پیام‌های کلیدی
در افرادی که قبلا تب روماتیسمی داشته‌اند (بدن در پاسخ به عفونت باکتریایی به خود حمله می‌کند) یا مبتلا به بیماری روماتیسم قلبی هستند (آسیب طولانی‌مدت به قلب به دلیل تب روماتیسمی):
- مصرف طولانی‌مدت آنتی‌بیوتیک‌ها (تزریق ماهیانه به عضله یا مصرف روزانه به صورت قرص) نسبت به عدم مصرف آنها احتمالا خطر ابتلا به اپیزودهای بیشتر تب روماتیسمی را کاهش می‌دهند؛
- استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های عضلانی در مقایسه با استفاده نکردن از آنها، احتمال پیشرفت (بدتر شدن) بیماری قلبی اولیه را کاهش می‌دهند؛ با این حال، هیچ شواهدی برای مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های عضلانی با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی برای پیشرفت بیماری قلبی در مراحل پایانی وجود ندارد؛
- آنتی‌بیوتیک‌ها احتمالا خطر بروز عوارضی را مانند واکنش آلرژیک شدید (آنافیلاکسی (anaphylaxis)) افزایش نمی‌دهند.
بیماری روماتیسم قلبی چیست؟
بیماری روماتیسم قلبی مهم‌ترین علت بیماری قلبی در افراد جوان در سراسر جهان است و سالانه حدودا جان یک سوم از یک میلیون فرد مبتلا را می‌گیرد. تب روماتیسمی زمانی رخ می‌دهد که دفاع طبیعی بدن دچار اختلال می‌شود، و اغلب به دلیل عفونت گلو، و به جای باکتری‌ها، به قلب حمله می‌کند. این امر می‌تواند منجر به آسیب دریچه‌های قلب (دروازه میان اتاق‌های قلب) شود که بیماری روماتیسم قلبی (rheumatic heart disease) نامیده می‌شود. آنتی‌بیوتیک‌ها با از بین بردن باکتری‌هایی که می‌توانند باعث عفونت شوند، خطر ابتلا به تب روماتیسمی را در افراد کاهش می‌دهند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها می‌تواند احتمال ابتلای مجدد به تب روماتیسمی و در نتیجه بیماری روماتیسم قلبی را کاهش دهند و اگر چنین است، تا چه حد موثر هستند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
مطالعاتی را وارد این مرور کردیم که در آنها به‌طور تصادفی تصمیم گرفته شد به افراد دارای سابقه ابتلا به تب روماتیسمی یا بیماری روماتیسم قلبی، آنتی‌بیوتیک داده شود یا خیر (برای مثال با روش پرتاب سکه). به مقایسه‌های زیر علاقه‌مند بودیم، اولا مصرف طولانی‌مدت آنتی‌بیوتیک‌ها با عدم مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها، و ثانیا تزریق پنی‌سیلین عضلانی طولانی‌مدت با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی طولانی‌مدت. شرکت‌کنندگان در مطالعاتی که وارد این مرور کردیم، قبلا تب روماتیسمی یا بیماری روماتیسم قلبی داشتند، اما ممکن بود در هر سنی بوده باشند. به دنبال بررسی بسیاری از عوارض جانبی بودیم که می‌توانستند رخ دهند، از جمله عود تب روماتیسمی، بدتر شدن بیماری روماتیسم قلبی (پیشرفت بیماری روماتیسم قلبی)، مشکلات قلبی (کاردیت (carditis))، مشکلات مربوط به بارداری و زایمان (عوارض بارداری و عوارض جانبی جنین/نوزاد)، مرگ‌ومیر (مورتالیتی)، اینکه افراد به‌طور مداوم درمان خود را دنبال کردند یا خیر (پایبندی به درمان)، مشکلات دیگری مانند مشکلات تنفسی خطرناک (آنافیلاکسی)، عوارضی مانند آسیب به عصب، و اینکه افراد حاضر در مطالعات از دریافت آنتی‌بیوتیک‌ها راضی بودند یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 11 مطالعه (3951 شرکت‌کننده) را پیدا کردیم تا به ما در پاسخ به سوالات کمک کنند. میانگین سنی افراد حاضر در این مطالعات، 12.3 سال بود، و 50.6% آنها را مردان تشکیل دادند. اکثر بیماران قبلا دچار اپیزودهایی از تب روماتیسمی بودند.
ما به این نتیجه رسیدیم که مصرف طولانی‌مدت آنتی‌بیوتیک‌ها (تزریق ماهیانه به عضله یا مصرف روزانه به صورت قرص) نسبت به عدم مصرف آنها، احتمالا خطر ابتلا به اپیزودهای بیشتر تب روماتیسمی را کاهش می‌دهند. روش تزریق عضلانی احتمالا بهتر از روش خوراکی عمل می‌کند. اگر مبتلا به مراحل اولیه بیماری روماتیسم قلبی هستید که با اکوکاردیوگرام قلب (اسکنی که از امواج صوتی برای دیدن ساختار داخلی قلب استفاده می‌کند) تشخیص داده شده است، تزریق ماهانه آنتی‌بیوتیک‌های پنی‌سیلین عضلانی در مقایسه با استفاده نکردن از آنتی‌بیوتیک‌ها احتمالا خطر بدتر شدن این مشکلات قلبی را کاهش می‌دهد. شواهدی را یافتیم که آنتی‌بیوتیک‌های عضلانی در مقایسه با استفاده نکردن از آنتی‌بیوتیک ممکن است با خطر بالای واکنش‌های آلرژیک که بر تنفس تاثیر می‌گذارند (آنافیلاکسی) همراه نباشند، اما با احتمال بیشتری موجب قرمزی محل تزریق و واکنش‌های آلرژیک به آنتی‌بیوتیک می‌شوند. اطلاعات زیادی در مورد نرخ مرگ‌ومیر یا آسیب به عصب در دسترس نبود، و در رابطه با این مساله که تزریق آنتی‌بیوتیک به منظور پیشگیری از بدتر شدن بیماری روماتیسم قلبی نهفته (مراحل اولیه) بهتر از شکل خوراکی آن است یا خیر، هیچ شواهدی وجود نداشت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اکثر مطالعات واردشده (نه مورد) در کشورهایی با سطح درآمد پائین، که در حال حاضر بیشترین موارد بیماری روماتیسم قلبی را در خود جای داده‌اند، انجام نشدند. این امر باعث می‌شود که نتایج به دست آمده احتمالا برای افراد ساکن در این کشورها کمتر کاربرد داشته باشند. همچنین اطلاعات کمی در مورد سوالات مهم به جز عود تب روماتیسمی یا پیشرفت بیماری روماتیسم قلبی وجود دارد. محدودیت‌های بالقوه دیگری نیز در شواهد وجود داشتند: شش مطالعه مشکلاتی در رابطه با کورسازی (blinding) داشتند (آگاهی شرکت‌کنندگان یا پرسنل مطالعه از دریافت آنتی‌بیوتیک‌ها، و احتمال پاسخ‌گویی بر اساس این اطلاعات). ممکن است افراد حاضر در مطالعات واردشده از نوع درمانی که دریافت می‌کردند، آگاه بوده باشند. چهار مطالعه ممکن است با مشکلی در فرایند تخصیص تصادفی افراد به گروه‌ها مواجه بوده باشند. برای برخی از نتایج این مرور، فقط یک مطالعه را در اختیار داشتیم.
انجام مطالعات بیشتر و با کیفیت بالا مورد نیاز است که مرتبط با بخش‌هایی از جهان باشند که در حال حاضر تب روماتیسمی در آنجا شایع‌تر است. همچنین انجام پژوهش‌های بیشتری برای بررسی بیماری روماتیسم قلبی اولیه (نهفته)، که ممکن است بیشترین تفاوت‌ها را در این زمینه ایجاد کند، ضروری است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 10 مارچ 2024 به‌روز است. در حالی که این مرور، به‌روزترین مرور موجود در حال حاضر است، بیشتر شواهد این مرور مربوط به دهه‌های 1950 تا 1960 است، بنابراین برخی از درمان‌ها ممکن است قدیمی باشند.
این مرور، شواهدی را ارایه می‌دهد که پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی در مقایسه با عدم مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها احتمالا خطر عود تب روماتیسمی را کاهش می‌دهد، و همچنین بنزاتین بنزیل‌پنی‌سیلین عضلانی احتمالا نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی برتری دارد (تقریبا 10 برابر بهتر است). علاوه بر این، بنزاتین بنزیل‌پنی‌سیلین عضلانی احتمالا خطر پیشرفت RHD نهفته را کاهش می‌دهد. شواهد اندک است، اما نشان می‌دهند که مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با عدم مصرف آنها ممکن است تاثیری بر خطر بروز آنافیلاکسی یا آسیب عصب سیاتیک نداشته باشند، اما احتمالا خطر واکنش‌های حساسیت مفرط و واکنش‌های موضعی را افزایش می‌دهند. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با استفاده نکردن از آنها ممکن است تاثیری بر مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) در RHD در مراحل پایانی نداشته باشند. شواهدی در خصوص تاثیر پنی‌سیلین عضلانی نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی بر پیشرفت RHD نهفته و عوارض جانبی وجود ندارد، و برای مورتالیتی به هر علتی نیز شواهد کمی به دست آمدند. تفسیر این یافته‌ها در چارچوب محدودیت‌های عمده، از جمله موارد زیر، مهم است: اکثریت قریب به اتفاق مطالعات واردشده، بیش از 50 سال پیش انجام شدند، بسیاری از آنها مربوط به پیش از مطالعات اکوکاردیوگرافی معاصر هستند؛ روش‌شناسی آنها اغلب در معرض خطر سوگیری بالا بود؛ از درمان‌های قدیمی استفاده کردند؛ فقط یک مطالعه در مورد RHD نهفته صورت گرفت؛ و نگرانی‌هایی در مورد تعمیم‌پذیری یافته‌ها به مناطقی با سطح اجتماعی‌اقتصادی پائین وجود دارد. این امر بر ضرورت انجام پژوهش‌های مستمر برای درک اینکه چه کسانی بیشترین مزیت را از پروفیلاکسی می‌برند، تاکید می‌کند.
تب روماتیسمی (rheumatic fever) یک عارضه غیرچرکی و التهابی ناشی از فارنژیت استرپتوکوک گروه A است که می‌تواند دو تا چهار هفته پس از عفونت رخ دهد. پس از وقوع یک اپیزود از تب روماتیسمی، خطر ابتلا به بیماری روماتیسم قلبی (rheumatic heart disease; RHD) در مراحل بعدی زندگی وجود دارد که با خطر قابل توجهی از موربیدیتی و مورتالیتی همراه است. RHD همچنان اصلی‌ترین علت جهانی بیماری‌های قلبی‌عروقی در جوانان (سنین کمتر از 25 سال) به شمار می‌آید. متون علمی تاریخی، شواهد قطعی را در مورد مزایای پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی در کاهش خطر عود تب روماتیسمی و ایجاد RHD ارایه نمی‌دهند. تصور می‌شود که آنتی‌بیوتیک‌ها با کاهش انتقال استرپتوکوک گروه A و در نتیجه کاهش خطر عفونت، عمل می‌کنند. این مرور به سفارش سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای ارایه یک دستورالعمل بالینی آتی انجام شد.
1. ارزیابی تاثیرات مصرف طولانی‌مدت آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با مصرف نکردن آنتی‌بیوتیک‌ها (گروه کنترل) در پیشگیری ثانویه از عود تب روماتیسمی و عوارض مرتبط در افرادی که قبلا تب روماتیسمی یا RHD داشته‌اند.
2. ارزیابی تاثیرات تزریق پنی‌سیلین عضلانی طولانی‌مدت در مقایسه با مصرف طولانی‌مدت آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی در پیشگیری ثانویه از عود تب روماتیسمی و عوارض مرتبط در افرادی که قبلا تب روماتیسمی یا RHD داشته‌اند.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌های علمی (Conference Proceedings Citation Index-Science)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی، ISRCTN.com و فهرست منابع را به صورت سیستماتیک و بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش یا تاریخ، تا 10 مارچ 2024 جست‌وجو کردیم.
به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده یا کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، به هر زبانی بودیم، که شامل شرکت‌کنندگانی با سابقه ابتلا به تب روماتیسمی و/یا RHD در هر سنی بودند، و در محیط‌های اجتماعی یا بیمارستانی انجام شدند. مطالعات در صورتی وارد این مرور شدند که اولا پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی را با استفاده نکردن از پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی مقایسه کردند، و ثانیا پروفیلاکسی با پنی‌سیلین عضلانی را در مقایسه با پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک خوراکی ارزیابی کردند.
از پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد شده مورد نظر کاکرین استفاده کرده و متاآنالیزهایی را با خطرات نسبی (RR) و نسبت‌های شانس پتو (Peto OR) انجام دادیم. پیامدهای اولیه شامل عود تب روماتیسمی، پیشرفت یا شدت RHD و عوارض قلبی، بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از عوارض بارداری (عوارض جانبی در مادر و جنین)، مورتالیتی، پایبندی به درمان، عوارض جانبی و قابلیت پذیرش مداخله توسط شرکت‌کنندگان. بررسی‌های جامعی را از خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد با استفاده از روش‌شناسی (methodology) درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) انجام دادیم.
تعداد 11 مطالعه (هفت RCT و چهار کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی شده) را شامل 3951 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم. اکثر مطالعات واردشده در ایالات متحده آمریکا، بریتانیا و کانادا و در طول دهه 1950 تا 1960 انجام شدند. اغلب شرکت‌کنندگانِ دارای سابقه ابتلا به تب روماتیسمی، با استفاده از معیارهای اصلاح‌شده جونز (modified Jones criteria; mJC) (چهار مطالعه) تشخیص داده شدند، میانگین سنی آنها 12.3 سال بود و 50.6% از شرکت‌کنندگان را مردان تشکیل دادند. اکثر مطالعات واردشده را در معرض خطر سوگیری بالا ارزیابی کردیم که عمدتا مربوط به کورسازی (blinding) و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) بود.
مقایسه اول: استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با استفاده نکردن از آنتی‌بیوتیک‌ها
متاآنالیز تجمعی از شش RCT، شواهدی را با قطعیت متوسط ارایه می‌دهد که مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها به‌طور کلی (به روش خوراکی یا عضلانی) احتمالا خطر عود تب روماتیسمی را به میزان قابل ملاحظه‌ای کاهش می‌دهند (به ترتیب 0.7% در مقایسه با 1.7%) (خطر نسبی (RR): 0.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 0.69؛ 1721 شرکت‌کننده). افراد مبتلا به RHD زودرس یا خفیف احتمالا بیشترین ظرفیت را برای بهره‌مندی از مزیت آنتی‌بیوتیک‌های عضلانی (8.1%) پروفیلاکسی نسبت به استفاده نکردن از آنتی‌بیوتیک‌ها (0.7%) دارند (RR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.29؛ 1 مطالعه، 818 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است تاثیری بر میزان مورتالیتی افراد مبتلا به RHD در مراحل پایانی نداشته باشد (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.94؛ 1 مطالعه، 994 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). همچنین، مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با استفاده نکردن از آنها ممکن است تاثیری بر خطر آنافیلاکسی (anaphylaxis) (نسبت شانس (OR) پتو: 7.39؛ 95% CI؛ 0.15 تا 372؛ 1 مطالعه، 818 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا آسیب عصب سیاتیک (Peto OR: 7.39؛ 95% CI؛ 0.15 تا 372؛ 1 مطالعه، 818 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) نداشته باشند، اما احتمالا با خطر تشدید واکنش‌های حساسیت مفرط (RR: 137؛ CI از 8.51 تا 2210؛ 2 مطالعه، 894 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و واکنش‌های موضعی (RR: 29؛ CI از 1.74 تا 485؛ 1 مطالعه، 818 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) همراه هستند.
مقایسه دوم: استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های عضلانی در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی
آنالیزهای تجمعی از دو RCT نشان دادند که استفاده از بنزاتین بنزیل‌پنی‌سیلین (benzathine benzylpenicillin) پیشگیرانه به روش عضلانی در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی، احتمالا عود تب روماتیسمی را به میزان چشمگیری کاهش می‌دهد (به ترتیب 0.1% در مقایسه با 1%) (RR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.26؛ 395 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). علاوه بر این، مشخص نیست که بنزیل‌پنی‌سیلین عضلانی نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی در کاهش خطر مورتالیتی ناشی از RHD برتری دارد یا خیر (Peto OR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.12؛ 1 مطالعه، 431 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ اطلاعاتی در مورد پیشرفت RHD نهفته یا عوارض جانبی از جمله آنافیلاکسی، آسیب عصب سیاتیک، واکنش‌های حساسیت مفرط/آلرژیک دیرهنگام و واکنش‌های موضعی به تزریق به دست نیامد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.