پیام‌های کلیدی
- ارائه راهبردهایی برای تغییر سطح فعالیت، یا هم سطح فعالیت و هم رژیم غذایی کودکان برای کمک به پیشگیری از ابتلا به اضافهوزن یا چاقی در آنها ممکن است در کاهش اندک شاخص توده بدنی (body mass index; BMI) در کودکان 5 تا 11 سال موثر باشد.
- اطلاعات بسیار کمی در مورد اینکه این راهبردها منجر به ایجاد عوارض جانبی جدی (برای مثال آسیب‌دیدگی) شده یا خیر، وجود دارد اما بر اساس یافته‌های ما، به نظر می‌رسد تاثیری اندک یا عدم تاثیر داشته‌اند.
- این تغییر در BMI، هنگامی که در مورد تعداد زیادی از کودکان در کل جمعیت به دست آید، برای والدینی که نگران اضافهوزن کودکان‌شان در دوران بزرگسالی هستند و برای دولت‌ها در تلاش برای مقابله با مشکلات چاقی در طول زندگی، مفید است.
چرا پیشگیری از چاقی در کودکان مهم است؟
در سراسر جهان تعداد کودکان مبتلا به اضافهوزن و چاق در حال افزایش است. اضافهوزن در دوران کودکی می‌تواند باعث بروز مشکلات سلامت شده و افراد را از نظر روان‌شناختی و زندگی اجتماعی تحت تاثیر قرار دهد. کودکان دارای اضافهوزن احتمالا در بزرگسالی نیز اضافهوزن داشته و همچنان سلامت جسمانی و روانی ضعیفی خواهند داشت. در واقع، چاقی دوران کودکی با دیابت نوع 2 و بیماری‌های قلبی در دوران بزرگسالی و مورتالیتی میانسالی مرتبط است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که ارائه راهبردهایی برای کمک به افراد در اصلاح رژیم غذایی یا فعالیت بدنی (یا هر دو) در پیشگیری از چاقی کودکان 5 تا 11 سال موثر است یا خیر. همچنین خواستیم بدانیم این راهکارها با عوارض جانبی جدی همراه بودند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بسیاری از بانک‌های اطلاعاتی علمی را جست‌وجو کردیم تا مطالعاتی را بیابیم که راه‌های پیشگیری از چاقی را در کودکان بررسی کردند. مطالعاتی را که روی کودکان 5 تا 11 سال انجام شدند، وارد این مرور کردیم. مطالعات متمرکز بر فقط کودکانی را که از قبل اضافهوزن داشتند یا چاق بودند، در این مرور لحاظ نکردیم. با این حال، مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها کودکان دارای اضافهوزن یا چاق در آنالیز لحاظ شدند. فقط مطالعاتی را در نظر گرفتیم که روش‌های به کار رفته در آنها، با هدف تغییر رژیم غذایی کودکان، یا افزایش سطح فعالیت بدنی آنها (یعنی افزایش فعالیت بدنی یا کاهش زمان بی‌تحرکی)، یا هر دو مورد، طراحی شد. فقط به دنبال مطالعاتی بودیم که افراد را به‌طور تصادفی در گروه‌هایی با راهبردهای مختلف قرار دادند (که ممکن است شامل عدم تغییر نیز باشد). به منظور ارزیابی سطح اطمینان نسبت به نتایج مطالعات، به بررسی دقیق آنها پرداختیم. مطالعات را بسته به اینکه هدف آنها بهبود رژیم غذایی، افزایش سطح فعالیت بدنی، یا هر دو باشد، برای آنالیز گروه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 172 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 189,707 کودک بودند. یک‌صد و چهل و شش مطالعه در کشورهایی با سطح درآمد بالا (مانند ایالات متحده آمریکا و اروپا) انجام شدند. در 111 مطالعه، این راهبردها در مدارس اجرا شدند، اگرچه 15 مورد در جامعه، هشت مورد در منزل و هفت مورد در محیط‌های بالینی اجرا شدند؛ یک مداخله به شکل خدمات سلامت از راه دور (telehealth) ارائه شد، و 31 مطالعه در بیش از یک محیط انجام شدند. هشتاد و شش مورد از راهبردها در طول کمتر از نه ماه اجرا شدند؛ کوتاه‌ترین مداخله در یک نوبت ویزیت، و طولانی‌ترین مداخله در طول چهار سال صورت گرفتند. تعداد 132 مطالعه اعلام کردند که از منابع غیرصنعتی حمایت مالی دریافت کردند؛ در 24 مطالعه بخشی یا کل بودجه از بخش صنعت (برای نمونه تامین‌کنندگان مواد غذایی، شرکت‌های دارویی و خدمات مراقبت سلامت خصوصی) تامین شد.
آنالیزهای آماری شامل نتایج 149 مطالعه روی 160,267 کودک بودند. به این نتیجه رسیدیم کودکانی که یک راهبرد تغییر سطح فعالیت را به تنهایی یا همراه با یک راهبرد تغییر رژیم غذایی دریافت کردند، ممکن است در مقایسه با کودکانی که هیچ راهبردی دریافت نکردند، کاهش BMI را نشان دادند. این بدان معناست که این کودکان احتمالا توانسته‌اند میزان اضافهوزن خود را اندکی کاهش دهند، و این امر در حوزه سلامت عمومی مهم است. در مقابل، کودکانی که یک راهبرد را فقط برای تغییر رژیم غذایی دریافت کردند، دچار کاهش BMI نشدند.
فقط تعداد معدودی از مطالعات به وجود آسیب‌های احتمالی ناشی از این راهبردها اشاره داشتند، و در این موارد هیچ‌گونه آسیب جدی گزارش نشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اطمینان به شواهد موجود، در سطح متوسط تا بسیار پائین است. با این حال، این اطمینان وجود ندارد که ارائه حمایت مالی برای مطالعات بیشتر، حداقل در مورد مطالعات انجام‌شده در مدارس، منجر به افزایش قابل توجه اعتماد به نتایج شود.
چهار عامل اصلی، اعتماد ما را به شواهد کاهش داد.
1. نتایج در طول مطالعات مختلف، بسیار متناقض بودند.
2. بسیاری از مطالعات محدودیت‌هایی در نحوه انجام خود داشتند.
3. مطالعات کافی برای گزارش انواع خاصی از پیامدها برای مدت زمان پیگیری مشخص وجود نداشت تا بتوان از نتایج برخی مقایسه‌ها اطمینان حاصل کرد، همچنین، برخی از محیط‌ها (برای مثال، محیط‌های اجتماعی) به‌طور ضعیفی مورد بررسی قرار گرفتند.
4. نتایج برخی از مطالعات به گونه‌ای گزارش نشدند که بتوانیم آنها را در آنالیزها بگنجانیم (برای مثال، جزئیات مربوط به تفاوت میان راهبردهای بررسی‌شده ارائه نشدند)، و این امر ممکن است بر نتایج آنالیزها تاثیر بگذارد.
این مرور برای ارزیابی اینکه این راهبردها برای کودکان دارای معلولیت تا چه حد موثر است، یا اینکه راهبردهای اجرا شده در محیط‌های اجتماعی موثر هستند یا خیر، اطلاعات کافی را ارائه نمی‌کند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور در واقع مرور قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا فوریه 2023 به‌روز است.
مجموعه شواهد در این مرور نشان می‌دهد که طیف وسیعی از مداخلات «فعالیت» مبتنی بر مدرسه، به تنهایی یا همراه با مداخلات تغذیه‌ای، ممکن است در پیگیری‌های کوتاهمدت و میانمدت، اما نه در پیگیری طولانی‌مدت، تاثیر نسبتا مثبتی بر چاقی در دوران کودکی داشته باشند. ارائه مداخلات تغذیه‌ای به تنهایی ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در این مورد شود. شواهد محدودی با کیفیت پائین مبنی بر تاثیر مداخلات تغذیه‌ای و/یا فعالیت بدنی بر عوارض جانبی شدید و نابرابری‌های سلامت به دست آمد؛ آنالیزهای اکتشافی این داده‌ها هیچ تاثیر معنی‌داری را نشان نمی‌دهد. در خصوص اثربخشی مداخلات مبتنی بر محیط‌های خانگی و اجتماعی (مانند مداخلات ارائه‌شده از طریق گروه‌های جوانان محلی)، برای کودکانی که دارای معلولیت بوده و شاخص‌های نابرابری سلامت، با کمبود شواهد مواجه هستیم.
با توجه به شیوع چاقی (و تاثیر قابل توجه آن بر سلامت، رشد و به‌زیستی (well-being))، پیشگیری از آن در کودکان یک اولویت سلامت عمومی در سطح بین‌المللی به شمار می‌آید. مداخلاتی که با هدف پیشگیری از چاقی انجام می‌شوند، شامل راهبردهای تغییر رفتاری برای ترویج تغذیه سالم یا افزایش سطوح «فعالیت» (فعالیت بدنی، رفتار بی‌تحرک و/یا خواب) یا هر دو بوده، و به ترتیب با کاهش انرژی دریافتی و/یا افزایش مصرف انرژی عمل می‌کنند. در رابطه با اینکه کدام رویکرد موثرتر است، هنوز هم عدم قطعیت وجود دارد، و از زمان انتشار نسخه قبلی این مرور کاکرین، طی پنج سال گذشته، مطالعات جدید زیادی منتشر شده‌اند.
ارزیابی تاثیر مداخلاتی که با هدف پیشگیری از چاقی در کودکان از طریق اصلاح میزان مصرف مواد غذایی یا افزایش سطوح «فعالیت»، یا ترکیبی از هر دو انجام می‌شوند، بر تغییر BMI، نمره zBMI و عوارض جانبی جدی.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو فوریه 2023 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با حضور کودکان (با میانگین سنی 5 سال و بالاتر اما کمتر از 12 سال)، که به مقایسه مداخلات رژیم غذایی یا «فعالیت» (یا هر دو) برای پیشگیری از چاقی، با عدم انجام مداخله، مراقبت معمول، یا با یک مداخله واجد شرایط دیگر، در هر محیط و شرایطی، پرداختند. مطالعات می‌بایست پیامدها را حداقل 12 هفته پس از شروع مطالعه اندازه‌گیری می‌کردند. مداخلاتی را که عمدتا به منظور بهبود عملکرد ورزشی طراحی شدند، کنار گذاشتیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدها عبارت بودند از شاخص توده بدنی (body mass index; BMI)، نمره zBMI و عوارض جانبی جدی که در دوره‌های پیگیری کوتاهمدت (12 هفته تا کمتر از 9 ماه پس از شروع مطالعه)، میانمدت (9 ماه تا کمتر از 15 ماه) و طولانی‌مدت (15 ماه و بیشتر) ارزیابی شدند. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
این مرور شامل 172 مطالعه (189,707 شرکت‌کننده) است؛ 149 مطالعه (160,267 شرکت‌کننده) در متاآنالیز گنجانده شدند. یک‌صد و چهل و شش مطالعه در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند. محیط اصلی برای ارائه مداخله، مدارس (111 مطالعه)، پس از آن در جامعه (15 مطالعه)، منزل (هشت مطالعه) و یک محیط بالینی (هفت مطالعه) بودند؛ یک مداخله به شکل خدمات سلامت از راه دور (telehealth) ارائه شد، و 31 مطالعه در بیش از یک محیط انجام شدند. هشتاد و شش مداخله در طول کمتر از نه ماه اجرا شدند؛ کوتاه‌ترین مداخله در یک نوبت ویزیت، و طولانی‌ترین مداخله در طول چهار سال صورت گرفت. تعداد 132 مطالعه اظهار داشتند که از بخش غیرصنعتی حمایت مالی دریافت کردند؛ در حالی که در 24 مطالعه، بخشی یا تمام بودجه توسط بخش صنعت تامین شد.
مداخلات تغذیه‌ای در برابر گروه کنترل
مداخلات تغذیه‌ای در مقایسه با گروه کنترل، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر BMI در پیگیری کوتاهمدت (تفاوت میانگین (MD): 0؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10- تا 0.10؛ 5 مطالعه، 2107 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و در پیگیری میانمدت (MD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.15- تا 0.12؛ 9 مطالعه، 6815 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا نمره zBMI در پیگیری طولانی‌مدت (MD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.01؛ 7 مطالعه، 5285 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد. مداخلات تغذیه‌ای در مقایسه با گروه کنترل، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر BMI در پیگیری طولانی‌مدت (MD: -0.17؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.13؛ 2 مطالعه، 945 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و نمره zBMI در پیگیری کوتاهمدت یا میانمدت (MD: -0.06؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.01؛ 8 مطالعه، 3695 شرکت‌کننده؛ MD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.02؛ 9 مطالعه، 7048 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) داشته باشند.
پنج مطالعه (1913 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) داده‌های مربوط به عوارض جانبی جدی را گزارش کردند: یک مطالعه عوارض جانبی جدی (مانند آلرژی، مشکلات رفتاری و ناراحتی شکمی) را گزارش کرد که ممکن است در نتیجه مداخله رخ داده باشد؛ چهار مطالعه هیچ تاثیری را گزارش نکردند.
مداخلات فعالیت بدنی در برابر گروه کنترل
مداخلات فعالیت بدنی در مقایسه با گروه کنترل، ممکن است در پیگیری‌های کوتاهمدت یا طولانی‌مدت تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر BMI و zBMI داشته باشند (BMI در کوتاهمدت: MD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.13؛ 14 مطالعه؛ 4069 شرکت‌کننده؛ zBMI در کوتاهمدت: MD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.02؛ 6 مطالعه؛ 3580 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین؛ BMI در طولانی‌مدت: MD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.24- تا 0.10؛ 8 مطالعه، 8302 شرکت‌کننده؛ zBMI در طولانی‌مدت: MD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.04؛ 6 مطالعه، 6940 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). مداخلات فعالیت بدنی احتمالا منجر به کاهش جزئی در BMI و zBMI در پیگیری میانمدت می‌شود (BMI: MD: -0.11؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.05-؛ 16 مطالعه؛ 21,286 شرکت‌کننده؛ zBMI: MD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.02-؛ 13 مطالعه؛ 20,600 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
یازده مطالعه (21,278 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داده‌های مربوط به عوارض جانبی جدی را گزارش کردند؛ یک مطالعه دو مورد پیچ‌خوردگی خفیف مچ پا را گزارش کرد و یک مطالعه نرخ بروز عوارض جانبی (برای مثال آسیب‌های عضلانی‌اسکلتی) را گزارش کرد که ممکن است در نتیجه مداخله رخ داده باشند؛ نه مطالعه هیچ تاثیری را گزارش نکردند.
مداخلات تغذیه‌ای و فعالیت بدنی در برابر گروه کنترل
مداخلات تغذیه‌ای و فعالیت بدنی، در مقایسه با گروه کنترل، ممکن است منجر به کاهش جزئی در BMI و zBMI در پیگیری کوتاهمدت شوند (BMI: MD: -0.11؛ 95% CI؛ 0.21- تا 0.01-؛ 27 مطالعه؛ 16,066 شرکت‌کننده؛ zBMI: MD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.00؛ 26 مطالعه، 12,784 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا منجر به کاهش BMI و zBMI در پیگیری میانمدت می‌شوند (BMI: MD: -0.11؛ 95% CI؛ 0.21- تا 0.00؛ 21 مطالعه؛ 17,547 شرکت‌کننده؛ zBMI: MD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.02-؛ 24 مطالعه؛ 20,998 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). مداخلات تغذیه‌ای و فعالیت بدنی، در مقایسه با گروه کنترل، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در BMI و zBMI در پیگیری طولانی‌مدت شوند (BMI: MD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.11- تا 0.16؛ 16 مطالعه؛ 22,098 شرکت‌کننده؛ zBMI: MD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.01؛ 22 مطالعه، 23,594 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
نوزده مطالعه (27,882 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داده‌های مربوط به عوارض جانبی جدی را گزارش کردند: چهار مطالعه وقوع عوارض جانبی جدی (مانند آسیب‌ها، سطوح پائین رفتار رژیم غذایی شدید) را گزارش کردند؛ 15 مطالعه هیچ تاثیری را نشان ندادند.
ناهمگونی (heterogeneity) در نتایج برای همه پیامدها در سه نقطه زمانی پیگیری مشهود بود، که نمی‌توان آن را با توجه به محیط اصلی مداخلات (مدرسه، منزل، مدرسه و منزل، محیط‌های دیگر)، وضعیت درآمد کشور (سطح درآمد بالا در برابر سطح متوسط و پائین)، وضعیت اجتماعی‌اقتصادی شرکت‌کنندگان (پائین در برابر مختلط) و طول مدت مداخله توضیح داد. اکثر مطالعات، کودکان دارای معلولیت‌های ذهنی یا جسمی را کنار گذاشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.