پیام‌های کلیدی
• اطلاعات کافی برای اتخاذ نتیجه‌گیری‌های قوی در مورد اثربخشی درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) بدون مصرف دارو در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia) وجود ندارد.
• انجام مطالعات بیشتری برای بررسی اثربخشی و بی‌خطری CBT بدون مصرف دارو در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی مورد نیاز است.
مقدمه
اسکیزوفرنی، یک اختلال روانی شدید است. افراد مبتلا به این بیماری در تمایز میان افکار، باورها و عقاید خود در برابر واقعیت دچار مشکل می‌شوند. برای مثال، آنها ممکن است صداهایی را در سر خود بشنوند، و احساس کنند که کسی واقعا با آنها صحبت می‌کند. CBT یک مداخله روان‌شناختی است که در صورت تجویز همزمان با داروهای آنتی‌سایکوتیک می‌تواند برای درمان نشانه‌های اسکیزوفرنی موثر باشد. با این حال، مشخص نیست که CBT در صورت استفاده بدون این داروها موثر و بی‌خطر است یا خیر. دانستن این موضوع مهم است زیرا استفاده از آنتی‌سایکوتیک‌ها اغلب با عوارض جانبی ناخواسته‌ای همراه است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که CBT در صورت استفاده بدون دارو برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی موثر و بی‌خطر است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که CBT را بدون مصرف آنتی‌سایکوتیک‌ها در مقایسه با عدم استفاده از درمان خاص، آنتی‌سایکوتیک‌ها، یا CBT به علاوه آنتی‌سایکوتیک‌ها بررسی کردند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 4 مطالعه را یافتیم که شامل 300 شرکت‌کننده مبتلا به اسکیزوفرنی بودند. طول دوره مطالعه برای دوره مداخله میان 26 و 39 هفته بود، و با شرکت‌کنندگان برای گردآوری داده‌های بیشتر 26 تا 104 هفته بعد دوباره تماس گرفته شد. مطالعات واردشده در بریتانیا و استرالیا انجام شده و همگی توسط موسسات دولتی حمایت شدند.
به این نتیجه رسیدیم که CBT بدون مصرف آنتی‌سایکوتیک‌ها در مقایسه با عدم استفاده از درمان خاص، ممکن است منجر به کاهش نشانه‌های کلی (حداقل در طولانی‌مدت) و نشانه‌های منفی (مانند بی‌تفاوتی (apathy)، از دست دادن علاقه و انگیزه، عدم تمرکز) شود. همچنین در مقایسه با عدم درمان خاص ممکن است منجر به عملکرد بهتر بیمار و دوره بستری کوتاه‌تر در بیمارستان شود.
CBT بدون داروهای آنتی‌سایکوتیک ممکن است در اصلاح نشانه‌های کلی اسکیزوفرنی تفاوتی با CBT به علاوه آنتی‌سایکوتیک نداشته باشد. CBT بدون داروهای آنتی‌سایکوتیک ممکن است در کاهش نشانه‌های مثبت به‌طور خاص (برای مثال شنیدن صداها) کمتر از CBT به علاوه آنتی‌سایکوتیک‌ها موثر باشد، و می‌تواند در مقایسه با CBT به علاوه آنتی‌سایکوتیک‌ها موجب بروز عوارض جانبی کمتری شود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح قطعیت شواهد پائین تا بسیار پائین بود، به این معنی که به این نتایج اعتماد بسیار کمی داریم، چرا که که شرکت‌کنندگان مطالعه و درمانگران از درمان دریافتی آگاه بودند و این امر می‌توانست نتایج را تحت تاثیر قرار دهد. علاوه بر این، در بسیاری از موارد شرکت‌کنندگان در طول مطالعه تحت درمان آنتی‌سایکوتیک قرار گرفتند، در حالی که این موضوع از قبل برنامه‌ریزی نشده بود. همچنین همه مطالعات داده‌هایی را در مورد آنچه که ما به آن علاقه‌مند بودیم ارائه ندادند، و تعداد مطالعات واردشده و شرکت‌کنندگان مطالعه برای اطمینان از نتایج بسیار کم بود.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا مارچ 2022 به‌روز است.
این مرور، نخستین تلاش برای سنتز سیستماتیک شواهد در مورد CBT بدون تجویز همزمان دارو برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی به شمار می‌رود. تعداد محدود مطالعات و وجود شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین از دستیابی به نتیجه‌گیری‌های قوی پیشگیری کردند. یک محدودیت مهم در مطالعات موجود آن بود که شرکت‌کنندگان گروه CBT بدون دارو (به‌طور میانگین 35%)، درمان آنتی‌سایکوتیک دریافت کردند و این امر چالش‌های این رویکرد را برجسته می‌کند. انجام RCTهای بیشتر و با کیفیت بالا برای ارائه داده‌های بیشتر در مورد امکان‌پذیری (feasibility) و کارآمدی CBT بدون مصرف آنتی‌سایکوتیک مورد نیاز است.
درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) در ترکیب با داروهای آنتی‌سایکوتیک می‌تواند در درمان افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia) موثر باشد. هنوز مشخص نیست که CBT به‌طور بی‌خطر و موثری بتواند بدون تجویز همزمان داروهای آنتی‌سایکوتیک ارائه شود.
بررسی تاثیرات CBT در درمان اسکیزوفرنی، بدون تجویز همزمان درمان دارویی آنتی‌سایکوتیک.
در 6 مارچ 2022، جست‌وجوی سیستماتیکی را در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مبتنی بر مطالعات گروه اسکیزوفرنی در کاکرین انجام دادیم، که بر پایه CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ PubMed؛ ClinicalTrials.gov؛ و WHO ICTRP بنا شده‌اند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حضور افراد مبتلا به اسکیزوفرنی در این مرور گنجاندیم که CBT را بدون مصرف آنتی‌سایکوتیک‌ها با مراقبت استاندارد، مراقبت استاندارد بدون مصرف آنتی‌سایکوتیک‌ها، یا ترکیبی از CBT و آنتی‌سایکوتیک‌ها، مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم منابع را برای ورود غربالگری کرده، دادهها را از مطالعات واجد شرایط استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار RoB 2 کاکرین ارزیابی کردند. برای دستیابی به داده‌های از دست رفته و اطلاعات بیشتر، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. پیامد اولیه، وضعیت روانی عمومی بود که با یک مقیاس رتبه‌بندی معتبر اندازه‌گیری شد. پیامدهای ثانویه کلیدی عبارت بودند از نشانه‌های خاص اسکیزوفرنی، عود، استفاده از خدمات، تعداد شرکت‌کنندگانی که مطالعه را زودهنگام ترک کردند، عملکرد، کیفیت زندگی و تعداد شرکت‌کنندگانی که در طول کارآزمایی عملا آنتی‌سایکوتیک را دریافت کردند. از سوی دیگر به ارزیابی رفتار، عوارض جانبی و مورتالیتی در بیماران پرداختیم.
تعداد 4 مطالعه را وارد کردیم که داده‌هایی را برای 300 شرکت‌کننده (میانگین سنی 21.94 سال) ارائه دادند. میانگین حجم نمونه 75 شرکت‌کننده بود (بین 61 و 90 شرکت‌کننده). طول دوره مطالعه میان 26 و 39 هفته برای دوره مداخله و 26 تا 104 هفته برای دوره پیگیری بود. سه مطالعه از یک ارزیاب کورسازی شده (blind rater) استفاده کردند، در حالی که یک مطالعه سه‌سو کور (triple-blind) بود.
همه آنالیزها شامل داده‌های حاصل از حداکثر سه مطالعه بودند. قطعیت شواهد برای همه پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین بود.
برای پیامد اولیه نشانه‌های کلی اسکیزوفرنی، نتایج نشان دادند که در مقایسه با عدم استفاده از یک درمان خاص در طولانی‌مدت، تفاوت موجود به نفع تجویز CBT بدون مصرف آنتی‌سایکوتیک است (تفاوت میانگین (MD) اندازه‌گیری شده در مدت بیش از 1 سال با مقیاس سندرم مثبت و منفی (mean difference - Positive and Negative Syndrome Scale; PANSS MD): 14.77-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 27.75- تا 1.79-؛ 1 RCT؛ n = 34). تفاوتی میان CBT بدون مصرف آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با آنتی‌سایکوتیک‌ها (تا 12 ماه PANSS؛ MD: 3.38؛ 95% CI؛ 2.38- تا 9.14؛ 2 RCT؛ n = 63) (شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا در مقایسه با CBT در ترکیب با آنتی‌سایکوتیک‌ها (تا 12 ماه تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.30؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.65؛ 3 RCT؛ n = 125) وجود نداشت.
CBT بدون مصرف آنتی‌سایکوتیک‌ها در مقایسه با عدم درمان خاص، در مدت بیش از 12 ماه، با کاهش نشانه‌های کلی (همانطور که در بالا توضیح داده شد) و نشانه‌های منفی (PANSS منفی؛ MD: -4.06؛ 95% CI؛ 7.50- تا 0.62-؛ 1 RCT؛ n = 34) همراه بود. از طرفی در مدت زمانی تا 12 ماه، با دوره کوتاه‌تر بستری در بیمارستان (تعداد روزهای بستری در بیمارستان؛ MD: -22.45؛ 95% CI؛ 28.82- تا 16.08-؛ 1 RCT؛ n = 74) و عملکرد بهتر (در مقیاس عملکرد فردی و اجتماعی (Personal and Social Performance Scale)؛ MD: -12.42؛ 95% CI؛ 22.75- تا 2.09-؛ 1 RCT؛ n = 40، شواهد با قطعیت پائین) همراه بود.
تفاوتی را میان CBT و آنتی‌سایکوتیک‌ها در هیچ یک از پیامدهای مورد بررسی پیدا نکردیم، به استثنای عوارض جانبی اندازه‌گیری شده با مقیاس رتبه‌بندی تاثیرات جانبی غیرنورولوژیکی ناشی از آنتی‌سایکوتیک (Antipsychotic Non-Neurological Side-Effects Rating Scale; ANNSERS) در 6 و 12 ماه (MD: -4.94؛ 95% CI؛ 8.60- تا 1.28-؛ 2 RCT؛ n = 48؛ و MD: -6.96؛ 95% CI؛ 11.55- تا 2.37-؛ 2 RCT؛ n = 42).
CBT بدون مصرف آنتی‌سایکوتیک‌ها کمتر از CBT همراه با مصرف آنتی‌سایکوتیک‌ها در کاهش نشانه‌های مثبت تا 12 ماه موثر بود (SMD: 0.40؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.76؛ 3 RCT؛ n = 126). تعداد شرکت‌کنندگانی که تا 12 ماه با CBT بدون مصرف آنتی‌سایکوتیک‌ها دچار حداقل یک عارضه جانبی شدند، در مقایسه با شرکت‌کنندگان گروه CBT همراه با مصرف آنتی‌سایکوتیک‌ها، کمتر بود (خطر نسبی (RR): 0.36؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.80؛ 1 RCT؛ n = 39، شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.