پیام‌های کلیدی
- در مورد اینکه کاتتریزاسیون استاندارد به علاوه آلبندازول (albendazole) در مقایسه با پونکسیون، آسپیراسیون، تزریق و آسپیراسیون مجدد (puncture, aspiration, injection and re-aspiration; PAIR) به علاوه آلبندازول برای درمان اکینوکوکوز کیستیک (cystic echinococcosis) در مراحل خاص کیست (CE1 و CE3a) موثرتر یا بی‌خطرتر است یا خیر، اطلاعات کافی را در اختیار نداریم.
- افرادی که تحت جراحی لاپاروسکوپی (سوراخ کلید) به علاوه آلبندازول قرار می‌گیرند، نسبت به افرادی که جراحی باز به علاوه آلبندازول دریافت می‌کنند، عوارض خفیف کمتر و طول مدت بستری کوتاه‌تری در بیمارستان داشتند. در رابطه با اینکه جراحی لاپاروسکوپی به علاوه آلبندازول ممکن است منجر به موارد کمتری از عود یا عوارض عمده شود، اطلاعاتی را در اختیار نداریم. این نتایج همچنین برای مراحل خاص کیست (CE1؛ CE2؛ CE3a یا CE3b) صدق می‌کنند.
- کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت که افراد مبتلا به اکینوکوکوز کیستیک را درمان می‌کنند، باید بی‌خطری (safety) گزینه‌های درمانی مختلف و ترجیحات بیمار را در نظر بگیرند.
اکینوکوکوز کیستیک چیست؟
اکینوکوکوز کیستیک که تحت عنوان بیماری هیداتید (hydatid) نیز شناخته می‌شود، یک عفونت انگلی است که توسط کرم‌های نواری (tapeworm) ایجاد می‌شود. افرادی که در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط و در مناطقی که دامپروری (گوسفند، گاو، خوک، بز) رواج دارد زندگی می‌کنند، بیشتر مبتلا می‌شوند، علت این امر چرخه زندگی کرم‌های نواری است که شامل یک مرحله عفونت در دام و یک مرحله آلودگی در سگ‌ها می‌شود.
هنگامی که یک نفر آلوده شود، کیست ممکن است در هر اندامی از بدن ایجاد شود؛ با این حال، کبد بیشتر از اندام‌های دیگر تحت تاثیر قرار می‌گیرد. کیست‌ها ممکن است رشد کرده و مراحل مختلفی را طی کنند، که در آنها ترکیب کیست از مایع به نیمه جامد و سپس به جامد تغییر می‌کند. مراحل کیست نشان‌دهنده فعالیت آن است، برای مثال، اینکه کیست‌های ثانویه (daughter cyst) ایجاد کرده، یا اینکه غیرفعال و جامد است. کیست‌ها ممکن است بسته به محل قرارگیری آنها در بدن، هیچ نشانه‌ای ایجاد نکنند یا منجر به بروز نشانه‌هایی شوند. کیست در کبد می‌تواند به درد شکم و نشانه‌های غیراختصاصی دیگری بیانجامد. گاهی ممکن است عوارضی مانند آبسه، پارگی کیست همراه با احتمال بروز واکنش‌های آلرژیک جدی یا اکینوکوکوز ثانویه (یعنی گسترش به حفره شکمی و تشکیل تعداد زیادی کیست جدید) رخ دهند.
این مرور بر اکینوکوکوز کیستیک در مراحل فعالی که در کبد اتفاق می‌افتد، متمرکز بود.
اکینوکوکوز کیستیک چگونه درمان می‌شود؟
درمان ممکن است دشوار باشد و نوع آن در کشورهای مختلف متفاوت است. انتخاب گزینه‌های درمانی به ویژگی‌های کیست (مرحله، تعداد، اندازه، محل)، امکانات سلامت موجود و وضعیت کلی سلامت بیمار بستگی دارد. گزینه‌های درمانی شامل داروهای ضدانگلی خوراکی (آلبندازول (albendazole))، برداشتن کیست توسط جراحی و تکنیک‌های از راه پوست است که شامل عبور دادن یک سوزن از طریق پوست به داخل کیست درون کبد برای تخلیه آن است.
یکی از تکنیک‌های از راه پوست PAIR نام دارد (پونکسیون ( p uncture)، آسپیراسیون ( a spiration) (تخلیه محتویات کیست)، تزریق ( i njection) دارویی برای از بین بردن انگل، و آسپیراسیون مجدد ( r e-aspiration). بیمار پس از درمان، معمولا می‌تواند پس از خارج کردن کامل مواد ضدانگلی از کیست، در همان روز به خانه بازگردد. یکی دیگر از تکنیک‌های از راه پوست، کاتتریزاسیون استاندارد است. این روش مشابه روش PAIR است، با این تفاوت که یک لوله پلاستیکی بزرگ‌تر (کاتتر) نیز درون کیست قرار داده می‌شود تا به تخلیه کامل محتویات کیست با مواد ضدانگلی کمک کند. سپس کاتتر در کیست باقی می‌ماند تا تمام مایع طی 24 ساعت آینده یا بیشتر تخلیه شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم کدام درمان منجر به بیشترین بهبودی در نشانه‌ها، کمترین میزان عود بیماری، و مشکلات/عوارض جانبی کمتر شد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که یک گزینه درمانی را برای اکینوکوکوز کیستیک (داروهای خوراکی، جراحی، تکنیک‌های از راه پوست) با یک گزینه درمانی متفاوت برای افراد مبتلا به اکینوکوکوز کیستیک کبدی در مراحل مختلف فعال مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سه مطالعه را در این مرور گنجاندیم. یک مطالعه روی 38 بزرگسال و کودک در سنین 5 تا 72 سال در ترکیه، درمان‌های مختلف از راه پوست را به علاوه آلبندازول (کاتتریزاسیون استاندارد به علاوه PAIR) مقایسه کرد، و دو مطالعه نیز با 142 بزرگسال و کودک در سنین 6 تا 60 سال از هند و پاکستان به مقایسه جراحی لاپاروسکوپی به علاوه آلبندازول با جراحی باز به علاوه آلبندازول پرداختند. هیچ داده‌ای را در مورد بهبود نشانه یا عدم فعال شدن کیست‌های بیشتر در 12 ماه پس از درمان پیدا نکردیم.
شواهد در مورد تاثیر کاتتریزاسیون استاندارد به علاوه آلبندازول در مقایسه با PAIR به علاوه آلبندازول بر عود کیست، مرگ‌ومیر، و اکینوکوکوز ثانویه بسیار نامطمئن است. کاتتریزاسیون استاندارد به علاوه آلبندازول ممکن است عوارض عمده را افزایش دهد و تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عوارض خفیف ایجاد کند، اما شواهد در این مورد بسیار نامطمئن است. کاتتریزاسیون استاندارد به علاوه آلبندازول ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را افزایش دهد، اما شواهد در این زمینه نیز بسیار نامطمئن است.
شواهد در مورد تاثیر جراحی لاپاروسکوپی به علاوه آلبندازول در مقایسه با جراحی باز به علاوه آلبندازول بر عود کیست، مرگ‌ومیر و عوارض عمده بسیار نامطمئن است. جراحی لاپاروسکوپی به علاوه آلبندازول در مقایسه با جراحی باز به علاوه آلبندازول ممکن است منجر به کاهش عوارض خفیف شده و طول مدت بستری در بیمارستان را کاهش دهد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به شواهد موجود اطمینان نداریم زیرا فقط سه مطالعه را با تعداد کمی شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. این مطالعات، همه درمان‌هایی را که به آنها علاقه‌مند بودیم گزارش نکردند، و نتایج را بر اساس معیارهای پیامد مورد نظر ما، مانند بهبود نشانه، ارائه ندادند. همه نتایج برای مراحل خاص کیست کاربرد داشتند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 4 می 2023 به‌روز است.
ترکیبی از مداخلات از راه پوست و جراحی همراه با آلبندازول می‌توانند برای درمان اکینوکوکوز کیستیک کبدی بدون عارضه استفاده شوند؛ با این حال، شواهد تصادفی‌سازی شده کمی برای مقایسه مستقیم این مداخلات وجود دارد.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که کاتتریزاسیون استاندارد به علاوه آلبندازول در مقایسه با روش PAIR به علاوه آلبندازول در بزرگسالان و کودکان مبتلا به کیست‌های CE1 و CE3a ممکن است منجر به موارد عود کمتر، عوارض عمده بیشتر و نرخ عوارض مشابهی شود.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که جراحی لاپاروسکوپی به علاوه آلبندازول در مقایسه با جراحی باز به علاوه آلبندازول در بزرگسالان و کودکان مبتلا به کیست‌های CE1؛ CE2؛ CE3a و CE3b ممکن است منجر به موارد عود کمتر یا عوارض عمده کمتری شود. جراحی لاپاروسکوپی به علاوه آلبندازول ممکن است به عوارض خفیف کمتری بیانجامد.
به دلیل تعداد محدود مطالعات، حجم نمونه کوچک و فقدان رویداد برای برخی از پیامدها، دستیابی به نتیجه‌گیری‌های محکم مقدور نیست.
اکینوکوکوز کیستیک (cystic echinococcosis) یک عفونت انگلی است که عمدتا افراد ساکن در کشورهایی را با سطح درآمد پائین و متوسط درگیر می‌کند. عفونت ممکن است منجر به ایجاد کیست درون اندام‌ها، درد، نشانه‌ها یا عوارض غیراختصاصی از جمله آبسه و پارگی کیست شود. درمان ممکن است دشوار باشد و نوع آن در هر کشور متفاوت است. درمان‌ها شامل داروهای خوراکی، تکنیک‌های از راه پوست و جراحی هستند.
پیش از این، یک مرور کاکرین، مزایا و آسیب‌های درمان از راه پوست را در مقایسه با درمان‌های دیگر ارزیابی کرد. با این حال، شواهد برای داروهای خوراکی، تکنیک‌های از راه پوست و جراحی در مراحل خاص کیست به صورت سیستماتیک بررسی نشده و انتخاب درمان مطلوب همچنان نامشخص باقی می‌ماند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های مداخلات دارویی، مداخلات از راه پوست و جراحی برای درمان اکینوکوکوز کیستیک کبدی بدون عارضه.
به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ دو بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی تا 4 می 2023 پرداختیم. فهرست منابع مطالعات واردشده را جست‌وجو کرده و برای یافتن مطالعات مرتبط با متخصصان و پژوهشگران در این حوزه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل افرادی با تشخیص اکینوکوکوز کیستیک کبدی بدون عارضه در مرحله کیست CE1؛ CE2؛ CE3a یا CE3b سازمان جهانی بهداشت (WHO) وارد کردیم که در آنها داروهای خوراکی (آلبندازول (albendazole)) با آلبندازول به علاوه مداخلات از راه پوست، یا جراحی به علاوه آلبندازول مقایسه شدند. مطالعاتی که پرازیکوآنتل (praziquantel) را به علاوه آلبندازول با آلبندازول به تنهایی قبل یا بعد از یک مداخله تهاجمی (جراحی یا درمان از راه پوست) مقایسه کردند، واجد شرایط ورود به این مرور بودند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از بهبود نشانه، عود، کیست غیرفعال در 12 ماه، و مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) در 30 روز. پیامدهای ثانویه نیز شامل ایجاد اکینوکوکوز ثانویه، عوارض ناشی از درمان، و طول مدت بستری در بیمارستان بودند. برای بررسی قطعیت شواهد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
سه RCT را با 180 فرد بزرگسال و کودک مبتلا به اکینوکوکوز کیستیک کبدی در این مرور گنجاندیم. دو مطالعه افراد 5 تا 72 سال، و یک مطالعه کودکان 6 تا 14 سال را وارد کردند. یک مطالعه کاتتریزاسیون استاندارد را به علاوه آلبندازول با پونکسیون، آسپیراسیون، تزریق و آسپیراسیون مجدد (puncture, aspiration, injection and re-aspiration; PAIR) به علاوه آلبندازول مقایسه کرد و دو مطالعه، جراحی لاپاروسکوپی را به علاوه آلبندازول با جراحی باز به علاوه آلبندازول مقایسه کردند. سه RCT میان سال‌های 2020 و 2022 منتشر شدند که در هند، پاکستان و ترکیه انجام شدند. هیچ مقایسه دیگری وجود نداشت.
کاتتریزاسیون استاندارد به علاوه آلبندازول در برابر PAIR به علاوه آلبندازول
مراحل کیست، CE1 و CE3a بودند.
شواهد در مورد تاثیر کاتتریزاسیون استاندارد به علاوه آلبندازول در مقایسه با PAIR به علاوه آلبندازول بر عود کیست بسیار نامطمئن است (خطر نسبی (RR): 3.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 84.66؛ 1 مطالعه، 38 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
شواهد در مورد تاثیرات کاتتریزاسیون استاندارد به علاوه آلبندازول بر مورتالیتی به هر علتی در 30 روز و بروز اکینوکوکوز ثانویه در مقایسه با جراحی باز به علاوه آلبندازول بسیار نامطمئن است. هیچ موردی از مورتالیتی در 30 روز یا اکینوکوکوز ثانویه رخ نداد (1 مطالعه، 38 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
بروز عوارض عمده در کیست‌ها گزارش شد، نه در شرکت‌کنندگان. کاتتریزاسیون استاندارد به علاوه آلبندازول در مقایسه با PAIR به علاوه آلبندازول ممکن است عوارض عمده کیست را افزایش دهد، اما شواهد در این زمینه بسیار نامطمئن است (RR: 10.74؛ 95% CI؛ 1.39 تا 82.67؛ 1 مطالعه، 53 کیست، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
کاتتریزاسیون استاندارد به علاوه آلبندازول در مقایسه با PAIR به علاوه آلبندازول ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان بروز عوارض خفیف ایجاد کند، اما شواهد در این زمینه بسیار نامطمئن است (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.77؛ 1 مطالعه، 38 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
کاتتریزاسیون استاندارد به علاوه آلبندازول در مقایسه با PAIR به علاوه آلبندازول ممکن است میانه (median) طول مدت بستری در بیمارستان را افزایش دهد، اما شواهد در این مورد بسیار نامطمئن است (4 روز (از 1 تا 52 روز) در برابر 1 روز (از 1 تا 15 روز)؛ 1 مطالعه، 38 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
بهبود نشانه و کیست‌های غیرفعال در 12 ماه گزارش نشدند.
جراحی لاپاروسکوپی به علاوه آلبندازول در برابر جراحی باز به علاوه آلبندازول
مراحل کیست شامل CE1؛ CE2؛ CE3a و CE3b بودند.
شواهد در مورد تاثیر جراحی لاپاروسکوپی به علاوه آلبندازول در مقایسه با جراحی باز به علاوه آلبندازول بر عود کیست در شرکت‌کنندگان با کیست‌های CE2 و CE3b بسیار نامطمئن است (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.13 تا 71.56؛ 1 مطالعه، 82 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطالعه دوم شامل 60 شرکت‌کننده با کیست‌های CE1؛ CE2 یا CE3a هیچ موردی را از عود در هیچ‌یک از گروه‌ها گزارش نکرد.
شواهد در مورد تاثیر جراحی لاپاروسکوپی به علاوه آلبندازول در مقایسه با جراحی باز به علاوه آلبندازول بر مورتالیتی به هر علتی در 30 روز در شرکت‌کنندگان با کیست‌های CE1؛ CE2؛ CE3a یا CE3b بسیار نامطمئن است. هیچ موردی از مورتالیتی در هیچ‌یک از گروه‌ها رخ نداد (2 مطالعه، 142 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
شواهد در مورد تاثیر جراحی لاپاروسکوپی به علاوه آلبندازول در مقایسه با جراحی باز به علاوه آلبندازول بر عوارض عمده در شرکت‌کنندگان با کیست‌های CE1؛ CE2؛ CE3a یا CE3b بسیار نامطمئن است (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.92؛ 2 مطالعه، 142 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
جراحی لاپاروسکوپی به علاوه آلبندازول در مقایسه با جراحی باز به علاوه آلبندازول ممکن است منجر به عوارض خفیف کمتری در شرکت‌کنندگان با کیست‌های CE1؛ CE2؛ CE3a یا CE3b شود (RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.98؛ 2 مطالعه، 142 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
جراحی لاپاروسکوپی به علاوه آلبندازول در مقایسه با جراحی باز به علاوه آلبندازول ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD): 1.90- روز؛ 95% CI؛ 2.99- تا 0.82-؛ 2 مطالعه، 142 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
بهبود نشانه، کیست غیرفعال در 12 ماه، و بروز اکینوکوکوز ثانویه گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.