌شود. در حالی که استفاده از مش، استاندارد طلایی برای جراحی برنامه‌ریزی شده فتق کشاله ران است، نقش آن در جراحی اورژانسی مورد تردید است. تئوری پشت آن، این است که قرار دادن جسم خارجی (مش) می‌تواند خطر عفونت را به دنبال جراحی اورژانسی فتق کشاله ران افزایش دهد، و به‌طور بالقوه به نفع ترمیم فتق بدون استفاده از مش است، هرچند این نظریه هنوز تایید نشده است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که ترمیم فتق با مش با ترمیم آن بدون استفاده از مش از نظر عفونت‌های مربوط به زخم جراحی، مرگ‌ومیر پس از جراحی، بازگشت فتق (عود)، و عوارض، متفاوت است یا خیر. همچنین هدف آن بود که بدانیم در نهایت چند مش به دلیل عوارض برداشته شدند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که ترمیم فتق را با مش در مقایسه با عدم استفاده از مش در افراد بزرگسالی که برای فتق کشاله ران خود به جراحی اورژانسی نیاز داشتند، بررسی کردند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کردیم. اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند کیفیت مطالعات و تعداد شرکت‌کنندگان ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 15 مطالعه را شامل 1241 نفر پیدا کردیم، که از این تعداد 626 بیمار، ترمیم با مش و 615 مورد، ترمیم با غیر از مش را دریافت کردند. بیشتر مطالعات در چین (10 مطالعه)، و بقیه مطالعات در خاورمیانه و جنوب آسیا انجام شدند. مطالعات از 11 ماه تا بیش از 11 سال طول کشیدند.
ما دریافتیم که ترمیم فتق با مش در مقایسه با ترمیم آن با غیر از مش ممکن است تاثیری بر خطر عفونت زخم یا مرگ‌ومیر طی 30 روز پس از جراحی نداشته باشد.
هیچ موردی از عود فتق طی 30 روز گزارش نشد. برخی از موارد فتق یک سال پس از ترمیم عود کردند، اما نتایج آنالیز هیچ تفاوتی را در میزان این خطر میان ترمیم فتق با مش و غیر از مش پیدا نکردند.
در موارد شدیدتر فتق اورژانسی کشاله ران، هیچ موردی از مش ظرف 30 روز پس از ترمیم برداشته نشد، اما بر اساس یک مطالعه، از هر 15 مورد جاگذاری مش در موارد شدیدتر، یک مورد خارج شد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
محدودیت‌های قابل توجهی در شواهد وجود دارند، بنابراین نمی‌توانیم نتیجه‌گیری‌های قوی داشته باشیم. اولا، در مورد شواهد مطمئن نیستیم زیرا سطح کیفیت کلی مطالعات واردشده بسیار پائین بود. همچنین، نتوانستیم اطلاعاتی را در مورد همه موارد مورد نظر بیابیم، و معدود مطالعاتی که موارد مورد علاقه ما را گزارش کردند، متاسفانه برای نشان دادن تفاوت‌های بالقوه در تاثیر درمان بسیار کوچک بودند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا آگوست 2022 به‌روز است.
نتایج ما نشان می‌دهند که از نظر بروز عفونت‌های محل جراحی ظرف 30 روز، مورتالیتی 30 روزه، و عود فتق طی یک سال، شواهد برای استفاده از ترمیم فتق با مش در مقایسه با ترمیم فتق با غیر از مش در جراحی اورژانسی فتق کشاله ران بسیار نامشخص است. متاسفانه، به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین و متاآنالیزهای مبتنی بر مطالعات کوچک و با کیفیت پائین، نمی‌توان نتیجه‌گیری محکمی گرفت. اگر انجام RCTها امکان‌پذیر باشند، نیاز به RCTهایی با کیفیت بالا یا مطالعات مبتنی بر رجیستری با کیفیت بالا وجود دارد.
فتق کشاله ران (groin hernia) نامی است برای فتق‌های اینگوئینال و فمورال که می‌تواند به صورت حاد با حبس شدن یا فشرده شدن (incarceration or strangulation) محتوای کیسه فتق ظاهر شده و نیاز به درمان اورژانسی دارد. ترمیم به موقع فتق کشاله ران اورژانسی به دلیل خطر کاهش خون‌رسانی و در نتیجه آسیب به روده بسیار مهم است، اما بهترین روش جراحی برای آن مشخص نیست. در حالی که ترمیم با مش (mesh)، درمان استاندارد برای جراحی انتخابی فتق است، به دلیل خطر عفونت محل جراحی، استفاده از مش برای ترمیم اورژانسی فتق کشاله ران بحث‌برانگیز است.
ارزیابی فواید و مضرات استفاده از مش در مقایسه با عدم استفاده از آن در ترمیم اورژانسی فتق کشاله ران در بیماران بزرگسال مبتلا به فتق اینگوئینال (inguinal) یا فمورال (femoral).
در 5 آگوست 2022، بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE Ovid، و Embase Ovid، همچنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام و تکمیل‌شده. علاوه بر این، جست‌وجوهای استنادی رو به جلو و رو به عقب (forward and backward citation) را برای پیدا کردن کارآزمایی‌های واردشده و مقالات مروری مرتبط انجام دادیم. هیچ محدودیتی را در مورد زبان یا وضعیت انتشار مقاله اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که استفاده از مش را با عدم استفاده از آن در جراحی اورژانسی فتق کشاله ران در بزرگسالان مقایسه کردند. هر نوعی از مش و هرگونه ترمیم غیر از مش را در نظر گرفتیم. تمام مطالعاتی که معیارهای مطالعه، شرکت‌کننده، و مداخله را برآورده کردند، صرف‌نظر از پیامدهای گزارش‌شده، وارد شدند.
از روش‌شناسی (methodology) استاندارد کاکرین استفاده کردیم. داده‌های دو حالتی (dichotomous data) را به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه دادیم. آنالیز داده‌های از دست رفته را بر اساس بهترین و بدترین سناریوها (best- and worst-case scenarios) انجام دادیم. برای پیامدهای دارای ناهمگونی (heterogeneity) که ناهمگونی آن به اندازه کافی اندک بود، متاآنالیزها را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) انجام دادیم. زیرگروه‌ها را در صورت امکان آنالیز کردیم، از جمله میزان عفونی بودن فتق. از RoB 2 برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) استفاده کرده، و قطعیت شواهد را با استفاده از درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) خلاصه کردیم.
تعداد 15 کارآزمایی را وارد کردیم که 1241 شرکت‌کننده را به‌طور تصادفی برای جراحی اورژانسی فتق کشاله ران با مش (626 شرکت‌کننده) یا ترمیم فتق بدون مش (615 شرکت‌کننده) اختصاص دادند. این مطالعات در چین، خاورمیانه، و جنوب آسیا انجام شدند. اکثر بیماران مرد بودند، و بیشتر شرکت‌کنندگان مبتلا به فتق اینگوئینال بودند (41 شرکت‌کننده فتق فمورال داشتند). میانگین (mean)/میانه (median) سنی در گروه مش از 35 تا 70 سال، و در گروه غیر از مش از 41 تا 69 سال متغیر بود. تمام مطالعات در محیط اورژانس بیمارستانی (مراقبت‌های سطح سوم) انجام شده و به مدت 11 تا 139 ماه، با میانه 31 ماه، به طول انجامیدند. اکثر مطالعات فقط شامل شرکت‌کنندگانی بودند که محل‌های جراحی تمیز تا تمیز-آلوده داشتند.
برای همه پیامدها، سطح قطعیت شواهد را بسیار پائین در نظر گرفتیم، عمدتا به دلیل خطر بالای سوگیری (ناشی از انحراف از مداخله مورد نظر و داده‌های از دست رفته پیامد))، غیرمستقیم بودن (indirectness)، و عدم دقت (imprecision).
ترمیم فتق با مش در مقایسه با ترمیم آن با غیر از مش، ممکن است تاثیری بر عفونت‌های 30 روزه محل جراحی نداشته یا خطر عفونت‌های محل جراحی را اندکی افزایش دهد (RR: 1.66؛ 95% CI؛ 0.96 تا 2.88؛ I² = 21%؛ 2 مطالعه، 454 شرکت‌کننده)، اما شواهد بسیار نامشخص است. شواهد در مورد تاثیر ترمیم فتق با مش در مقایسه با ترمیم آن با غیر از مش بر مورتالیتی 30 روزه نیز بسیار نامطمئن است (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 0.58 تا 3.28؛ 1 مطالعه، 208 شرکت‌کننده). به‌طور خلاصه، نتایج نشان دادند که در هر 1000 شرکت‌کننده، 70 مورد بیشتر (از 5 مورد کمتر تا 200 مورد بیشتر) عفونت محل جراحی و 29 مورد بیشتر (از 32 کمتر به 175 مورد بیشتر) مرگ‌ومیر طی 30 روز پس از ترمیم فتق با مش در مقایسه با ترمیم آن با غیر از مش رخ دادند. شواهد در مورد عفونت‌های محل جراحی 90 روزه پس از ترمیم با مش در مقابل ترمیم با غیر از مش بسیار نامطمئن است (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.15 تا 6.64؛ 1 مطالعه، 60 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ موردی از عود فتق در 30 روز ثبت نشد، و ترمیم فتق با مش ممکن است میزان عود را در عرض یک سال کاهش ندهد (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.04 تا 1.03؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 104 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). طی 30 روز پس از ترمیم فتق، هیچ موردی از مش از محل‌های جراحی تمیز تا تمیز-آلوده خارج نشد، اما 6.7% از مش‌ها (1 مطالعه، 208 شرکت‌کننده) از محل‌های جراحی آلوده تا کثیف خارج شدند. میان چهار مطالعه‌ای که خارج شدن مش را در 90 روزه گزارش کردند، هیچ رویدادی رخ نداد.
ما نتوانستیم هیچ مطالعه‌ای را شناسایی کنیم که عوارض طبقه‌بندی شده را مطابق با Clavien-Dindo Classification یا نیاز به جراحی مجدد را برای مدیریت بالینی عوارض ظرف 30 روز پس از ترمیم گزارش کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.