پیام‌های کلیدی
• کافئین و دیگر مواد مشابه، به گروهی از محرک‌ها به نام متیل‌گزانتین‌ها (methylxanthines) تعلق دارند. آنها اغلب برای پیشگیری و درمان آپنه - زمانی که تنفس به صورت مکرر قطع و مجددا شروع می‌شود - در نوزادان تازه متولد شده استفاده می‌شوند.
• کافئین در مقایسه با دیگر متیل‌گزانتین‌ها ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در فراوانی مرگ‌ومیر در نوزادانی که خیلی زود به دنیا می‌آیند، ایجاد کند.
• انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است، به ویژه در رابطه با نوزادانی که خیلی زود متولد می‌شوند، زیرا این نوزادان بسیار ضعیف هستند.
آپنه پره‌ماچوریتی چیست؟
آپنه پره‌ماچوریتی زمانی رخ می‌دهد که تنفس نوزادانی که خیلی زود به دنیا می‌آیند (نوزادان نارس) به مدت 20 ثانیه یا بیشتر در طول خواب متوقف شود. بیش از نیمی از نوزادان نارس دچار آپنه هستند. نوزادان نارس، به ویژه آنهایی که پیش از هفته 28 بارداری (gestation) به دنیا می‌آیند، در مقایسه با نوزادانی که در تاریخ زایمان یا نزدیک به آن متولد می‌شوند، در معرض خطر مرگ‌ومیر، بیماری‌های ریوی و اختلالات مغزی بیشتری هستند. برخی از این نوزادان دچار معلولیت‌های ذهنی، نابینایی، یا ناشنوایی می‌شوند.
آپنه در نوزادان نارس چگونه درمان می‌شود؟
آپنه در نوزادان نارس معمولا با متیل‌گزانتین‌ها درمان می‌شود - موادی که در غلظت‌های بالا در چای، قهوه و شکلات یافت می‌شوند. سه نوع متیل‌گزانتین عبارتند از کافئین (caffeine)، آمینوفیلین (aminophylline) و تئوفیلین (theophylline). آنها به عنوان محرک‌های خفیف برای سرعت بخشیدن به سیستم بدن و تسهیل تنفس عمل می‌کنند. هنگامی که آنها به نوزادان نارس داده می‌شوند، هدف عبارت است از بهبود تنفس آنها و کاهش اپیزودهای آپنه و نیاز به دستگاه‌های تنفسی (ونتیلاسیون مکانیکی).
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که استفاده از کافئین در نوزادان نارس برای موارد زیر بهتر از آمینوفیلین یا تئوفیلین است یا خیر:
• پیشگیری از وقوع مرگ‌ومیر پیش از ترخیص از بیمارستان؛
• بهبود رشد و تکامل طولانی‌مدت در سنین 18 تا 24 ماه.
هم‌چنین خواستیم بدانیم که این داروها با تاثیرات ناخواسته همراه بودند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که کافئین را در مقایسه با آمینوفیلین یا تئوفیلین در نوزادان نارس بررسی کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 22 مطالعه را در این مرور با مجموع 1776 نوزاد نارس وارد کردیم. سه مطالعه استفاده از متیل‌گزانتین‌ها را برای پیشگیری از آپنه ارزیابی کردند؛ 13 مطالعه استفاده از آنها را برای درمان آپنه؛ و دو مطالعه برای مدیریت اکستوباسیون (یعنی برداشتن لوله جاگذاری شده در نای برای کمک به تنفس کودک) ارزیابی کردند. در سه مطالعه، دلایل مختلفی برای درمان نوزادان با متیل‌گزانتین وجود داشت. تقریبا تمام مطالعات شامل نوزادانی بودند که به‌طور میانگین در سنین بارداری پس از 28 تا 32 هفته قرار داشته و با میانگین وزن هنگام تولد میان 1000 و 1500 گرم متولد شدند. هیچ مطالعه‌ای میانگین طول بارداری کمتر از 28 هفته یا میانگین وزن هنگام تولد کمتر از 1000 گرم را نشان نداد. در یک مطالعه، میانگین طول بارداری نوزادان بیش از 32 هفته بود. در دو مطالعه، میانگین وزن هنگام تولد بیش از 1500 گرم بود.
• برای فراوانی مرگ‌ومیر، متوجه شدیم که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان استفاده از کافئین در مقایسه با دیگر متیل‌گزانتین‌ها وجود داشته باشد.
• هنگام بررسی توانایی‌های مرتبط با رشد مغز، مشخص نیست کدام گزینه بهتر است: کافئین یا دیگر متیل‌گزانتین‌ها.
• برخی از نوزادان مبتلا به اپیزودهای آپنه، به بیماری ریوی طولانی‌مدت مبتلا می‌شوند. این مرور نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان استفاده از کافئین و دیگر متیل‌گزانتین‌ها برای بیماری‌های مزمن ریه وجود داشته باشد.
• مشخص نیست که کافئین در مقایسه با دیگر متیل‌گزانتین‌ها تاثیرات ناخواسته بیشتری داشته باشد.
• به این نتیجه رسیدیم که ممکن است تفاوتی در مدت زمانی که نوزادان و خانواده‌هایشان با استفاده از کافئین نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند در مقایسه با دیگر متیل‌گزانتین‌ها وجود نداشته باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد محدود است زیرا تعداد نوزادان مورد مطالعه برای هر پیامد مورد نظر اندک بود. همه نوزادان به صورت تصادفی در گروه‌هایی قرار گرفتند که یا کافئین یا متیل‌گزانتین‌های دیگری (آمینوفیلین یا تئوفیلین) را دریافت کردند. با این حال، در بسیاری از مطالعات، این امر امکان‌پذیر است که کارکنانی که با نوزادان کار کردند، از درمان نوزادان آگاه بوده باشند. علاوه بر این، شواهد، همه پیامدهایی را که به آنها علاقه‌مند بودیم، پوشش نداد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا فوریه 2023 به‌روز است.
اگرچه نشان داده شده که کافئین پیامدهای بالینی مهمی را بهبود می‌بخشد، در مطالعات معدودی که کافئین را با دیگر متیل‌گزانتین‌ها مقایسه کردند، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان مورتالیتی، دیسپلازی برونکوپولمونری، و طول مدت بستری در بیمارستان وجود داشته باشد. شواهد در مورد تاثیر کافئین بر رشد طولانی‌مدت و عوارض جانبی در مقایسه با دیگر متیل‌گزانتین‌ها بسیار نامطمئن است.
اگرچه کافئین یا دیگر متیل‌گزانتین‌ها به‌طور گسترده‌ای برای نوزادان نارس استفاده می‌شوند، شواهد مستقیم کمی برای حمایت از انتخاب متیل‌گزانتین برای استفاده وجود دارد. انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است، به ویژه در مورد نوزادان نارس که پیش از هفته 28 بارداری متولد می‌شوند. داده‌های چهار مطالعه در حال انجام ممکن است شواهد بیشتری را در مورد تاثیرات کافئین یا دیگر متیل‌گزانتین‌ها ارائه دهند.
متیل‌گزانتین‌ها (methylxanthines)، از جمله کافئین (caffeine)، تئوفیلین (theophylline) و آمینوفیلین (aminophylline)، به‌عنوان محرک تنفسی عمل کرده، و آپنه پره‌ماچوریتی را که یک اختلال رشدی شایع در نوزادان نارس است، کاهش می‌دهند. به‌طور خاص، گزارش شده که کافئین پیامدهای بالینی مهمی را، از جمله دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) و ناتوانی در تکامل سیستم عصبی، بهبود می‌بخشد. با این حال، در مورد اثربخشی کافئین در مقایسه با دیگر متیل‌گزانتین‌ها عدم قطعیت وجود دارد.
ارزیابی تاثیرات کافئین در مقایسه با آمینوفیلین یا تئوفیلین در نوزادان نارس در معرض خطر آپنه، مبتلا به آپنه یا، در مرحله حول‌وحوش زمان اکستوباسیون.
در ماه فوریه 2023 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Epistemonikos، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)، و پایگاه clinicaltrials.gov پرداختیم. هم‌چنین فهرست منابع مقالات مرتبط را برای شناسایی مطالعات بیشتر بررسی کردیم.
مطالعات
: کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها
شرکت‌کنندگان:
نوزادان متولد شده پیش از هفته 34 بارداری برای کارآزمایی‌های پیشگیرانه و اکستوباسیون، و نوزادان متولد شده پیش از هفته 37 بارداری برای کارآزمایی‌ها درمانی
مداخله و مقایسه:
کافئین در برابر تئوفیلین یا کافئین در برابر آمینوفیلین. تمام دوزها و طول درمان‌ها را در نظر گرفتیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. تاثیرات درمان را با استفاده از یک مدل اثر ثابت (fixed-effect model) با خطر نسبی (RR)، تفاوت خطر (risk difference; RD) و 95% فواصل اطمینان (CI) برای داده‌های رتبه‌ای (categorical)، و میانگین، انحراف معیار (standard deviation; SD)، و تفاوت میانگین (MD) برای داده‌های پیوسته (continuous data) ارزیابی کردیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
تعداد 22 کارآزمایی را با حضور 1776 نوزاد نارس وارد کردیم. اندیکاسیون درمان عبارت بود از پیشگیری از آپنه در سه مطالعه، درمان آپنه در 13 مطالعه، و مدیریت اکستوباسیون در سه مطالعه در سه مطالعه، اندیکاسیون‌های متعددی برای درمان وجود داشت، و در یک مطالعه، اندیکاسیون درمان نامشخص بود. در 19 مطالعه وارد شده، میانگین سن بارداری نوزادان میان 28 و 32 هفته و میانگین وزن هنگام تولد میان 1000 گرم و 1500 گرم بود. میانگین سن بارداری شرکت‌کنندگان یک مطالعه بیش از 32 هفته بود و دو مطالعه شرکت‌کنندگانی داشتند که میانگین وزن هنگام تولد نوزادانشان 1500 گرم یا بیشتر بود.
کافئین تجویز شده برای هر اندیکاسیون ممکن است در مقایسه با دیگر متیل‌گزانتین‌ها تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) پیش از ترخیص از بیمارستان ایجاد کند (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.84؛ RD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.08؛ 2 مطالعه، 396 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). فقط یک مطالعه شامل 79 نوزاد وارد شده، اجزای پیامد ناتوانی متوسط تا شدید تکامل سیستم عصبی را در 18 تا 26 ماهگی گزارش کرد. شواهد در مورد تاثیر کافئین بر تاخیر رشد شناختی در مقایسه با دیگر متیل‌گزانتین‌ها بسیار نامطمئن است (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.37؛ RD: -0.12؛ 95% CI؛ 0.24- تا 0.01؛ 1 مطالعه، 79 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد در مورد تاثیر کافئین بر تاخیر رشد زبان در مقایسه با دیگر متیل‌گزانتین‌ها بسیار نامطمئن است (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.58؛ RD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.27- تا 0.12؛ 1 مطالعه، 79 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد در مورد تاثیر کافئین بر تاخیر رشد حرکتی در مقایسه با دیگر متیل‌گزانتین‌ها بسیار نامطمئن است (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.96؛ RD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.21- تا 0.07؛ 1 مطالعه، 79 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد در مورد تاثیر کافئین بر اختلال بینایی و شنوایی در مقایسه با دیگر متیل‌گزانتین‌ها بسیار نامطمئن است. در 24 ماهگی، اختلال بینایی در 8 نوزاد از 11 نوزاد و 10 نوزاد از 11 نوزاد به ترتیب در گروه‌های کافئین و دیگر متیل‌گزانتین‌ها مشاهده شد. اختلال شنوایی در 2 نوزاد از 5 نوزاد و 1 نوزاد از 1 نوزاد به ترتیب در گروه‌های کافئین و دیگر متیل‌گزانتین‌ها دیده شد. هیچ مطالعه‌ای پیامدهای فلج مغزی، ناتوانی حرکتی شدید و رشد ذهنی را گزارش نکرد. کافئین در مقایسه با دیگر متیل‌گزانتین‌ها، ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان بروز BPD/بیماری مزمن ریوی شود که به صورت مواجهه با اکسیژن به مدت 28 روز در سن جنینی (postmenstrual age) 36 هفته تعریف شد (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 0.92 تا 2.11؛ RD: 0.04؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.09؛ 3 مطالعه، 481 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیر کافئین بر عوارض جانبی (تاکی‌کاردی (tachycardia)، آژیتاسیون (agitation)، یا عدم تحمل غذایی) که منجر به کاهش دوز یا قطع مصرف متیل‌گزانتین‌ها در مقایسه با دیگر متیل‌گزانتین‌ها شد، بسیار نامطمئن است (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.32؛ RD: -0.29؛ 95% CI؛ 0.57- تا 0.02-؛ 1 مطالعه، 30 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). کافئین ممکن است در مقایسه با دیگر متیل‌گزانتین‌ها منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان شود (میانه (median) (دامنه بین چارکی (interquartile range)): کافئین 43 روز (27.5 تا 61.5)؛ دیگر متیل‌گزانتین‌ها 39 روز (28 تا 55)). هیچ مطالعه‌ای پیامد تشنج را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.