پیام‌های کلیدی
-
سوء تغذیه خطر ابتلا به سل را دو برابر می‌کند.
-
این نتایج برای جمعیت عمومی بزرگسالان صدق می‌کنند؛ خطر برای گروه‌های دیگر، مانند نوجوانان و کودکان، نامشخص است.
سل چیست؟
سل (TB) عفونتی است که توسط یک باکتری ( مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ) ایجاد می‌شود. این بیماری در درجه اول ریه‌ها را تحت تاثیر قرار می‌دهد اما می‌تواند دیگر نقاط بدن را نیز درگیر کند. هنگامی که فرد مبتلا سرفه یا عطسه می‌کند، TB از طریق هوا پخش می‌شود. برخی از افراد پس از ابتلا به عفونت نشانه‌ای را بروز نمی‌دهند، در حالی که برخی دیگر با بیماری پیشرفت کرده و نشانه‌هایی را بروز می‌دهند، مانند سرفه مداوم که ممکن است خونی باشد، کاهش وزن، تب، و تعریق شبانه. پس از تشخیص TB، بیماری TB نامیده می‌شود.
تشخیص بیماری TB معمولا شامل آزمایش مولکولی یا کشت است که پس از مشورت با پزشک، باکتری موجود را در ترشحات بدن (مانند خلط) شناسایی می‌کند.
TB یک نگرانی عمده سلامت در سراسر دنیا است؛ بیش از 10 میلیون نفر به TB مبتلا می‌شوند، و سالانه بیش از 1.5 میلیون نفر بر اثر این بیماری جان خود را از دست می‌دهند.
سوء تغذیه چیست؟
سوء تغذیه وضعیتی است که در آن بدن مواد مغذی ضروری را به اندازه کافی دریافت نمی‌کند، و بر سلامت فرد تاثیر می‌گذارد. شاخص توده بدنی (BMI) معیاری است که هم وزن و هم قد را در نظر می‌گیرد. این شاخص به تشخیص اینکه فردی دچار کمبود وزن است، کمک می‌کند، که یکی از تعاریف سوء تغذیه است. از شاخص «وزن-برای-قد» برای ارزیابی رشد کودکان استفاده می‌کنیم. این شاخص، وزن کودک را با آنچه که برای قد آنها معمول است مقایسه می‌کند، و به بررسی اینکه آنها دچار سوء تغذیه بوده یا با چالش‌های تغذیه‌ای روبرو هستند، کمک می‌کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم خطر ابتلا به بیماری TB را برای افراد مبتلا به سوء تغذیه در مقایسه با افراد بدون سوء تغذیه تخمین بزنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما مطالعاتی را بررسی کردیم که شامل افرادی با و بدون سوء تغذیه در طول زمان بوده و تعداد دفعات ابتلای هر گروه را به سل مقایسه کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 51 مطالعه را با بیش از 27 میلیون شرکت‌کننده از شش منطقه سازمان جهانی بهداشت (WHO) وارد کردیم. شانزده مطالعه بزرگ مبتنی بر جمعیت در چین، سنگاپور، کره جنوبی و ایالات متحده آمریکا انجام شده، و 25 مطالعه بر افراد مبتلا به HIV متمرکز بودند، که عمدتا در منطقه آفریقا صورت گرفتند. بیشتر مطالعات در بزرگسالان، چهار مورد در کودکان، و سه مورد در کودکان و بزرگسالان انجام شدند. به‌طور متوسط، این مطالعات به مدت 3.5 سال افراد را دنبال کردند.
ما دریافتیم که سوء تغذیه خطر ابتلا به بیماری سل را در مقایسه با افرادی که دچار سوء تغذیه نیستند، دو برابر می‌کند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
بسیاری از مطالعات دارای محدودیت‌هایی بودند. یکی از مشکلات آن بود که بسیاری از آنها از میکروسکوپی خلط برای تشخیص TB در افراد مبتلا به نشانه‌ها استفاده کردند، که ممکن است برخی از تشخیص‌ها را از دست داده باشد. روش‌های دقیق‌تر، مانند کشت یا آزمایش‌های تشخیصی سریع، در حال حاضر وجود داشته و TB کمتری را از دست می‌دهند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 3 می 2023 به‌روز است.
سوء تغذیه احتمالا خطر ابتلا به TB را در کوتاه‌‌مدت دو برابر (< 10 سال) افزایش داده و همچنین ممکن است در طولانی‌مدت (> 10 سال) این خطر را افزایش دهد. سیاست‌هایی که در جهت کاهش بار (burden) سوء تغذیه اجرا می‌شوند، نه تنها برای کاهش درد و رنج انسان به دلیل سوء تغذیه و پیامدهای نامطلوب فراوان آن مورد نیاز هستند، بلکه بخش مهمی از اقدامات حیاتی برای پایان دادن به همه‌گیری TB تا سال 2030 هستند. انجام کوهورت‌های بزرگ مبتنی بر جمعیت، از جمله مواردی که از پایگاه‌های ثبت ملی مواجهه (سوء تغذیه) و پیامدها (بیماری TB) به دست می‌آیند، برای ارائه تخمین‌هایی با قطعیت بالا از این خطر در محیط‌ها و جمعیت‌های مختلف، از جمله کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط در مناطق مختلف WHO، مورد نیاز هستند. علاوه بر این، انجام مطالعاتی که شامل کودکان و نوجوانان و روش‌های پیشرفته برای تشخیص TB می‌شوند، اطلاعات به‌روزتری را در رابطه با بالین و سیاست ارائه می‌دهند.
سل (tuberculosis; TB) یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر ناشی از یک بیماری عفونی است، و تخمین زده می‌شود که در سال 2022، 1.6 میلیون مرگ‌ومیر ناشی از آن رخ داده باشند. تقریبا 25% از جمعیت جهان به TB مبتلا هستند، که منجر به 10.6 میلیون اپیزود بیماری TB در سال 2022 می‌شود. همانطور که در گزارش جهانی توبرکلوز سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization (WHO) Global Tuberculosis Report) ذکر شد، سوء تغذیه یک عامل خطر کلیدی برای ابتلا به TB بوده و با حدود 2.2 میلیون اپیزود TB در سال 2022 مرتبط است.
تعیین ارزش پیش‌آگهی سوء تغذیه در جمعیت عمومی بزرگسالان، نوجوانان و کودکان برای پیش‌بینی ابتلا به بیماری سل در هر دوره زمانی.
بانک‌های اطلاعاتی MEDLINE (از طریق PubMed) و WHO Global Index Medicus، همچنین پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را در 3 می 2023 (تاریخ آخرین جست‌وجو برای همه بانک‌های اطلاعاتی) جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
ما مطالعات کوهورت گذشته‌نگر و آینده‌نگر را، بدون در نظر گرفتن وضعیت انتشار یا زبان نگارش، وارد کردیم. جمعیت هدف شامل بزرگسالان، نوجوانان و کودکان از محیط‌های مختلف، شامل کوهورت‌های سرپایی و بستری، با بیماری‌های مختلف همراه و خطر مواجهه با سل، بود.
از روش‌شناسی (methodology) استاندارد کاکرین و ابزار بررسی کیفیت در مطالعات تعیین پیش‌آگهی (QUIPS) برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطالعات استفاده کردیم. عوامل پیش‌آگهی شامل سوء تغذیه، که به صورت لاغری، کوتاه‌قدی، و کمبود وزن تعریف شد، با معیارهای خاصی مانند شاخص توده بدنی (BMI) کمتر از دو انحراف معیار (standard deviation; SD) کمتر از میانه (median) برای کودکان و نوجوانان و نمرات BMI پائین (< 18.5) برای بزرگسالان و نوجوانان، بودند. پیش‌بینی در زمان ورود/ابتدای مطالعه رخ داد. پیامد اولیه، بروز بیماری TB بود. پیامد ثانویه عبارت بود از عود بیماری TB. یک متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect) را برای نسبت‌های خطر (HR) تعدیل شده، خطر نسبی (RR)، یا نسبت‌های شانس (OR)، با استفاده از برآورد حداکثر احتمال محدود انجام دادیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
ما 51 مطالعه کوهورت را با بیش از 27 میلیون شرکت‌کننده از شش منطقه WHO وارد کردیم. شانزده مطالعه بزرگ مبتنی بر جمعیت در چین، سنگاپور، کره جنوبی و ایالات متحده آمریکا انجام شده، و 25 مطالعه بر افراد مبتلا به HIV متمرکز بودند، که عمدتا در منطقه آفریقا صورت گرفتند. بیشتر مطالعات در بزرگسالان، چهار مورد در کودکان، و سه مورد در کودکان و بزرگسالان انجام شدند. سوء تغذیه به عنوان یک مواجهه معمولا بر اساس معیارهای استاندارد تعریف شد؛ با این حال، تشخیص TB شامل کشت تاییدی یا تشخیص مولکولی با استفاده از تست تشخیصی سریع مورد تایید WHO در هشت مطالعه نبود. میانه دوره پیگیری 3.5 سال بود، و مطالعات در درجه اول یک نسبت خطر تعدیل‌شده را از یک multivariable Cox-proportional hazard model گزارش کردند.
نسبت خطر (HR)
برآوردهای HR نشان‌دهنده بالاترین قطعیت شواهد هستند، که از طریق آنالیزهای حساسیت (sensitivity) و خارج کردن مطالعات در معرض خطر سوگیری بالا بررسی شدند. ما 95% فواصل اطمینان (CI) و فواصل پیش‌بینی (prediction interval) را ارائه می‌کنیم، که ناهمگونی (heterogeneity) میان-مطالعه را در اندازه‌گیری تنوع اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله نشان می‌دهند (یعنی فاصله زمانی که اندازه تاثیرگذاری یک مطالعه جدید با توجه به همان جمعیت مطالعاتی که در متاآنالیز گنجانده شده‌اند، قرار می‌گیرد).
سوء تغذیه ممکن است خطر ابتلا به بیماری TB را افزایش دهد (HR: 2.23؛ 95% CI؛ 1.83 تا 2.72، فاصله پیش‌بینی: 0.98 تا 5.05؛ 23 مطالعه؛ 2,883,266 شرکت‌کننده). قطعیت شواهد به دلیل خطر سوگیری متوسط در مطالعات و ناسازگاری، در سطح پائین است.
هنگامی که نتایج طبق زمان پیگیری طبقه‌بندی می‌شوند، در طول < 10 سال پیگیری سازگارتر است (HR: 2.02؛ 95% CI؛ 1.74 تا 2.34؛ فاصله پیش‌بینی: 1.20 تا 3.39؛ 22 مطالعه؛ 2,869,077 شرکت‌کننده). این منجر به قطعیت متوسط شواهد به دلیل خطر سوگیری متوسط در مطالعات می‌شود.
با این حال، در دوره پیگیری 10 سال یا بیشتر، ما فقط یک مطالعه را با CI وسیع‌تر و HR بالاتر پیدا کردیم (HR: 12.43؛ 95% CI؛ 5.74 تا 26.91؛ 14,189 شرکت‌کننده). قطعیت شواهد به دلیل خطر سوگیری متوسط و مستقیم نبودن (indirectness) نتایج، پائین است.
نسبت شانس (OR)
سوء تغذیه ممکن است شانس ابتلا به بیماری TB را افزایش دهد، اما نتایج نامشخص هستند (OR: 1.56؛ 95% CI؛ 1.13 تا 2.17؛ فاصله پیش‌بینی: 0.61 تا 3.99؛ 8 مطالعه، 173,497 شرکت‌کننده). طبقه‌بندی بر اساس دوره پیگیری امکان‌پذیر نبود، زیرا همه مطالعات < 10 سال پیگیری شدند. سطح قطعیت شواهد به دلیل خطر سوگیری بالا و ناهمگونی، بسیار پائین است. نمودارهای قیفی (funnel plot) تقویت شده با حد فاصل (contour) به دلیل تعداد اندک مطالعات، گزارش نشدند.
خطر نسبی (RR)
سوء تغذیه ممکن است خطر ابتلا به بیماری TB را افزایش دهد (RR: 1.95؛ 95% CI؛ 1.72 تا 2.20؛ فاصله پیش‌بینی: 1.49 تا 2.55؛ 4 مطالعه؛ 1,475,867 شرکت‌کننده). طبقه‌بندی بر اساس دوره پیگیری امکان‌پذیر نبود، زیرا همه مطالعات < 10 سال پیگیری شدند. سطح قطعیت شواهد به دلیل خطر سوگیری بالا، پائین بود. نمودارهای قیفی (funnel plot) تقویت شده با حد فاصل (contour) به دلیل تعداد اندک مطالعات، گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.