پیام‌های کلیدی
- اطلاعات کافی و با کیفیت بالا وجود ندارد که مشخص کند باید به افراد پس از جراحی برای جداشدگی شبکیه چشم که مرکز شبکیه چشم (ماکولا) را تحت تاثیر قرار می‌دهد، قرار دادن رو به پائین صورت (face-down positioning) توصیه شود یا خیر.
- به‌طور کلی، شواهد حاصل از مطالعات نشان می‌دهد که قرار دادن صورت رو به پائین پس از جراحی ممکن است منجر به عوارض کمتری شود، با جابه‌جایی کمتر شبکیه چشم پس از جراحی، عدم تشکیل چین‌های بیرونی شبکیه چشم (outer retinal folds) و عدم ایجاد دوبینی دوچشمی (binocular diplopia؛ دوبینی با هر دو چشم باز). این عوارض می‌توانند برای افراد مبتلا بسیار آزاردهنده باشند، اما تاثیر آنها بر کیفیت زندگی بررسی نشد.
- موقعیت قرارگیری صورت رو به پائین ممکن است فشار داخل چشم (فشار مایع داخل چشم) را در مقایسه با موقعیت سر بسته به محل آسیب شبکیه چشم (support-the-break positioning) (سوراخ یا پارگی در شبکیه چشم) افزایش دهد؛ با این حال، فشار داخل چشم اغلب با موفقیت درمان می‌شود.
جداشدگی رگماتوژن شبکیه چشم با درگیری ماکولا چیست؟
شبکیه چشم لایه‌ای است در پشت چشم که باعث بینایی می‌شود. شبکیه به‌طور معمول به دیواره چشم متصل می‌شود. هنگامی که از دیواره چشم جدا می‌شود، به آن جداشدگی شبکیه چشم (retinal detachment) می‌گویند. هنگامی که این وضعیت به دلیل پارگی یا آسیب شبکیه چشم ایجاد می‌شود، به آن جداشدگی رگماتوژن شبکیه چشم (ماکولا (rhegmatogenous retinal detachment; RRD)) اطلاق می‌شود. ماکولا (macula)، مرکز شبکیه چشم است. اگر ماکولا نیز جدا شود، به آن جداشدگی رگماتوژن شبکیه چشم با درگیری ماکولا (macula-involving rhegmatogenous retinal detachment) می‌گویند.
سلول‌های بینایی (سلول‌هایی در شبکیه چشم که بینایی را تامین می‌کنند) از طریق رگ‌های خونی در دیواره چشم تغذیه می‌شوند. اگر شبکیه چشم جدا شده و از دیواره چشم دور شود، سلول‌های بینایی تغذیه لازم را دریافت نمی‌کنند. در نتیجه، بینایی از بین می‌رود.
جداشدگی شبکیه چشم با جراحی، اغلب با نوعی جراحی به نام ویترکتومی (vitrectomy)، درمان می‌شود. در جراحی ویترکتومی، ژلی که وسط چشم را پر می‌کند (به نام زجاجیه (vitreous)) برداشته شده و اغلب گاز داخل چشم قرار می‌گیرد تا شبکیه چشم را در جای خود برگرداند (گاز تامپوناد (gas tamponade)). گاز مثل بادکنک بالا می‌رود. برخی از جراحان از بیماران خود می‌خواهند که بلافاصله پس از جراحی سر خود را پائین نگه دارند (موقعیت قرار دادن صورت رو به پائین) به‌طوری که گاز، ماکولا را صاف به موقعیت طبیعی خود فشار دهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که حفظ وضعیت رو به پائین صورت پس از ویترکتومی و گاز تامپوناد برای جداشدگی رگماتوژن شبکیه چشم با درگیری ماکولا، بهتر از نگه‌داشتن سر در موقعیت‌های دیگر است یا خیر. رو به پائین نگه‌داشتن سر ممکن است از بروز چنین عوارضی مانند تشکیل چین‌های بزرگ یا کوچک در ماکولا پیشگیری کند. این چین‌ها می‌توانند بینایی را تحت تاثیر قرار دهند. ما همچنین خواستیم بدانیم که قرار دادن رو به پائین صورت تاثیرات مضری مانند مشکلات گردن دارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که نگه‌داشتن رو به پائین سر را پس از جراحی با دیگر موقعیت‌های سر در افراد مبتلا به جداشدگی شبکیه چشم درگیر کننده ماکولا مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما سه مطالعه را با مجموع 368 نفر (369 چشم) مبتلا به جداشدگی شبکیه چشم درگیر کننده ماکولا پیدا کردیم. دوره پیگیری مطالعات متفاوت بوده و طولانی‌ترین آنها شش ماه بود. نتایج نشان دادند که برخی از عوارض، از جمله جابه‌جایی شبکیه چشم («فرونشستن» شبکیه (retina landing) چشم در موقعیتی متفاوت از جایی که پیش از جدا شدن بود)، تشکیل چین‌های شبکیه چشم و دوبینی ممکن است در موقعیت رو به پائین صورت کمتر باشند. این عوارض ممکن است برای افراد بسیار دردسرساز باشند. قرار گرفتن صورت رو به پائین ممکن است احتمال فشار زیاد را در چشم افزایش دهد؛ با این حال، اغلب می‌توان با قطره‌های چشمی این مشکل را با موفقیت درمان کرد. به نظر نمی‌رسید که موقعیت رو به پائین صورت هیچ تفاوتی را در کمیت دید (خواندن حروف در نمودار) یا کیفیت دید (چقدر افراد واضح دیدند)، یا کیفیت زندگی ایجاد کند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل حجم نمونه نسبتا کوچک و طراحی‌های ناقص مطالعه، اطمینان بسیار کمی به شواهد مربوط به موقعیت رو به پائین صورت پس از ویترکتومی و گاز تامپوناد برای جداشدگی رگماتوژن شبکیه چشم با درگیری ماکولا، داریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا نوامبر 2022 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که قرارگیری فوری صورت رو به پائین پس از PPV و گاز تامپوناد ممکن است منجر به کاهش جابه‌جایی شبکیه چشم پس از جراحی، تشکیل چین‌های بیرونی شبکیه چشم و دوبینی دوچشمی شود، اما ممکن است احتمال افزایش فشار داخل چشمی پس از جراحی را در مقایسه با موقعیت سر بسته به محل آسیب شبکیه چشم در شش ماه بیشتر کند. ما دو کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم که موقعیت رو به پائین را با موقعیت رو به بالای صورت به دنبال PPV و گاز تامپوناد در شرکت‌کنندگان مبتلا به RRDهای اولیه درگیر کننده ماکولا مقایسه می‌کنند که نتایج آنها ممکن است شواهد مرتبطی را برای اهداف مورد نظر ما ارایه دهند. کارآزمایی‌های آینده باید با دقت طراحی شده و محققین می‌بایست داده‌های پیامد را به‌طور مناسب آنالیز کنند و اطلاعات کافی را برای ارایه شواهدی با قطعیت بالا گزارش دهند. کیفیت زندگی و ترجیحات بیمار باید علاوه بر پیامدهای بالینی و عوارض جانبی مورد بررسی قرار گیرند.
جداشدگی رگماتوژن شبکیه چشم همراه با ماکولا (rhegmatogenous retinal detachment; RRD) یکی از شایع‌ترین اورژانس‌های جراحی چشم است و باعث بروز عوارض بینایی قابل توجهی می‌شود. ویترکتومی پارس پلانا (pars plana vitrectomy; PPV) با گاز تامپوناد (gas tamponade) اغلب برای ترمیم RRDهای اولیه با درگیری ماکولا با نرخ بالای اتصال مجدد آناتومیک شبکیه چشم انجام می‌شود. برخی از چشم‌پزشکان معتقدند که قرار دادن رو به پائین صورت (face-down positioning) پس از PPV و گاز تامپوناد به کاهش جابه‌جایی شبکیه چشم پس از جراحی کمک می‌کند. جابه‌جایی شبکیه چشم می‌تواند باعث متامورفوپسی (metamorphopsia) و دوبینی دوچشمی (binocular diplopia) شود.
هدف اصلی این مرور آن است که تعیین کند قرار دادن رو به پائین صورت خطر جابه‌جایی شبکیه چشم را به دنبال PPV و گاز تامپوناد برای RRDهای اولیه با ماکولا کاهش می‌دهد یا خیر.
ما پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های چشم و بینایی کاکرین است) (2022، شماره 11)، MEDLINE (ژانویه 1946 تا 28 نوامبر 2022)، Embase.com (ژانویه 1947 تا 28 نوامبر 2022)، PubMed (1948 تا 28 نوامبر 2022)، بانک اطلاعاتی متون علمی علوم سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (1982 تا 28 نوامبر 2022)، ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان در جست‌وجوهای الکترونیکی اعمال نکردیم. آخرین جست‌وجو را در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی در 28 نوامبر 2022 انجام دادیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آن وضعیت رو به پائین صورت با عدم انجام آن یا شکل دیگری از وضعیت صورت به دنبال PPV و گاز تامپوناد برای RRDهای اولیه با درگیری ماکولا، مقایسه شدند.
از روش‌شناسی (methodology) استاندارد کاکرین استفاده کرده و با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، قطعیت مجموعه شواهد را برای پیامدهای از پیش تعیین شده ارزیابی کردیم.
ما سه RCT (369 چشم از 368 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که معیارهای ورود را داشتند. دو RCT داده‌هایی را در مورد جابه‌جایی شبکیه چشم پس از جراحی ارایه کردند، یکی در مورد اعوجاج (distortion) در دید پس از جراحی و پیامدهای کیفیت زندگی، دو مورد در مورد بهترین حدت بینایی تصحیح‌شده پس از جراحی (best-corrected visual acuity; BCVA) در logMAR، و دو مورد در مورد عوارض جانبی چشمی پس از جراحی مانند تشکیل چین‌های بیرونی شبکیه چشم (outer retinal folds)، گزارش کردند.
ویژگی‌های مطالعه و خطر سوگیری (bias)
همه کارآزمایی‌ها شامل شرکت‌کنندگان عمدتا مرد بودند (محدوده: 68% تا 72%). فقط یک کارآزمایی اطلاعات مربوط به نژاد و قومیت را ارایه داد، در یک پایگاه ثبت کارآزمایی ثبت شد، و منابع حمایت مالی خود را گزارش کرد. با استفاده از ابزار RoB 2، خطر سوگیری را برای نسبتی از چشم‌ها با جابه‌جایی شبکیه چشم، میانگین تغییر در حدت بینایی، نمرات اعوجاج عینی، ارزیابی‌های کیفیت زندگی و عوارض جانبی چشمی ارزیابی کردیم که اکثر حوزه‌ها خطر پائین سوگیری داشتند.
یافته‌ها
قرارگیری فوری صورت رو به پائین (immediate face-down positioning) ممکن است منجر به نسبت کمتری از شرکت‌کنندگان با جابه‌جایی شبکیه چشم پس از جراحی در مقایسه با موقعیت سر بسته به محل آسیب شبکیه چشم (support-the-break positioning) در شش ماه شود (خطر نسبی (RR): 0.73؛ فاصله اطمینان 95% (CI)؛ 0.54 تا 0.99؛ 1 RCT؛ 239 چشم از 239 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک مطالعه هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در BCVA طی سه ماه در مقایسه میان حالت رو به بالا و رو به پائین صورت با یا بدون مایع پرفلوئوروکربن (perfluorocarbon) پس از جراحی پیدا نکرد (تفاوت میانگین (MD): 0.03-؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.02؛ I 2 = 0؛ 56 چشم از 56 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
به نظر می‌رسد قرارگیری فوری صورت رو به پائین تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نمرات اعوجاج پس از جراحی در هفته 26 (MD: 1.80؛ 95% CI؛ 1.92- تا 5.52؛ 1 RCT؛ 219 چشم از 219 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و نمرات ارزیابی کیفیت زندگی پس از جراحی در هفته 26 (MD: -1.80؛ 95% CI؛ 5.52- تا 1.92؛ 1 RCT؛ 217 چشم از 217 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) داشته باشد.
عوارض جانبی
یک مطالعه که 262 شرکت‌کننده را با RRDهای درگیر کننده ماکولا وارد کرد، نشان داد که قرارگیری فوری صورت رو به پائین پس از PPV و گاز تامپوناد ممکن است عوارض چشمی تشکیل چین‌های بیرونی شبکیه چشم را پس از جراحی در شش ماه (RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.90؛ 1 RCT؛ 262 چشم از 262 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و دوبینی دوچشمی (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.90؛ 1 RCT؛ 262 چشم از 262 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را در مقایسه با موقعیت سر بسته به محل آسیب شبکیه چشم کاهش دهد. قرارگیری فوری صورت رو به پائین ممکن است عارضه جانبی چشمی افزایش فشار داخل چشم را در مقایسه با موقعیت سر بسته به محل آسیب شبکیه چشم، افزایش دهد (RR: 1.74؛ 95% CI؛ 1.11 تا 2.73؛ 1 RCT؛ 262 چشم از 262 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطالعه دیگری هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در تشکیل چین‌های بیرونی شبکیه چشم پس از جراحی در مقایسه وضعیت رو به پائین در برابر رو به بالا صورت در یک و سه ماه پیدا نکرد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.50 تا 2.02؛ RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.28 تا 3.61؛ 1 RCT؛ 56 چشم از 56 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی غیرچشمی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.