پیام‌های کلیدی
- درمان با مهارکننده‌های پروتئین انتقال هم‌زمان حامل سدیم-گلوکز 2 (SGLT2)، خطر مرگ‌ومیر و مشکلات کلیوی را در افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه و دیابت کاهش می‌دهد.
- ما مطمئن نیستیم که مهارکننده‌های SGLT2 بهتر از دیگر داروهای دیابت عمل می‌کنند یا خیر، زیرا پژوهش‌های بالینی کافی برای مقایسه مستقیم آنها در مطالعات بالینی انجام نشده است.
بیماری‌های مزمن کلیه و دیابت
دیابت یک بیماری شایع است که در اثر کاهش فعالیت انسولین (insulin) (هورمونی که سطح گلوکز خون را کنترل می‌کند) و افزایش مقاومت به انسولین ایجاد می‌شود. دیابت، به ویژه در افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را کاهش داده و در سنین پائین منجر به حملات قلبی، سکته مغزی، آمپوتاسیون عضو، مرگ‌ومیر و افسردگی می‌شود. داروهای مهارکننده SGLT2 در حال حاضر برای درمان افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه و دیابت استفاده می‌شوند. مطالعات جدید در حال انتشار هستند، و ترکیب نتایج این کارآزمایی‌ها با هم، برای داشتن به‌روزترین دانش از بی‌خطری و مفید بودن این داروها در مقایسه با دیگر درمان‌ها ضروری است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که داروهای مهارکننده SGLT2 از بروز مشکلات دیابتی در بزرگسالان و کودکانی که هم بیماری مزمن کلیوی (کاهش عملکرد کلیه) و هم دیابت دارند، پیشگیری می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی همه کارآزمایی‌هایی بودیم که مزایا و آسیب‌های تخصیص تصادفی مهارکننده‌های SGLT2 را در افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه و دیابت ارزیابی کردند. نتایج کارآزمایی‌ها را مقایسه و خلاصه کرده و بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه کارآزمایی، اطمینان خود را نسبت به این اطلاعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 53 مطالعه بالینی را شامل 65,241 بزرگسال مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه و دیابت وارد این مرور کردیم. به افراد حاضر در این مطالعات مهارکننده SGLT2، قرص قند (دارونما (placebo))، مراقبت استاندارد به تنهایی، یا یک داروی دیابت متفاوت (برای مثال متفورمین (metformin) یا انسولین) داده شد. درباره تخصیص (allocation) درمان به بیماران به صورت تصادفی تصمیم گرفته شد (با روشی مانند پرتاب سکه). هیچ مطالعه‌ای روی کودکان انجام نشد.
با ترکیب همه مطالعات، به این نتیجه رسیدیم که درمان با مهارکننده‌های SGLT2 احتمال مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد، از جمله مرگ‌ومیرهایی که به‌طور مستقیم ناشی از مشکلات قلبی یا سکته مغزی هستند. همچنین دریافتیم که مهارکننده‌های SGLT2 از بروز نارسایی کلیه پیشگیری می‌کنند، به این معنی که افراد کمتری در این گروه درمانی نیاز به دیالیز یا پیوند کلیه داشتند. تاثیرات آنها بر پیشگیری از بروز حمله قلبی یا سکته مغزی نامشخص است. همچنین نتوانستیم مطمئن باشیم که درمان با مهارکننده SGLT2 بهتر یا بدتر از دیگر درمان‌ها بود، زیرا داده‌های کمی در مقایسه با دیگر داروهای دیابت در مطالعات بالینی در دسترس هستند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
برخی از مطالعات به وضوح تعداد افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه را گزارش نکردند، بنابراین امکان گنجاندن برخی از داده‌ها در این مرور وجود نداشت. عوارض جانبی به ندرت و به‌طور متناقض گزارش شدند، بنابراین در مورد این پیامدها مطمئن نیستیم. اگرچه مطالعات انجام‌شده روی افراد مبتلا به دیابت نوع 1 را نیز در نظر گرفتیم، داده‌های کافی برای بررسی کافی تاثیر مهارکننده‌های SGLT2 در این افراد در دسترس نبود.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا نوامبر 2023 به‌روز است.
مهارکننده‌های SGLT2 به تنهایی یا همراه با مراقبت‌های استاندارد در مقایسه با دارونما موجب کاهش مرگ‌ومیر به هر علتی، مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی و نارسایی کلیه، و احتمالا کاهش رویدادهای قلبی‌عروقی شدید می‌شوند، همچنین احتمال بروز هیپوگلیسمی را در افراد مبتلا به CKD و دیابت کاهش می‌دهند.
دیابت با خطر بالای ابتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) زودرس، بیماری‌های قلبی‌عروقی، مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی و کاهش کیفیت زندگی مرتبط است. افراد مبتلا به دیابت در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به نارسایی کلیه قرار دارند و تقریبا یک نفر از سه بزرگسال مبتلا به دیابت، دچار CKD است. خطر بروز پیامدهای قلبی‌عروقی در افراد مبتلا به CKD و دیابت به‌طور چشمگیری بالاتر می‌شود. مهارکننده‌های پروتئین انتقال هم‌زمان سدیم-گلوکز 2 (SGLT2)، تاثیرات بالقوه‌ای را در پیشگیری از بروز پیامدهای کلیوی و قلبی‌عروقی در افراد مبتلا به CKD و دیابت نشان داده‌اند. با این حال، کارآزمایی‌های جدید به سرعت در حال ظهور بوده و سنتز شواهد برای خلاصه کردن شواهد تجمعی، ضروری است.
هدف این مرور، ارزیابی مزایا و آسیب‌های مهارکننده‌های SGLT2 برای افراد مبتلا به CKD و دیابت بود.
پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 17 نوامبر 2023، با استفاده از روش‌های جست‌وجوی طراحی‌شده توسط متخصص، اطلاعات جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در این پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای منظم انجام شده در پایگاه‌های CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در صورتی واجد شرایط بودند که مهارکننده‌های SGLT2 را در برابر دارونما (placebo)، مراقبت استاندارد یا دیگر عوامل کاهش‌دهنده گلوکز در افراد مبتلا به CKD و دیابت، ارزیابی کنند. CKD شامل تمام مراحل (از 1 تا 5)، از جمله بیماران دیالیزی، است.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) مطالعه را بررسی کردند. تخمین‌های ارائه‌شده از درمان، با استفاده از متاآنالیز اثرات تصادفی (random effects) خلاصه شده و در قالب خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD)، با 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر، بیان شدند. سطح اطمینان به شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی شد. پیامدهای اولیه مطالعه عبارت بودند از مرگ‌ومیر به هر علتی، عوارض جانبی قلبی‌عروقی شدید (major adverse cardiovascular events; MACE) درجه 3 و 4، انفارکتوس میوکارد (myocardial infarction; MI) کشنده یا غیرکشنده، سکته مغزی کشنده یا غیرکشنده، و نارسایی کلیه.
پنجاه و سه مطالعه در این مرور گنجانده شدند که 65,241 فرد مبتلا به CKD و دیابت را تصادفی‌سازی کردند. مهارکننده‌های SGLT2 با یا بدون دیگر درمان‌های پس‌زمینه با دارونما، مراقبت استاندارد، سولفونیل‌اوره (sulfonylurea)، مهارکننده‌های دیپپتیدیل پپتیداز-4 (یا DPP-4)، یا انسولین (insulin) مقایسه شدند. اکثر حوزه‌های خطر سوگیری در مطالعات واردشده در سطح پائین یا نامشخص بودند. هیچ مطالعه‌ای درمان را در کودکان یا در افرادی که تحت دیالیز قرار داشتند، ارزیابی نکرد. هیچ مطالعه‌ای مهارکننده‌های SGLT2 را با آگونیست‌های گیرنده پپتید-1 شبه-گلوکاگون (glucagon-like peptide) یا تیرزپاتید (tirzepatide) مقایسه نکرد.
مهارکننده‌های SGLT2 در مقایسه با دارونما، خطر مرگ‌ومیر به هر علتی (20 مطالعه، 44,397 شرکت‌کننده: RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.78 تا 0.94؛ I 2 = 0%؛ قطعیت بالا)، و مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (16 مطالعه؛ 43,792 شرکت‌کننده: RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.74 تا 0.93؛ I 2 = 29%؛ قطعیت بالا) را کاهش دادند.
مهارکننده‌های SGLT2 در مقایسه با دارونما، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر بروز MI کشنده یا غیرکشنده (2 مطالعه، 13,726 شرکت‌کننده: RR 0.95؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.14؛ I 2 = 24%؛ قطعیت متوسط) و سکته مغزی کشنده یا غیرکشنده (2 مطالعه، 13,726 شرکت‌کننده: RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.30؛ I 2 = 0%؛ قطعیت متوسط) ایجاد می‌کنند. مهارکننده‌های SGLT2 در مقایسه با دارونما، احتمالا MACE درجه 3 (7 مطالعه؛ 38,320 شرکت‌کننده: RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.98؛ I 2 = 46%؛ قطعیت متوسط) و MACE درجه 4 (4 مطالعه، 23,539 شرکت‌کننده: RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.70 تا 0.96؛ I 2 = 77%؛ قطعیت متوسط)، و همچنین پذیرش در بیمارستان به دلیل بروز نارسایی قلبی (6 مطالعه، 28,339 شرکت‌کننده: RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.79؛ I 2 = 17%؛ قطعیت بالا) را کاهش می‌دهند.
مهارکننده‌های SGLT2 در مقایسه با دارونما، ممکن است پاک‌سازی کراتینین (1 مطالعه، 132 شرکت‌کننده: MD؛ 2.63- میلی‌لیتر/دقیقه؛ 95% CI؛ 5.19- تا 0.07-؛ قطعیت پائین) و احتمالا دو برابر شدن سطح کراتینین سرم (2 مطالعه، 12,647 شرکت‌کننده: RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.89؛ I 2 = 53%؛ قطعیت متوسط) را کاهش می‌دهند. مهارکننده‌های SGLT2 در مقایسه با دارونما، خطر نارسایی کلیه (6 مطالعه، 11,232 شرکت‌کننده: RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.79؛ I 2 = 0%؛ قطعیت بالا)، و پیامدهای ترکیبی کلیه (که عمدتا تحت عنوان نارسایی کلیه، مرگ کلیه با یا بدون کاهش 40% و بیشتر در نرخ تخمین فیلتراسیون گلومرولی (estimated glomerular filtration rate; eGFR) گزارش می‌شود) (7 مطالعه، 36,380 شرکت‌کننده: RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.78؛ I 2 = 25%؛ قطعیت بالا) را کاهش می‌دهند.
مهارکننده‌های SGLT2 در مقایسه با دارونما، موجب کاهش خطر بروز هیپوگلیسمی (hypoglycaemia) (16 مطالعه، 28,322 شرکت‌کننده: RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.89 تا 0.98؛ I 2 = 0%؛ قطعیت بالا)، و هیپوگلیسمی نیازمند کمک شخص ثالث (14 مطالعه، 26,478 شرکت‌کننده: RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.88؛ I 2 = 0%؛ قطعیت بالا)، و احتمالا کاهش خروج از گروه درمان به دلیل عوارض جانبی (15 مطالعه، 16,622 شرکت‌کننده: RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.08؛ I 2 = 16%؛ قطعیت متوسط) می‌شوند.
تاثیرات مهارکننده‌های SGLT2 بر eGFR، آمپوتاسیون و شکستگی‌ها، نامطمئن بودند.
هیچ مطالعه‌ای تاثیرات درمان را بر خستگی، انجام کارهای روزمره، یا بروز اسیدوز لاکتیک (lactic acidosis) ارزیابی نکرد.
تاثیرات مهارکننده‌های SGLT2 در مقایسه با مراقبت استاندارد به تنهایی، سولفونیل‌اوره، مهارکننده‌های DPP-4 یا انسولین نامطمئن بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.