پیام‌های کلیدی
شواهد کافی را برای اثبات برتری بلوک عصب سمپاتیک در تسکین درد نسبت به «مراقبت‌های معمول» پیدا نکردیم. خطر آسیب ناشی از بلوک عصب سمپاتیک نامشخص است.
شواهد کافی را برای نشان دادن تاثیر بلوک عصب سمپاتیک در بهبودی یا کاهش کیفیت زندگی پیدا نکردیم.
پژوهش‌های آتی باید بر انواع مختلف بلوک عصب سمپاتیک که در مطالعات فعلی به خوبی نشان داده نشده‌اند، متمرکز کنند.
درد مداوم ناشی از سرطان شکم و لگن غیرقابل جراحی چیست؟
«سرطان شکم و لگن (abdominopelvic cancer)» اصطلاحی است که به هر نوع سرطانی که ناحیه شکم یا لگن را درگیر کند، در افراد مبتلا به انواع مختلفی از سرطان‌ها، اشاره دارد. سرطان ممکن است از آنجا شروع شده باشد یا از جای دیگری به آن ناحیه سرایت کرده باشد. در برخی موارد، سرطان می‌تواند باعث درد در ناحیه شکم یا پائین‌تر در لگن شود. درمان این درد ممکن است گاهی سخت باشد، به خصوص اگر سرطان قابل برداشتن یا قابل درمان نباشد (غیرقابل جراحی).
درد چگونه درمان می‌شود؟
درمان‌های درد سرطان در نواحی شکم و/یا لگن عبارتند از:
- «مراقبت معمول» که شامل استفاده از داروهای مسکّن قوی، معمولا مورفین (morphine) و/یا دیگر داروها و درمان‌های تسکین‌دهنده درد است؛
- درمان‌های ضدسرطان (مانند شیمی‌درمانی یا رادیوتراپی)؛
- درمان‌هایی برای جلوگیری از رسیدن سیگنال‌های درد به مغز، جایی که درد را «احساس» می‌کنید. این درمان‌ها شامل بلوک عصب سمپاتیک و دیگر انواع درمان‌های مسدودکننده عصب می‌شوند.
بلوک عصب سمپاتیک چیست؟
این اصطلاح به گروهی از درمان‌های مختلف اشاره دارد که همگی با هدف قطع دائمی انتقال سیگنال‌های درد توسط اعصاب به مغز انجام می‌شوند. این کار برای کاهش درد احساس‌شده توسط فردی است که تحت درمان قرار می‌گیرد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که استفاده از بلوک عصب سمپاتیک علاوه بر «مراقبت‌های معمول» یا دارونما:
- به تعداد بیشتری از افراد برای دستیابی به نداشتن درد بدتر از درد خفیف، کمک می‌کند یا خیر؛
- کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد یا خیر؛
- به اندازه مراقبت‌های معمول بی‌خطر است یا خیر، یا اینکه خطر بروز آسیب‌های جدی در این روش متفاوت است؛
- می‌تواند شدت درد احساس‌شده را برای اکثر افراد کاهش دهد یا خیر، و تا چه حد؛
- باعث کاهش مقدار مصرف داروهای مسکّن قوی مورد نیاز برای کنترل درد می‌شود یا خیر؛
- منجر به افزایش رضایت در افراد تحت درمان می‌شود یا خیر؛
- تسکین دائمی درد را برای مدت طولانی فراهم می‌کند یا خیر.
همچنین خواستیم بدانیم که انجام دو بلوک عصب سمپاتیک متفاوت به جای یک بلوک بر یافته‌های فوق تاثیر می‌گذارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که بلوک عصب سمپاتیک را با دارونما (placebo) یا «مراقبت معمول» در افراد مبتلا به سرطان صعب‌العلاج که درد ناشی از سرطان در شکم و/یا لگن دارند، مقایسه کردند. همچنین در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که بلوک دو عصب سمپاتیک را با بلوک یک عصب سمپاتیک مقایسه کردند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کردیم و آنها را به صورت گام-به-گام (stepwise) ارزیابی کردیم. سطح کیفیت شواهد را بر اساس روش‌های مورد استفاده ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 17 مطالعه را شامل 1025 بزرگسال مبتلا به درد در ناحیه شکم و/یا لگن ناشی از سرطان غیرقابل جراحی یافتیم. بزرگترین مطالعه شامل 139 نفر و کوچک‌ترین مطالعه شامل 21 نفر بود. این مطالعات در بسیاری از کشورهای جهان از جمله ایالات متحده آمریکا، کانادا، انگلستان، ایتالیا، چین، ژاپن، برزیل و چین انجام شدند. اکثر مطالعات سه ماه به طول انجامیدند، با این حال طولانی‌ترین دوره مطالعه یک سال و کوتاه‌ترین آنها یک ماه بود. هیچ‌کدام از مطالعات از شرکت‌های تجاری، حمایت مالی دریافت نکردند یا دارونما را به عنوان مقایسه در نظر نگرفتند.
هنگامی که بلوک عصب سمپاتیک همراه با مراقبت‌های معمول ارائه می‌شود:
- مشخص نیست تعداد افرادی با «نداشتن درد بدتر از درد خفیف» بیشتر هستند یا کمتر؛
- ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در کیفیت زندگی ایجاد کنند؛
- مشخص نیست که درمان باعث آسیب‌های جدی بیشتر می‌شود یا کمتر؛
- ممکن است در اکثر افراد، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در شدت درد ایجاد کند؛
- ممکن است مقدار داروهای مسکّن قوی (مانند مورفین (morphine)) مورد نیاز را برای کنترل درد کاهش دهد یا کاهش ندهد؛
- اطلاعات کافی را در مورد تاثیر مداخله بر میزان رضایت از درمان یا ماندگاری تاثیرات تسکین درد این روش را در اختیار نداریم.
هنگامی که دو بلوک عصب سمپاتیک متفاوت به جای یک بلوک انجام شود:
- ما نمی‌دانیم تعداد افرادی با «نداشتن درد بدتر از درد خفیف» بیشتر است یا کمتر؛
- تاثیر آن بر کیفیت زندگی را نمی‌دانیم؛
- مشخص نیست که درمان باعث آسیب‌های جدی بیشتر می‌شود یا کمتر؛
- ممکن است در اکثر افراد، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در شدت درد ایجاد کند؛
- ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان داروهای مسکّن قوی مورد نیاز برای کنترل درد ایجاد کند؛
- اطلاعات کافی را در مورد تاثیر مداخله بر میزان رضایت از درمان یا ماندگاری تاثیرات تسکین درد این روش را در اختیار نداریم.
در مورد این نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اکثر مطالعات بسیار کوچک بودند و فقط یک نوع سرطان و درمان را پوشش دادند. سوال ما جامع‌تر از این بود. در مطالعاتی که تمام داده‌های مورد نیاز را ارائه کردند، مشکلاتی وجود داشت، بدین معنا که شاید بسیاری از افراد از درمان‌هایی که دریافت کردند، آگاه بوده باشند. نمی‌توانیم به شواهدی که پیدا کردیم، اطمینان داشته باشیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اکتبر 2023 به‌روز است.
شواهد محدودی برای حمایت یا رد استفاده از بلوک عصب سمپاتیک برای مدیریت درد مداوم شکم و لگن ناشی از بدخیمی غیرقابل جراحی وجود دارد. در مورد تاثیر بلوک چند عصب سمپاتیک در مقایسه با بلوک یک عصب سمپاتیک، بسیار نامطمئن هستیم. قطعیت شواهد بسیار پائین است و این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
درد احشایی مداوم، حسی ناخوشایند است که از یک یا چند اندام درون بدن سرچشمه می‌گیرد. این درد یک نشانه شایع در افراد مبتلا به سرطان پیشرفته است. پروسیجرهای مداخله‌ای، مانند بلوک عصب سمپاتیک نورولیتیک، به عنوان درمان‌های کمکی پیشنهاد شده‌اند که ممکن است در بهینه‌سازی مدیریت درد برای افراد مبتلا به این بیماری نقش داشته باشند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های بلوک عصب سمپاتیک نورولیتیک در مدیریت درد احشایی مداوم در بزرگسالان مبتلا به سرطان شکم و لگن (abdominopelvic) غیرقابل جراحی در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد یا دارونما (placebo) و مقایسه بلوک‌های واحد با بلوک‌های ترکیبی.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را بدون اعمال محدودیت در زبان مطالعه، در 19 اکتبر 2022 جست‌وجو کرده و جست‌وجوی تکمیلی را در 31 اکتبر 2023 انجام دادیم: CENTRAL؛ MEDLINE از طریق Ovid؛ Embase از طریق Ovid؛ LILACS. در 2 نوامبر 2022 پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را بدون اعمال محدودیت زبانی جست‌وجو کردیم: ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP). منابع علمی خاکستری (grey literature) را جست‌وجو کرده، فهرست منابع مرورها را بررسی کرده و مقالات را برای یافتن مطالعات بیشتر بازیابی کردیم، و جست‌وجوهای استنادی را در مقالات کلیدی انجام دادیم. همچنین برای دستیابی به کارآزمایی‌های منتشرنشده و در حال انجام با متخصصین این حوزه تماس گرفتیم. پروتکل کارآزمایی در 21 اکتبر 2022 در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) ثبت شد.
در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) بودیم که هر مکان هدف بلوک عصب سمپاتیک را که معمولا برای درمان درد شکم و لگن ناشی از بدخیمی‌های غیرقابل جراحی در بزرگسالان استفاده می‌شود، با مراقبت‌های استاندارد یا دارونما مقایسه کردند.
کارآزمایی‌ها را بر اساس معیارهای ورود از پیش تعریف‌شده به‌طور مستقل از هم انتخاب کرده، و هرگونه تفاوت را از طریق قضاوت نویسنده سوم مرور حل‌وفصل کردیم. از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) استفاده کردیم زیرا به دلیل تفاوت در مداخلات در حال ارزیابی و انواع بدخیمی موجود در جمعیت مطالعه، وجود ناهمگونی (heterogeneity) میان مطالعات مورد انتظار بود. سه پیامد اولیه و چهار پیامد ثانویه مورد نظر را انتخاب کردیم. به منظور بهبود پیامدهای مرور، به دنبال دریافت نظرات مصرف‌کنندگان بودیم و داده‌های استخراج‌شده را با استفاده از ابزار 2 خطر سوگیری (bias) کاکرین (RoB 2) مورد ارزیابی قرار دادیم. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
تعداد 17 مطالعه را با 1025 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. پانزده مطالعه با مجموع 951 شرکت‌کننده در آنالیز کمّی (quantitative) شرکت داده شدند.
بلوک فقط یک عصب در برابر مراقبت استاندارد
پیامدهای اولیه
هیچ‌یک از مطالعات واردشده پیامد اولیه، یعنی «نسبتی از شرکت‌کنندگان که پس از درمان در 14 روز، نداشتن درد بدتر از درد خفیف را گزارش کردند»، را گزارش نکردند. با توجه به عدم وجود داده‌های کافی، شواهد در مورد تاثیر بلوک عصب سمپاتیک بر کاهش درد تا حد نداشتن درد بدتر از درد خفیف در مدت 14 روز پس از درمان، در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد، بسیار نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). بلوک عصب سمپاتیک در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد، ممکن است در 14 روز پس از درمان بهبودی جزئی تا «بهبودی اندک تا عدم بهبودی» را در نمرات کیفیت زندگی (quality of life; QOL) ایجاد کند، اما شواهد بسیار نامطمئن است (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.73-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.70- تا 0.25؛ I² = 87%؛ 4 مطالعه، 150 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد در مورد خطر بروز عوارض جانبی جدی، همانطور که در این مرور تعریف شده، بسیار نامطمئن است زیرا فقط یک مطالعه داده‌هایی را برای این پیامد ارائه کردند. بلوک عصب سمپاتیک در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد ممکن است با «افزایش خطر» تا «بدون خطر بیشتر» در بروز آسیب همراه باشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
پیامدهای ثانویه
بلوک عصب سمپاتیک در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد، با استفاده از مقیاس 0 تا 10 امتیازی آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS) برای درد، منجر به تاثیر جزئی تا «تاثیر اندک تا عدم تاثیر» بر نمرات درد گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده در مدت 14 روز شد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (تفاوت میانگین (MD): 0.44-؛ 95% CI؛ 0.98- تا 0.11؛ I² = 56%؛ 5 مطالعه، 214 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). بلوک عصب سمپاتیک در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد ممکن است منجر به کاهشی در حد «متوسط تا زیاد» تا «اندک تا عدم کاهش» در مصرف روزانه اوپیوئیدها در مدت 14 روز پس از انجام پروسیجر شود، اما شواهد بسیار نامطمئن است (تغییر در میزان مصرف روزانه اوپیوئیدها در 14 روز به دوز معادل میلی‌گرم مورفین خوراکی (milligrams morphine equivalent; MME): MD؛ 41.63- میلی‌گرم؛ 95% CI؛ 78.54- میلی‌گرم تا 4.72- میلی‌گرم؛ I² = 90%؛ 4 مطالعه، 130 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
با توجه به عدم وجود داده‌های کافی، شواهد در مورد تاثیر بلوک عصب سمپاتیک بر رضایت شرکت‌کنندگان از پروسیجر در مدت 0 تا 7 روز و زمان سپری‌شده تا نیاز به درمان مجدد یا شکست تاثیر درمان (یا هر دو) بسیار نامطمئن است.
بلوک چند عصب (ترکیبی) در برابر بلوک یک عصب
پیامدهای اولیه
هیچ شواهدی در مورد تاثیر بلوک چند عصب سمپاتیک در مقایسه با بلوک یک عصب سمپاتیک بر نسبتی از شرکت‌کنندگان که پس از درمان در مدت 14 روز نداشتن درد بدتر از درد خفیف را گزارش کردند، وجود ندارد زیرا هیچ مطالعه‌ای این پیامد را گزارش نکرد. ممکن است در مدت 14 روز پس از درمان، تاثیری جزئی تا «تاثیری اندک تا عدم تاثیر» بر نمره QOL مشاهده شود، اما شواهد بسیار نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). به دلیل گزارش‌های محدود در مطالعات واردشده، شواهد در مورد خطر بروز عوارض جانبی جدی با بلوک چند عصب سمپاتیک در مقایسه با بلوک یک عصب سمپاتیک بسیار نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
پیامدهای ثانویه
شواهد در مورد تاثیر بلوک چند عصب سمپاتیک در مقایسه با بلوک یک عصب سمپاتیک بر نمره درد گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده و تغییر در میزان مصرف روزانه اوپیوئیدها پس از انجام پروسیجر، در مدت 14 روز بسیار نامطمئن است. ممکن است تاثیری جزئی تا «تاثیری اندک تا عدم تاثیر» مشاهده شود، اما شواهد بسیار نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ شواهدی در مورد تاثیر مداخله بر رضایت شرکت‌کنندگان از پروسیجر در مدت 0 تا 7 روز و زمان سپری‌شده تا نیاز به درمان مجدد یا شکست تاثیر درمان (یا هر دو) وجود ندارد، زیرا این پیامدها توسط مطالعات اندازه‌گیری نشدند.
خطر سوگیری (bias)
به دلیل نگرانی‌های قابل توجه در مورد کورسازی (blinding) مناسب، خطر سوگیری عمدتا برای اکثر پیامدها و در بیشتر مطالعات در سطح بالا بود. در تعداد کمی از مطالعات در همه حوزه‌ها و برای هر پیامدی، این خطر در سطح پائین در نظر گرفته شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.