این مرور به چه سوالاتی می‌پردازد؟
چه تعداد از کارآزمایی‌های بالینی (مطالعات) انجام‌شده برای بررسی مداخلات سلامت در مجلات منتشر می‌شوند، و چه مدت طول می‌کشد تا این کارآزمایی‌ها منتشر شوند؟ آیا میزان انتشار و زمان صرف‌شده برای انتشار تحت تاثیر ماهیت نتایج کارآزمایی، تعداد شرکت‌کنندگان و مراکز انجام مطالعه، یا منبع بودجه برای کارآزمایی است؟
پیام‌های کلیدی
-
تقریبا نیمی (47%) از تمام کارآزمایی‌های بالینی، منتشر نمی‌شوند.
-
این موضوع که نتایج یک کارآزمایی منتشر می‌شوند یا خیر و چه مدت طول می‌کشد، تحت تاثیر این است که نتایج مثبتی داشته یا خیر، حجم نمونه کارآزمایی چقدر است و تک مرکزی انجام شده یا چند مرکزی، و اینکه چه نوع سازمانی بودجه کارآزمایی را تامین کرده است.
انتشار و سوگیری انتشار چیست؟
در انتشار نتایج کارآزمایی بالینی، چندین مرحله وجود دارند. این فرآیند با انجام یک کارآزمایی بالینی آغاز می‌شود، سپس یک متن خلاصه (پیش‌نویس یا manuscript) نوشته می‌شود که حاوی اهداف، روش‌ها و نتایج کارآزمایی است. پیش‌نویس برای سردبیر یک مجله ارسال می‌شود، سپس توسط ویراستار و همکاران، و توسط داوران همتا (peer reviewer) که متخصص در موضوع مقاله هستند، اما در کارآزمایی شرکت نکرده‌اند، بررسی شده و نظر داده می‌شود. اگر آنها پیش‌نویس را صحیح و مناسب ارزیابی کنند، در یک مجله آنلاین یا چاپی در دسترس قرار می‌گیرد تا توسط افراد علاقه‌مند به یافته‌ها خوانده شود. گاهی اوقات، برای دسترسی به پیش‌نویس باید اشتراک پرداخت شود، اما اغلب «دسترسی باز (open access)» است، به این معنی که به صورت رایگان در دسترس قرار می‌گیرد. اگر تصمیم برای انتشار نتایج یک کارآزمایی تحت تاثیر ماهیت آن نتایج باشد، یعنی اینکه به نفع مداخله هستند یا خیر، به آن «سوگیری انتشار (publication bias)» گفته می‌شود.
سوگیری انتشار یک معضل محسوب می‌شود زیرا به این معنی است که اطلاعات در دسترس افرادی که تصمیمات مهم مرتبط با سلامت را برای خود، بستگان یا بیمارانشان می‌گیرند، کامل نبوده و حتی ممکن است گمراه‌کننده باشند. به عنوان مثال، اگر نتایج منفی منتشر نشده باشد، این خطر وجود دارد که تصمیم‌گیرندگان ممکن است از آسیب‌های احتمالی مرتبط با مداخله آگاه نباشند.
سوگیری انتشار موجود در کارآزمایی‌ها می‌تواند به مرورهای سیستماتیک، که تمام شواهد را در مورد یک موضوع جمع‌آوری می‌کند، منتقل شود. این مساله یک نگرانی به حساب می‌آید، زیرا اتخاذ تصمیمات و سیاست‌های مراقبت‌های سلامت به شدت به مرورهای سیستماتیک وابسته هستند. مرورهای سیستماتیک، نتایج کارآزمایی‌ها متعدد را ترکیب کرده، و به افراد اجازه می‌دهند بر اساس همه داده‌های موجود تصمیم بگیرند، اما اگر برخی از کارآزمایی‌ها را نتوان به دلیل منتشر نشدن آنها گنجاند، شواهد ناقص بوده و ممکن است نادرست باشند.
چگونه می‌توان از سوگیری انتشار اجتناب کنیم؟
نتایج تمام کارآزمایی‌های بالینی باید منتشر شوند، و تصمیم برای انتشار نباید بر اساس ماهیت نتایج یا هر عامل دیگری تعیین شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم چه تعدادی از کارآزمایی‌ها منتشر می‌شوند. ما همچنین خواستیم بدانیم که انتشار و زمان صرف‌شده برای انتشار، تحت تاثیر ماهیت نتایج، اندازه کارآزمایی و نوع سازمانی قرار می‌گیرند که مسوول تامین پول برای اجرای کارآزمایی هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما چندین بانک اطلاعاتی مرتبط با سلامت را جست‌وجو کردیم تا مطالعاتی را بیابیم که میزان انتشار یا زمان سپری‌شده تا انتشار نتایج کارآزمایی‌های بالینی را بررسی کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس روش انجام مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 204 مطالعه را پیدا کردیم که بین سال‌های 1992 و 2023 منتشر شده، و شامل 165,135 کارآزمایی بودند.
مطالعات نشان دادند که فقط بیش از نیمی (53%) از تمام کارآزمایی‌ها، نتایج خود را در یک مجله منتشر کردند. این مطالعات همچنین نشان دادند که کارآزمایی‌ها در صورت مثبت بودن نتایج آنها، داشتن حجم نمونه بزرگ، انجام در مکان‌های متعدد («سایت‌ها») و تامین مالی آنها توسط یک شرکت غیرتجاری، به احتمال زیاد منتشر می‌شوند. زمان صرف‌شده برای انتشار کارآزمایی‌هایی با نتایج مثبت یا حجم نمونه بزرگ یا اگر توسط یک سازمان غیرتجاری تامین مالی شد، کوتاه‌تر بود.
این شواهد کاربردهای مهمی برای زمان انجام مرورهای سیستماتیک و بهترین زمان برای به‌روزرسانی آنها دارد، به ویژه اگر مرورهای سیستماتیک تلاشی را برای گنجاندن شواهد منتشرنشده انجام ندهند. مرورهایی که فقط شامل تعداد کمی از مطالعات می‌شوند، جای نگرانی دارند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مطالعاتی را که در این مرور وارد کردیم، از نظر روش انجام، نوع کارآزمایی‌هایی که بررسی کردند و کیفیت آنها، متفاوت بودند. در این مرور، ما این مسائل را تایید کرده و مورد بحث قرار می‌دهیم، و تحلیل‌های جداگانه‌ای را برای کارآزمایی‌هایی با انواع و کیفیت‌های مختلف ارایه می‌کنیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد بر اساس جست‌وجوهای انجام شده در آگوست 2023 است.
مرور به‌روز شده ما نشان می‌دهد که انتشار کارآزمایی ضعیف است، و فقط نیمی از تمام کارآزمایی‌هایی که انجام می‌شوند، به مرحله انتشار می‌رسند. عواملی که ممکن است احتمال انتشار نتایج را بیشتر کنند و منجر به انتشار سریع‌تر آنها شوند، عبارتند از نتایج مثبت، حجم نمونه بزرگ و تامین مالی از سوی منابعی غیر از صنعت. تفاوت در نرخ انتشار منجر به سوگیری انتشار (publication bias) و سوگیری تاخیر زمانی (time-lag) می‌شود که ممکن است بر یافته‌ها تاثیر گذاشته و بنابراین در نهایت بر تصمیمات درمانی تاثیر بگذارد. نویسندگان مرور سیستماتیک باید هنگام انجام یک مرور سیستماتیک، به ویژه هنگام به‌روزرسانی مرور خود، احتمال سوگیری تاخیر زمانی را در نظر بگیرند.
محققانی که کارآزمایی‌ها را انجام می‌دهند، مسوول هستند تا نتایج کار خود را در یک مجله با داوری همتا (peer-review) منتشر کنند، و عدم انجام این کار ممکن است سوگیری (bias) ایجاد کند که بر صحت (accuracy) شواهد موجود تاثیر می‌گذارد. علاوه بر این، عدم انتشار نتایج به منزله هدر دادن تحقیقات است.
انجام مرور سیستماتیک از گزارش‌های تحقیقاتی که کارآزمایی‌های بالینی را از زمان شروع آنها و میزان انتشار نتایج آنها و زمان سپری‌شده تا انتشار آنها را پیگیری کردند. همچنین هدف ما ارزیابی آن بود که عوامل خاصی بر انتشار و زمان سپری‌شده تا انتشار آنها تاثیر گذاشته‌اند یا خیر.
ما مطالعات را با جست‌وجو در MEDLINE؛ Embase؛ Epistemonikos؛ پایگاه ثبت روش‌شناسی کاکرین (Cochrane Methodology Register; CMR) و بانک اطلاعاتی آژانس تحقیقات و کیفیت مراقبت‌های سلامت (Agency for Healthcare Research and Quality; AHRQ) ایالات متحده، از زمان آغاز به کار تا 23 آگوست 2023 شناسایی کردیم. از سوی دیگر، برای یافتن مطالعات بیشتر با کارشناسان این حوزه تماس گرفتیم و فهرست منابع مطالعات مرتبط را مرور کردیم.
مطالعات در صورتی واجد شرایط بودند که انتشار گروهی از کارآزمایی‌های بالینی را دنبال کرده و حاوی آنالیزهای هر جنبه‌ای از میزان انتشار یا زمان سپری‌شده تا انتشار این کارآزمایی‌ها بودند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم استخراج داده‌ها را انجام دادند. داده‌هایی را در مورد شیوع انتشار و زمان سپری‌شده از تاریخ شروع کارآزمایی یا تاریخ اتمام تا انتشار نتایج استخراج کردیم. ما همچنین داده‌هایی را از کارآزمایی‌های بالینی موجود در گزارش‌های تحقیقاتی، از جمله کشور نویسنده اول مطالعه، حوزه مراقبت‌های سلامت، ابزاری که وضعیت انتشار این کارآزمایی‌ها را بررسی کردند و خطر سوگیری در کارآزمایی‌ها، استخراج کردیم.
در مجموع 204 گزارش تحقیقاتی واجد شرایط ورود به مطالعه بودند که 165,135 کارآزمایی را ردیابی کردند. بیش از نیمی (53%) از این کارآزمایی‌ها به‌طور کامل منتشر شدند. میانه (median) زمان سپری‌شده تا انتشار نتایج تقریبا 4.8 سال از ورود اولین شرکت‌کننده کارآزمایی و 2.1 سال از تاریخ تکمیل کارآزمایی بود.
کارآزمایی‌هایی با نتایج مثبت (یعنی نتایج معنی‌دار از نظر آماری به نفع بازوی مداخله) احتمالا بیشتر از کارآزمایی‌هایی با نتایج منفی یا خنثی (OR: 2.69؛ 95% CI؛ 2.02 تا 3.60؛ 19 مطالعه)، و در زمان کوتاه‌تری (HR تعدیل‌شده (adjusted HR): 1.92؛ 95% CI؛ 1.51 تا 2.45؛ 4 مطالعه) منتشر شدند. کارآزمایی‌هایی با نتایج مثبت به‌طور متوسط 2 سال طول کشیدند تا منتشر شوند، در حالی که این فاصله زمانی برای کارآزمایی‌هایی با نتایج منفی یا خنثی، 2.6 سال گزارش شد.
کارآزمایی‌های بزرگ بیشتر از کارآزمایی‌های کوچک‌تر (OR تعدیل‌شده: 1.92؛ 95% CI؛ 1.33 تا 2.77؛ 11 مطالعه)، و در زمان کوتاه‌تری (HR تعدیل‌شده: 1.41؛ 95% CI؛ 1.18 تا 1.68؛ 7 مطالعه) احتمال انتشار داشتند. احتمال انتشار کارآزمایی‌های چند مرکزی بیشتر از کارآزمایی‌ها تک مرکزی بود (OR تعدیل‌شده: 1.20؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.40؛ 2 مطالعه). ما هیچ تفاوتی را میان کارآزمایی‌های چند مرکزی و تک مرکزی در زمان سپری‌شده تا انتشار پیدا نکردیم.
کارآزمایی‌هایی که توسط منابع غیرصنعتی (دولت‌ها یا دانشگاه‌ها) تامین مالی شدند، بیشتر از کارآزمایی‌هایی منتشر شدند که توسط صنعت (مثلا شرکت‌های داروسازی یا سازمان‌های انتفاعی) تامین شدند (OR تعدیل‌شده: 2.13 ؛ 95% CI؛ 1.82 تا 2.49؛ 14 مطالعه)؛ آنها همچنین در زمان کوتاه‌تری منتشر شدند (HR تعدیل‌شده: 1.46؛ 95% CI؛ 1.15 تا 1.86؛ 7 مطالعه).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.