پیام‌های کلیدی
-
دیابت احتمالا خطر ابتلا به بیماری سل را تا حدود دو برابر خطر در جمعیت عمومی (افزایش خطر تا 1.5 تا 2.4 برابر) افزایش می‌دهد.
-
این نتایج برای جمعیت عمومی بزرگسالان صدق می‌کنند؛ خطر برای گروه‌های دیگر، مانند نوجوانان و کودکان، نامشخص است.
سل چیست؟
سل (TB) عفونتی است که توسط باکتری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Mycobacterium tuberculosis) ایجاد می‌شود. این بیماری در درجه اول ریه‌ها را تحت تاثیر قرار می‌دهد اما می‌تواند دیگر نقاط بدن را نیز درگیر کند. هنگامی که فرد مبتلا به بیماری TB، سرفه یا عطسه می‌کند، TB از طریق هوا پخش می‌شود. برخی از افراد پس از عفونت نشانه‌ای ندارند، در حالی که برخی دیگر به این بیماری و نشانه‌هایی مانند سرفه مداوم، کاهش وزن، تب و تعریق شبانه مبتلا می‌شوند. به این وضعیت، بیماری TB می‌گویند.
تشخیص بیماری TB معمولا شامل انجام یک تست مولکولی یا کشت پس از مشورت با پزشک است که باکتری‌های موجود در ترشحات بدن (مانند خلط (مخاط و بزاق)) را تشخیص می‌دهد.
TB یک نگرانی عمده سلامت در سطح جهان است؛ سالانه، بیش از 10 میلیون نفر به بیماری TB مبتلا می‌شوند و تقریبا 1.3 میلیون نفر بر اثر این بیماری جان خود را از دست می‌دهند.
دیابت چیست؟
دیابت یک بیماری مزمن است که با افزایش غیرطبیعی سطح گلوکز (قند) خون ناشی از تولید ناکافی انسولین توسط پانکراس یا ناتوانی بدن در استفاده صحیح از انسولین تولید شده، یا ترکیبی از هر دو، مشخص می‌شود. انواع بسیار مختلفی از دیابت وجود دارند؛ شایع‌ترین آنها «دیابت نوع 2» نامیده می‌شود. انسولین هورمونی است که قند خون را تنظیم می‌کند. این بیماری منجر به ایجاد نشانه‌هایی مانند تشنگی، تکرر ادرار، خستگی و کندی در بهبود زخم‌ها می‌شود. دیابت بدون مدیریت صحیح، می‌تواند منجر به بروز عوارضی مانند بیماری قلبی، آسیب کلیوی، مشکلات عصبی، و مشکلات چشمی شود. مدیریت دیابت شامل تغذیه سالم، فعال ماندن، مصرف دارو و پایش پارامترهای سلامت برای پیشگیری از بروز عوارض است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم خطر ابتلا به بیماری TB را برای افراد مبتلا به دیابت در مقایسه با افراد بدون دیابت تخمین بزنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما مطالعاتی را بررسی کردیم که شامل افراد مبتلا به دیابت و بدون دیابت در طول زمان بوده و تعداد دفعات ابتلای هر گروه را به سل مقایسه کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 48 مطالعه را با بیش از 61 میلیون شرکت‌کننده از شش منطقه WHO وارد کردیم. با این حال، نحوه ارایه آنها متفاوت بود، زیرا هشت مطالعه کل جمعیت (whole-population) را از کره جنوبی، 19 مورد را از چین، و فقط یک مطالعه را از منطقه آفریقا (اتیوپی) پیدا کردیم. بیشتر مطالعات در بزرگسالان، چهار مورد در کودکان، و سه مورد در کودکان و بزرگسالان انجام شدند. این مطالعات افراد را به‌طور متوسط به مدت پنج سال دنبال کردند.
ما دریافتیم که افراد مبتلا به دیابت، 1.5 تا 2.4 برابر بیشتر از افراد بدون دیابت در معرض خطر ابتلا به سل قرار دارند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
بسیاری از مطالعات دارای محدودیت بودند. یکی از مشکلات آن بود که بسیاری از آنها از بررسی میکروسکوپی خلط برای تشخیص TB در افراد دارای نشانه استفاده کردند، که ممکن است برخی از تشخیص‌ها را از دست داده باشد. روش‌های دقیق‌تر، مانند کشت یا آزمایش‌های تشخیصی سریع، در حال حاضر وجود داشته و TB کمتری را از دست می‌دهند. علاوه بر این، تعریف دقیق معیارهای تشخیصی برای دیابت، از جمله نوع دیابت و میزان کنترل سطح گلوکز، برای تخمین دقیق خطر مرتبط با این بیماری مورد نیاز است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 3 می 2023 به‌روز است.
دیابت احتمالا خطر ابتلا به بیماری TB را در کوتاه‌مدت (< 10 سال) و همچنین در طولانی‌مدت (≥ 10 سال) افزایش می‌دهد. از آنجایی که کنترل قند خون و دسترسی به مراقبت ممکن است تعدیل‌کننده بالقوه تاثیر ارتباط میان دیابت و خطر بیماری TB باشد، برآوردهای کلی، زمانی که به صورت منطقه‌ای اعمال می‌شوند، باید با احتیاط تفسیر شوند. برای کمک به اهداف پایان دادن به TB، اتخاذ سیاست‌هایی با هدف کاهش بار (burden) دیابت مورد نیاز است. برای ارایه تخمین‌هایی با قطعیت بالا از این خطر در محیط‌ها و جمعیت‌های مختلف، از جمله کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط در مناطق مختلف WHO، انجام کوهورت‌های بزرگ مبتنی بر جمعیت، از جمله مواردی که از پایگاه‌های ثبت با کیفیت بالای ملی مواجهه (دیابت) و پیامدها (بیماری TB) به دست می‌آیند، مورد نیاز هستند. علاوه بر این، انجام مطالعاتی که شامل کودکان و نوجوانان و روش‌های پیشرفته جدید برای تشخیص TB می‌شوند، اطلاعات به‌‌روزتری را در رابطه با بالین و سیاست ارایه می‌دهند.
سل (tuberculosis; TB) یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر ناشی از یک بیماری عفونی است که در سال 2022 حدود 1.3 میلیون مورد مرگ ناشی از TB برآورد شده است. تخمین زده می‌شود که تقریبا 25% از جمعیت جهان به باکتری TB آلوده هستند، که منجر به 10.6 میلیون اپیزود از بیماری TB در سال 2022 می‌شود. شیوع دیابت بر بروز TB و مرگ‌ومیر ناشی از TB تاثیر می‌گذارد. این نه تنها با افزایش خطر ابتلا به بیماری TB، بلکه با مرگ‌ومیر در طول درمان TB، عود TB پس از اتمام درمان و TB مقاوم به چند دارو مرتبط است. از سال 2011، سازمان جهانی بهداشت (WHO) فعالیت‌های مشترک TB و دیابت را همانطور که در چارچوب همکاری برای مراقبت و کنترل TB و دیابت (Collaborative Framework for Care and Control of TB and Diabetes) ذکر شد، توصیه کرده است.
تعیین ارزش پیش‌آگهی دیابت (diabetes mellitus; DM) در جمعیت عمومی بزرگسالان، نوجوانان و کودکان برای پیش‌بینی ابتلا به بیماری سل.
بانک‌های اطلاعاتی متون علمی MEDLINE (از طریق PubMed) و WHO Global Index Medicus، و پلتفرم ثبت کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را در 3 می 2023 (تاریخ آخرین جست‌وجو برای همه بانک‌های اطلاعاتی) جست‌وجو کردیم؛ هیچ محدودیتی را برای زبان انتشار قائل نشدیم.
ما مطالعات کوهورت گذشته‌نگر و آینده‌نگر را، بدون در نظر گرفتن وضعیت انتشار یا زبان نگارش، وارد کردیم. جمعیت هدف شامل بزرگسالان، نوجوانان و کودکان از محیط‌های مختلف، شامل کوهورت‌های بیماران سرپایی و بستری، با بیماری‌های مختلف همراه و خطر مواجهه با سل، بود.
از روش‌شناسی (methodology) استاندارد کاکرین و ابزار بررسی کیفیت در مطالعات تعیین پیش‌آگهی (Quality In Prognosis Studies; QUIPS) استفاده کردیم. عوامل پیش‌آگهی ارزیابی‌شده در زمان ورود/پایه شامل دیابت، همانطور که توسط مطالعات مجزا تعریف شد، شامل وضعیت گزارش شده توسط بیمار، چکیده‌ای از سوابق پزشکی یا داده‌های مورد ادعا، یا تشخیص با گلوکز پلاسما/ هموگلوبین گلیکوزیله شده بودند. پیامد اولیه، بروز بیماری سل بود. پیامد ثانویه عبارت بود از عود بیماری TB. یک متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect) را برای نسبت‌های خطر (HR) تعدیل‌شده، خطر نسبی (RR)، یا نسبت‌های شانس (OR)، با استفاده از تخمین حداکثر احتمال محدود شده (restricted maximum likelihood estimation) انجام دادیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
ما 48 مطالعه کوهورت را با بیش از 61 میلیون شرکت‌کننده از شش منطقه WHO وارد کردیم. با این حال، نحوه ارایه آنها متفاوت بود زیرا هشت مطالعه مبتنی بر جمعیت از کره جنوبی و 19 مطالعه از چین، با دوره‌های دارای همپوشانی بودند، و فقط یک مطالعه از منطقه آفریقا (اتیوپی) به دست آمد. همه مطالعات شامل بزرگسالان، و نه مطالعه نیز دربرگیرنده کودکان و نوجوانان بودند. اکثر مطالعات، DM را بر اساس سوابق بالینی، از جمله سطوح گلوکز خون ناشتا یا درمان‌های کاهش‌دهنده گلوکز، تشخیص دادند. مطالعات بین DM نوع 1 و نوع 2 تمایز قائل نشدند؛ فقط یک مطالعه بر DM نوع 1 متمرکز بود. تشخیص و رد TB با استفاده از کشت یا تست‌های تشخیصی سریع مولکولی توصیه‌شده توسط WHO؛ (molecular WHO-recommended rapid diagnostic tests; mWRD) فقط در 12 مطالعه انجام شدند، که می‌توانست برآورد اثرگذاری (effect estimate) آنها را دچار سوگیری (bias) کند. میانه (median) دوره پیگیری پنج سال بود (دامنه بین چارکی (interquartile range): 1.5 تا 10، محدوده 1 تا 16.9)، و مطالعات عمدتا یک نسبت خطر تعدیل‌شده را از یک مدل خطر Cox-proportional چند متغیره گزارش کردند.
نسبت خطر (HR)
برآوردهای HR نشان‌دهنده بالاترین قطعیت شواهد هستند، که از طریق آنالیزهای حساسیت (sensitivity) و خارج کردن مطالعات در معرض خطر سوگیری بالا به دست آمدند. ما 95% فواصل اطمینان (CI) و فواصل پیش‌بینی (prediction interval) را ارایه می‌کنیم، که ناهمگونی (heterogeneity) میان-مطالعه را در اندازه‌گیری تنوع اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله نشان می‌دهند (یعنی فاصله زمانی که اندازه تاثیرگذاری یک مطالعه جدید با توجه به همان جمعیت مطالعاتی که در متاآنالیز گنجانده شدند، قرار می‌گیرد).
DM ممکن است خطر ابتلا به بیماری سل را افزایش دهد (HR: 1.90؛ 95% CI؛ 1.51 تا 2.40، فاصله پیش‌بینی: 0.83 تا 4.39؛ 10 مطالعه؛ 11,713,023 شرکت‌کننده). قطعیت شواهد، به دلیل خطر سوگیری متوسط در مطالعات و ناهمگونی، در سطح پائین قرار دارد. با در نظر گرفتن خطر بدون دیابت معادل 129 مورد در هر 100,000 نفر، این عدد نشان‌دهنده 102 مورد بیشتر (59 مورد بیشتر تا 153 مورد بیشتر) در هر 100,000 نفر است.
هنگامی که نتایج طبق دوره پیگیری طبقه‌بندی می‌شوند، در طول < 10 سال پیگیری هم‌سوتر و سازگارتر هستند (HR: 1.52؛ 95% CI؛ 1.47 تا 1.57؛ فاصله پیش‌بینی: 1.45 تا 1.59؛ 7 مطالعه؛ 10,380,872 شرکت‌کننده). این منجر به سطح متوسط قطعیت شواهد، ناشی از خطر سوگیری متوسط در مطالعات، می‌شود.
با این حال، در دوره پیگیری 10 سال یا بیشتر، برآوردها CI وسیع‌تر و HR بالاتری را ایجاد می‌کنند (HR: 2.44؛ 95% CI؛ 1.22 تا 4.88؛ فاصله پیش‌بینی: 0.09 تا 69.12؛ 3 مطالعه؛ 1،332،151 شرکت‌کننده). قطعیت شواهد به دلیل خطر سوگیری متوسط و ناهمگونی نتایج، در سطح پائین است.
نسبت شانس (OR)
DM ممکن است شانس ابتلا به بیماری سل را افزایش دهد (OR: 1.61؛ 95% CI؛ 1.27 تا 2.04؛ فاصله پیش‌بینی: 0.96 تا 2.70؛ 4 مطالعه؛ 167,564 شرکت‌کننده). طبقه‌بندی بر اساس دوره پیگیری امکان‌پذیر نبود، زیرا همه مطالعات < 10 سال پیگیری داشتند. قطعیت شواهد به دلیل خطر سوگیری متوسط در مطالعات و ناهمگونی، در سطح پائین است.
خطر نسبی (RR)
برآوردهای RR نشان‌دهنده بالاترین قطعیت شواهد هستند، که از طریق آنالیزهای حساسیت (sensitivity) و خارج کردن مطالعات در معرض خطر سوگیری بالا به دست آمدند. DM احتمالا خطر ابتلا به بیماری سل را افزایش می‌دهد (RR: 1.60؛ 95% CI؛ 1.42 تا 1.80؛ فاصله پیش‌بینی: 1.38 تا 1.85؛ 6 مطالعه؛ 44,058,675 شرکت‌کننده). طبقه‌بندی بر اساس دوره پیگیری امکان‌پذیر نبود، زیرا همه مطالعات < 10 سال پیگیری داشتند. قطعیت شواهد به دلیل خطر سوگیری متوسط، در سطح متوسط است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.