پیام‌های کلیدی
درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) برای کاهش نشانه‌های اسکیزوفرنی و بهبود عملکرد در افراد در ابتدای این اختلال موثر است.
اطلاعات بسیار کمی در مورد عوارض جانبی احتمالی مرتبط با این مداخله در دسترس بود.
مقدمه
اسکیزوفرنی (schizophrenia) یک اختلال روانی شدید است چرا که نشانه‌های آن تاثیر بسزایی بر زندگی روزمره مبتلایان دارند. افراد مبتلا به این بیماری در تمایز میان افکار، باورها و عقاید خود در برابر واقعیت دچار مشکل می‌شوند. برای مثال، آنها ممکن است صداهایی را در سر خود بشنوند، و احساس کنند که کسی واقعا با آنها صحبت می‌کند. درمان مراحل ابتدایی بیماری به منظور پیشگیری یا کاهش خطر آغاز یک دوره مزمن، از اهمیت حیاتی برخوردار است. این مرحله معمولا تحت عنوان «نخستین اپیزود» شناخته شده و برای توصیف دوره سه تا پنج ساله از نخستین اپیزود نیز از اصطلاح «شروع اخیر» استفاده می‌شود.
یک مداخله روان‌شناختی، به نام درمان شناختی رفتاری، می‌تواند به‌طور کلی در درمان نشانه‌های افراد مبتلا به اسکیزوفرنی موثر باشد؛ با این حال، هنوز مشخص نیست که این مداخله برای افراد در مراحل اولیه بیماری نیز مفید باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم تاثیرات درمان شناختی رفتاری افزوده شده به مراقبت‌های استاندارد را برای افراد مبتلا به نخستین اپیزود از اسکیزوفرنی یا با شروع اخیر بشناسیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که درمان شناختی رفتاری را که علاوه بر مراقبت‌های استاندارد (معمولا داروها) ارائه می‌شود، در مقایسه با مراقبت استاندارد به تنهایی یا دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی، بررسی کردند.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را نسبت به شواهد رتبه‌بندی کردیم. برای مثال، به علت وجود برخی از عوامل در مطالعات (مانند کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان یا اینکه نتایج تاثیرات آشکاری را نشان ندادند) سطح اطمینان به شواهد، پائین رتبه‌بندی شد.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 28 مطالعه را پیدا کردیم که 26 مورد از آنها داده‌های قابل استفاده‌ای را در مورد 2407 شرکت‌کننده مبتلا به اسکیزوفرنی با شروع اخیر یا نخستین اپیزود از اسکیزوفرنی ارائه دادند. در این مطالعات، طول دوره مداخله میان 26 و 52 هفته بود؛ همچنین در 18 مطالعه، پس از اتمام دوره درمان با شرکت‌کنندگان مجددا تماس گرفته شد تا داده‌های بیشتری جمع‌آوری شود. این مطالعات در بریتانیا، اروپا، استرالیا، کانادا، ایالات متحده آمریکا و چین انجام شدند. آنها عمدتا توسط موسسات دولتی و تعداد کمی نیز توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند.
هنگام بررسی نتایج حدود یک سال پس از شروع مداخله، متوجه شدیم که CBT افزوده شده به مراقبت‌های استاندارد:
- در کاهش نشانه‌های کلی اسکیزوفرنی، موثرتر از شرایط کنترل است
- در کاهش نشانه‌های مثبت اسکیزوفرنی (مانند شنیدن صداها) موثرتر از شرایط کنترل است
- در کاهش نشانه‌های منفی اسکیزوفرنی (مانند بی‌تفاوتی، از دست دادن علاقه و انگیزه، عدم تمرکز) موثرتر از شرایط کنترل است
- در کاهش نشانه‌های افسردگی اسکیزوفرنی موثرتر از شرایط کنترل است
- در بهبود وضعیت کلی (تعداد شرکت‌کنندگان با بهبود نشانه‌ها، تعداد شرکت‌کنندگان با بدتر شدن نشانه‌ها، نمرات در مقیاس‌هایی که سطح عمومی نشانه‌های شرکت‌کنندگان را اندازه‌گیری می‌کند) موثرتر از شرایط کنترل است
- در بهبود عملکرد (برای مثال مشارکت در زندگی اجتماعی، مشارکت در فعالیت‌های روزمره) موثرتر از شرایط کنترل است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح قطعیت شواهد میان متوسط و بسیار پائین است، به این معنی که اطمینان ما به برآورد اثرگذاری (effect estimate) مداخله در حد متوسط تا بسیار پائین است، به دلیل این واقعیت که برای برخی از مطالعات، کیفیت («خطر سوگیری (bias)») پائین بود، و نتایج مطالعات مختلف، گاهی اوقات کمی با یکدیگر متفاوت بودند. علاوه بر این، برای برخی از پیامدها، نتایج غیردقیق بوده و تعداد محدودی از شرکت‌کنندگان در ارائه دادهها مشارکت داشتند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا مارچ 2022 به‌روز است.
این مرور جدیدترین شواهد را در مورد CBT افزوده شده به مراقبت استاندارد برای مدیریت بالینی افراد مبتلا به نخستین اپیزود از سایکوز یا سایکوز با شروع اخیر سنتز کرد.
شواهد شناسایی‌شده توسط این مرور نشان می‌دهد که CBT همراه با مراقبت استاندارد ممکن است برای افراد مبتلا به نخستین اپیزود از سایکوز یا سایکوز با شروع اخیر از نظر پیامدهای متعدد (نشانه‌های کلی، مثبت، منفی و افسردگی اسکیزوفرنی، وضعیت کلی و عملکرد) مزیتی به همراه داشته باشد.
مطالعات آتی باید این جمعیت را بهتر تعریف کنند، چرا که اغلب از تعاریف ناهمگون برای آن استفاده می‌شود.
درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) می‌تواند در جمعیت عمومی افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia) موثر باشد. موثر بودن CBT در جمعیت افراد مبتلا به نخستین اپیزود از سایکوز یا سایکوز با شروع اخیر هنوز مشخص نیست.
ارزیابی تاثیرات افزودن درمان شناختی رفتاری به مراقبت‌های استاندارد برای مدیریت بالینی افراد مبتلا به نخستین اپیزود از سایکوز یا سایکوز با شروع اخیر.
در 6 مارچ 2022، یک جست‌وجوی سیستماتیک را در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مبتنی بر مطالعات گروه اسکیزوفرنی در کاکرین انجام دادیم، که بر پایه CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ PubMed؛ ClinicalTrials.gov؛ ISRCTN و WHO ICTRP بنا شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که CBT افزوده شده به مراقبت استاندارد را در برابر مراقبت استاندارد در نخستین اپیزود از سایکوز یا سایکوز با شروع اخیر، در بیماران در هر سنی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور (میان SFM؛ CC؛ LK و IB) به‌طور مستقل از هم منابع را برای ورود غربالگری کرده، دادهها را از مطالعات واجد شرایط استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار RoB 2 ارزیابی کردند. برای دستیابی به داده‌های از دست رفته و اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفته شد. پیامد اولیه، وضعیت روانی عمومی بود که با یک مقیاس رتبه‌بندی معتبر اندازه‌گیری شد. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از دیگر معیارهای خاص وضعیت روانی، وضعیت کلی، عود، بستری شدن در بیمارستان، عملکرد، خروج زودهنگام از مطالعه، شناخت، کیفیت زندگی، رضایت از مراقبت، رفتار آسیب‌رسان یا پرخاشگرانه، عوارض جانبی و مورتالیتی یا مرگ‌ومیر.
تعداد 28 RCT را وارد کردیم، از این تعداد 26 مطالعه داده‌هایی را برای 2407 شرکت‌کننده (میانگین سنی 24 سال) ارائه دادند. میانگین حجم نمونه در مطالعات واردشده، 92 شرکت‌کننده (از 19 تا 444 نفر) و طول مدت آنها میان 26 و 52 هفته بود.
هنگام بررسی نتایج در نقاط زمانی ترکیبی (عمدتا تا یک سال پس از شروع مداخله)، CBT افزوده شده به مراقبت استاندارد نسبت به گروه کنترل با کاهش بیشتر نشانه‌های کلی اسکیزوفرنی (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.27-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.47- تا 0.08-؛ 20 RCT؛ n = 1508؛ I 2 = 68%، ناهمگونی قابل توجه، شواهد با قطعیت پائین)، و همچنین با کاهش بیشتر نشانه‌های مثبت (SMD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.38- تا 0.06-؛ 22 RCT؛ n = 1565؛ I² = 52%، ناهمگونی متوسط)، نشانه‌های منفی (SMD: -0.20؛ 95% CI؛ 0.30- تا 0.11-؛ 22 RCT؛ n = 1651؛ I² = 0%) و نشانه‌های افسردگی (SMD: -0.13؛ 95% CI؛ 0.24- تا 0.01-؛ 18 RCT؛ n = 1182؛ I² = 0%) همراه بود. CBT افزوده شده به مراقبت استاندارد نسبت به گروه کنترل همچنین با بهبود بیشتر در وضعیت کلی (SMD: -0.34؛ 95% CI؛ 0.67- تا 0.01-؛ 4 RCT؛ n = 329؛ I² = 47%، ناهمگونی متوسط) و عملکرد (SMD: -0.23؛ 95% CI؛ 0.42- تا 0.05-؛ 18 RCT؛ n = 1241؛ I² = 53%، ناهمگونی متوسط، قطعیت متوسط شواهد) همراه بود.
تفاوتی را میان CBT افزوده شده به مراقبت استاندارد و گروه کنترل از نظر تعداد شرکت‌کنندگان دچار عود بیماری (نسبت خطر (relative risk; RR): 0.82؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.18؛ 7 RCT؛ n = 693؛ I² = 48%، شواهد با قطعیت پائین)، ترک زودهنگام مطالعه به هر علتی (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.05؛ 25 RCT؛ n = 2242؛ I² = 12%، قطعیت متوسط شواهد)، عوارض جانبی (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.97؛ 1 RCT؛ n = 43، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و دیگر پیامدهای بررسی‌شده مشاهده نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.