پیام‌های کلیدی
• نمونه‌گیری از مایع نخاعی اغلب در عفونت‌های شدید در نوزادان مورد نیاز است، اما ممکن است انجام آن دشوار بوده، و تقریبا 50% از تلاش‌ها به شکست ختم می‌شوند.
• مطالعاتی را شناسایی کردیم که سه موقعیت مختلف قرارگیری بدن را حین انجام نمونه‌گیری از مایع نخاعی مقایسه کردند: دراز کشیدن به پهلو (lateral decubitus)، نشسته، و دراز کشیدن روی شکم (prone). در تمامی وضعیت‌ها، نوزادان باید پاهای خود را جمع کرده و گردن را به جلو خم کنند (flexed).
• ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان وضعیت‌های نشسته و خوابیده به پهلو در نرخ موفقیت بار اول وجود داشته، و شانس موفقیت پروسیجر در وضعیت خوابیده روی شکم نسبت به وضعیت خوابیده در نوزادان نارس به پهلو بیشتر باشد. خطر بروز عوارض جانبی در وضعیت خوابیده به پهلو بیشتر از وضعیت نشسته است.
نمونه‌گیری از مایع نخاعی چیست؟
پونکسیون کمری، که معمولا تحت عنوان نمونه‌گیری از مایع نخاعی شناخته می‌شود، پروسیجری شامل وارد کردن سوزن در ستون فقرات است. این نوع نمونه‌گیری ممکن است به دلایل زیادی و در تمام سنین انجام شود. آنها اغلب در نوزادان هنگام جست‌وجو برای عفونت‌های شدید، از جمله عفونت‌هایی که بر مغز و ستون فقرات تاثیر می‌گذارند، برای جمع‌آوری مایع مغزی‌نخاعی (مایعی که مغز و طناب نخاعی را احاطه می‌کند) یا برای وارد کردن داروها انجام می‌شوند. از آنجایی که این نوع نمونه‌گیری از طریق وارد کردن سوزن صورت می‌گیرد، می‌تواند باعث درد و ناراحتی شود.
موقعیت‌های مختلفی ممکن است برای انجام نمونه‌گیری از مایع نخاعی استفاده شوند. کودک ممکن است به پهلو دراز بکشد (وضعیت خوابیده به پهلو)، نشسته باشد، یا روی شکم خوابیده باشد (وضعیت خوابیده روی شکم)؛ در همه موقعیت‌ها، وی باید پاهای خود را جمع کرده و گردن را به جلو خم کند (خمیده).
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
خواستیم بدانیم که موقعیت‌های مختلف قرارگیری بدن نوزادان ممکن است بر شانس موفقیت در نمونه‌گیری از مایع نخاعی در اولین تلاش؛ تعداد تلاش‌ها برای نمونه‌گیری موفق از مایع نخاعی؛ و تعداد اپیزودهای عوارض جانبی، مانند ضربان قلب آهسته، سطوح پائین اکسیژن در خون، و آپنه (اپیزودهای تنفس نکردن) تاثیر بگذارند یا خیر. هم‌چنین بررسی کردیم که تفاوتی در زمان سپری شده تا انجام نمونه‌گیری از مایع نخاعی؛ درد و ناراحتی هنگام نمونه‌گیری از مایع نخاعی؛ نیاز به مصرف داروی مسکّن یا تسکین‌بخشی برای انجام نمونه‌گیری از مایع نخاعی؛ خونریزی و کبودی ناشی از نمونه‌گیری از مایع نخاعی؛ و نرخ عفونت‌های مربوط به نمونه‌گیری از مایع نخاعی وجود دارند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که موقعیت‌های مختلف قرارگیری بدن را حین انجام نمونه‌گیری از مایع نخاعی در نوزادان مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پنج مطالعه را پیدا کردیم که شامل 1476 نوزاد تحت نمونه‌گیری از مایع نخاعی بودند. فقط یک مطالعه، با 171 نوزاد، آنها را در وضعیت خوابیده روی شکم بررسی کرد؛ مطالعات دیگر کودکان را در وضعیت خوابیده به پهلو و نشسته مقایسه کردند. چهار مطالعه، نوزادانی را که به‌طور منظم تحت نمونه‌گیری از مایع نخاعی قرار گرفتند، بررسی کردند در حالی که یک مطالعه بی‌حسی نخاعی را در نوزادانی که تحت جراحی قرار داشتند، ارزیابی کرد. کوچک‌ترین کارآزمایی 26 شرکت‌کننده داشت، در حالی که بزرگ‌ترین آنها شامل 1082 شرکت‌کننده بود. این مطالعات شامل نوزادان در سنین حدودا پنج ساعت تا پنج هفته با میانگین سن بارداری (مدت زمان از آخرین دوره قاعدگی مادر) 31 تا 41 هفته بودند. این مطالعات شامل 864 پسر، 580 دختر، و 32 مورد با جنسیت نامشخص بودند. دو کارآزمایی در ایالات متحده آمریکا و یک کارآزمایی در هریک از کشورهای اسپانیا، چین، و بریتانیا انجام شدند. یک مطالعه حمایت مالی از منبع عمومی دریافت کرد، در حالی که چهار مطالعه دیگر منابع حمایت مالی خود را مشخص نکردند.
هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که تعداد کل تلاش‌ها را برای نمونه‌گیری از مایع نخاعی یا تعداد نوزادانی را که دچار آپنه شدند، برای این مقایسه گزارش کرده باشند. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که برای مقایسه وضعیت خوابیده به پهلو در برابر وضعیت خوابیده روی شکم، اپیزودهایی را از ضربان قلب آهسته، سطوح پائین اکسیژن خون، زمان لازم تا انجام نمونه‌گیری از مایع نخاعی، یا اپیزودهای توقف تنفس را برای مدتی کوتاه، گزارش کرده باشد.
هنگام مقایسه انجام نمونه‌گیری از مایع نخاعی در نوزادان در وضعیت خوابیده به پهلو و نشسته، متوجه شدیم که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در احتمال موفقیت در اولین تلاش وجود داشته باشد؛ احتمال خطر بالای آهسته شدن ضربان قلب و سطوح پائین اکسیژن خون با وضعیت خوابیده به پهلو وجود دارد؛ ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد اپیزودهای آپنه وجود داشته باشد؛ ما مطمئن نیستیم که یک موقعیت قرارگیری سریع‌تر از موقعیت دیگر است یا خیر.
هنگام مقایسه انجام نمونه‌گیری از مایع نخاعی در نوزادان در وضعیت خوابیده به پهلو و در وضعیت خوابیده روی شکم، ممکن است شانس موفقیت در اولین تلاش در نوزادان در وضعیت خوابیده به پهلو کمتر باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل تعداد کم مطالعاتی که هر سوال را برای هر مقایسه بررسی کردند، اعتماد ما به یافته‌هایمان محدود است؛ علاوه بر این، برخی از مطالعات از روش‌هایی استفاده کردند که احتمال مطرح شدن خطا را در نتایج‌شان افزایش دادند. در برخی از مطالعات، محققین ممکن است از موقعیت قرارگیری بدن برای انجام نمونه‌گیری آگاه بوده باشند. علاوه بر این، هیچ یک از مطالعات داده‌ای را در مورد تمام پیامدهایی که قصد بررسی آنها را داشتیم، ارائه نکردند، و تفاوت‌های گزارش‌شده میان گروه‌ها اغلب بسیار کم بود.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2023 به‌روز است.
وضعیت خوابیده به پهلو در مقایسه با وضعیت نشسته، ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موفقیت‌آمیز بودن پروسیجر پونکسیون کمری در اولین تلاش شود. هیچ یک از مطالعات واردشده تعداد کل تلاش‌های پونکسیون کمری را مطابق با تعریف این مرور، گزارش نکردند. علاوه بر این، نوزادانی که در وضعیت نشسته نسبت به خوابیده به پهلو قرار دارند، احتمالا بیشتر دچار اپیزودهای برادی‌کاردی و عدم اشباع اکسیژن شده، و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در اپیزودهای آپنه وجود داشته باشد. وضعیت خوابیده به پهلو در مقایسه با وضعیت نشسته باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول مدت انجام پونکسیون کمری می‌شود. شدت درد حین و پس از انجام پروسیجر با استفاده از مقیاس درد گزارش شد که به دلیل خطر بالای سوگیری (bias) در ابزارهای از پیش تعیین‌شده برای ارزیابی درد، گنجانده نشدند. اکثر شرکت‌کنندگان مطالعه، نوزادان ترم بودند، در نتیجه قابلیت کاربرد این نتایج برای نوزادان نارس محدود شد.
وضعیت خوابیده به پهلو در مقایسه با وضعیت خوابیده روی شکم، ممکن است باعث کاهش موفقیت پروسیجر پونکسیون کمری در اولین تلاش شود. فقط یک مطالعه گزارشی را از این مقایسه ارائه داد و عوارض جانبی را ارزیابی نکرد.
به منظور بررسی آسیب‌ها و مزایا و تاثیر مداخله بر تجربه درد در بیماران در موقعیت‌های مختلف قرارگیری بدن حین انجام پونکسیون کمری با استفاده از ابزار معتبر نمره‌دهی درد، انجام پژوهش‌های بیشتر ممکن است سطح اطمینان را در نتیجه‌گیری‌های نویسندگان افزایش دهد.
پونکسیون کمری (lumbar puncture) یک پروسیجر تهاجمی شایع است که در نوزادان برای اهداف تشخیصی و درمانی انجام می‌شود. تقریبا از هر دو پونکسیون کمری، یک مورد با شکست مواجه می‌شود، که منجر به پیامدهای منفی کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت برای مدیریت بالینی بیماران می‌شود. شایع‌ترین وضعیت‌هایی که برای انجام پونکسیون کمری مورد استفاده قرار می‌گیرند، وضعیت خوابیده به پهلو (lateral decubitus) و نشسته (sitting) هستند، و هر کدام می‌توانند بر نرخ موفقیت و بی‌خطری (safety) پروسیجر تاثیر بگذارند. با این حال، مشخص نیست کدام وضعیت پیامدهای بیمار را بهتر بهبود می‌بخشند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های وضعیت خوابیده به پهلو، نشسته، و وضعیت خوابیده روی شکم (prone position) برای انجام پونکسیون کمری در نوزادان تازه متولد شده.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 24 ژانویه 2023 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که شامل نوزادان تازه متولد شده در سن جنینی تا 46 هفته و 0 روز بودند، که تحت پونکسیون کمری برای هر اندیکاسیونی قرار گرفته، و وضعیت‌های مختلف (یعنی وضعیت خوابیده به پهلو، نشسته، و وضعیت خوابیده روی شکم) را در طول انجام پروسیجر مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) با خطر نسبی (RR) و تفاوت خطر (risk difference; RD) برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) و تفاوت میانگین (MD) و تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) برای داده‌های پیوسته (continuous data) با 95% فواصل اطمینان (CI) آنها استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل انجام موفقیت‌آمیز پروسیجر پونکسیون کمری در نخستین تلاش؛ تعداد کل تلاش‌ها برای انجام پونکسیون کمری؛ و اپیزودهای برادی‌کاردی، بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
پنج مطالعه را با 1476 شرکت‌کننده وارد کردیم.
در مقایسه با وضعیت نشسته: وضعیت خوابیده به پهلو احتمالا باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موفقیت‌آمیز بودن پروسیجر پونکسیون کمری در اولین تلاش می‌شود (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.12؛ RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.05؛ I 2 برابر با 47% و 46% به ترتیب برای RR و RD؛ 2 مطالعه، 1249 نوزاد، شواهد با قطعیت پائین). هیچ یک از مطالعات تعداد کل تلاش‌های پونکسیون کمری را، بر اساس تعریف این مرور، گزارش نکردند. وضعیت خوابیده به پهلو احتمالا اپیزودهای برادی‌کاردی (RR: 1.72؛ 95% CI؛ 1.08 تا 2.76؛ RD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.05؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH) = 33؛ I 2 برابر با غیرقابل اجرا و 69% به ترتیب برای RR و RD؛ 3 مطالعه، 1279 نوزاد، شواهد با قطعیت متوسط) و عدم اشباع اکسیژن (RR: 2.10؛ 95% CI؛ 1.42 تا 3.08؛ RD: 0.06؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.09؛ NNTH = 17؛ I 2 برابر با غیرقابل اجرا و 96% به ترتیب برای RR و RD؛ 2 مطالعه، 1249 نوزاد، شواهد با قطعیت متوسط) را افزایش می‌دهد. وضعیت خوابیده به پهلو در مقایسه با وضعیت نشسته منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول مدت انجام پونکسیون کمری می‌شود (I 2 = غیرقابل اجرا؛ 2 مطالعه؛ 1102 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا؛ در یکی از مطالعات، میانه (median) و IQR برای گزارش طول مدت انجام پونکسیون کمری به ترتیب 8 (13-5) و 8 (12-5) در وضعیت خوابیده به پهلو و نشسته بودند، I 2 = غیرقابل اجرا؛ 1 مطالعه؛ 1082 نوزاد؛ در مطالعه دیگر: تفاوت میانگین (MD): 2.00؛ 95% CI؛ 4.98- تا 8.98؛ I 2 = غیرقابل اجرا؛ 1 مطالعه، 20 نوزاد). وضعیت خوابیده به پهلو ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد اپیزودهای آپنه در طول پروسیجر شود (RR: قابل تخمین نبود؛ RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.03؛ I 2 غیرقابل اجرا و 0% به ترتیب برای RR و RD؛ 2 مطالعه، 197 نوزاد، شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعه‌ای تعریف آپنه را به صورت تعداد نوزادانی که یک یا چند اپیزود در طول پروسیجر داشتند، گزارش نکرد.
در مقایسه با وضعیت خوابیده به روی شکم : وضعیت خوابیده به پهلو ممکن است باعث کاهش موفقیت پروسیجر پونکسیون کمری در اولین تلاش شود (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.90؛ RD: -0.21؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.09-؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) جهت حصول یک پیامد مفید بیشتر = 5؛ I 2 = غیرقابل اجرا؛ 1 مطالعه، 171 نوزاد، شواهد با قطعیت پائین). هیچ یک از مطالعات تعداد کل تلاش‌های پونکسیون کمری یا اپیزودهای آپنه را گزارش نکردند. شدت درد حین و پس از پروسیجر با استفاده از مقیاس درد غیرمعتبر گزارش شد. هیچ یک از مطالعاتی که به مقایسه وضعیت خوابیده به پهلو در برابر وضعیت خوابیده روی شکم پرداختند، دیگر پیامدهای مهم این مرور را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.